ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ

"Укреплять разум выздоровевших от психи­ческой болезни, предохранять их против нужды и всех гибельных ее последствий, улучшать их нравы, защищать от предубеждений семьи и об­щества, принимать такими, какими они стали, быть всегда рядом с ними, чтобы ослаблять влия­ние неблагоприятных причин и предотвращать возможность рецидивов, поддерживать, как это делают матери в отношении детей, проникнуться их мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшее направление, — таковы задачи науки, гуманнос­ти, морали и религии, которые я стремился рас­пространять и которые, я надеюсь, найдут после­дователей во Франции и за ее пределами".

Ж.П.Фальре

Деонтология медицинская — учение о профессиональных, мораль­ных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по от­ношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя так­же и профессиональную ответственность врача перед обществом.

Термин "деонтология" введен английским философом-утилитарис­том J.Bentham'oм (1834) при разработке им учения о долге примени­тельно к представителям самых различных профессий. J.Bentham счи­тал основным положением деонтологии стремление к достижению "наи­большего блага для наибольшего числа людей" при выполнении про­фессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин "де­онтология" введен Н.Н.Петровым. С 30-х годов текущего столетия на протяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опублико­вал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии.

До самого последнего времени и в нашей стране, и за рубежом по­ложения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицин­ской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резко обособлены друг от друга и взаимосвязаны. По мысли J.Kant'a, этика — наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд иссле­дований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деон­тологии. "Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали, а деонтология — о правилах поведения врача, вытекающих из принци­пов, на них построенных" (Б.Д.Петров, 1970).

Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связан­ный с ними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт, что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебной деонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отво­дится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимос­ти от контекста, при использовании терминов "этика" и "деонтология" говорят то "медицинская", то "врачебная" этика или деонтология.

Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выде­ление медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем, что только в медицине профессиональная деятельность постоянно свя­зана со страданиями людей, возникающими по не зависящим от них об­стоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточно легко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, в том числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предпи­сания закона, существующие инструкции, прямые указания руководи­телей.

Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности и разнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереть­ся на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки офици­альных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключа­ющих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех слу­чаях, когда врач обосновывает свои действия существующими закона­ми, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всего разнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд: врачебная деятельность является не службой, а общественным служе­нием. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только офи­циальными предписаниями, но и сложившимися этическими правилами своей профессии, а также пониманием своего долга, который диктуетсяему его совестью.

Положения медицинской этики основываются на опыте многих по­колений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилах медицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представи­телей медицины. Поэтому совсем не случайно врачи в обоснование своих действий нередко ссылаются на конкретных представителей как своей, так и других медицинских специальностей, которые как бы оли­цетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начиная с эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцом медицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппократа. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею, облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживало развитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее к простому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он не только продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработал стройную, обоснованную нравственными положениями систему правил поведения врача по отношению к больному. Такими правилами для Гиппократа являлись: "Помогай больному и страждущему; не вреди; свято храни семейные тайны; не отчаивайся до конца в возможности спасти больного" и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа, получившие название "Гиппократовой клятвы", легли в основу факуль­тетского обещания — торжественного обязательства, принимаемого молодыми врачами при завершении ими медицинского образования. Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX по начало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значитель­ной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руковод­ствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992 года введено Обещание врача России — перечень обязательных усло­вий его деятельности на территории Российской Федерации. За основу Обещания были взяты тексты древней "клятвы Гиппократа" и "Факуль­тетского обещания" выпускников российских университетов.

Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебно­го долга формировались и изменялись в зависимости от социальных ус­ловий — политического строя, экономических отношений, уровня куль­туры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинс­кой деонтологии принимают участие представители самых различных дисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, пе­диатры, а также философы, работающие в области медицины. Можно выделить два основных направления в разработке проблем отечествен­ной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первое направление изучает общие положения медицинской деонтологии, ус­танавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотера­пия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, соци­альная гигиена, организация здравоохранения; второе изучает вопро­сы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдель­ных медицинских дисциплин.

Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности меди­цинских работников: их взаимоотношений с больными и их родствен­никами; взаимоотношений медицинских работников между собой; вза­имоотношений медицинских работников с обществом. Осуществление деонтологических принципов в психиатрии стало возможным лишь после того, как Великой французской революцией (1789—1794) были созданы реальные социальные предпосылки измене­ния отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла проч­ное место в системе медицинских дисциплин. "Тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя мол­чаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих ин­тересов как члена общества". (Каннабих Ю.В. История психиатрии Гос. мед. изд., 1928, с. 20.)

Центром борьбы за права психически больных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетриере — Ph.Pinel осуществил реформу, изменившую в корне содержание и лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самым заложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзя переоценить. Идеи Рh.Pinel распространились на весь цивилизован­ный мир, и их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии — эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы Рh.Pinel существо­вавшие во Франции учреждения для содержания психически больных, можно понять из приводимого ниже описания.

"Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проститу­ток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выст­роенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около 1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом — Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с пер­спективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала вода и по гниющей соломе шуршали крысы". Бисетр предназначался для содержания психически больных мужчин Аналогичные условия содержа­ния психически больных женщин были в то время и в Сальпитриере.

Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Ph. Pinel принял решение создать здесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращать­ся к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это "умерен­ным" и "аристократом" — оценки, равносильные в то время смертному при­говору. Это не испугало Ph. Pinel, и он по-прежнему продолжал требовать от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом Коммуны был в то время парализованный J.Couton, видевший повсюду из­мены и заговоры. "Горе тебе, гражданин, — сказал он Ph.Pinel'ro, — если ты нас обманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа". Ph.Pinel отвечал, что говорит правду и что его действия носят только медицинский характер. "Мы посмотрим", — ответил ему неистовый член Конвен­та и на следующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр J.Couton решил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему явились вопли и брань. Видя бесполезность своих усилий, J.Couton сказал: "Ах, гражданин, неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных (animaux)''. "Гражданин, — отвечал ему Ph.Pinel, — я убежден, что эти помешанные ведут себя так лишь потому, что лишены свободы". "Хорошо, делай с ними, что хочешь, но я боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков". В тот же день расковали нескольких больных. (Цитировано по: R.Semelaigne. Les grands alienistes trancais. Paris, 1894. P. 42—43).

Спустя два года Ph.Pinel перешел работать в Сальпетриер, где продол­жил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделал Ph.Pinel для психически больных Парижа, его ученик — J.Esquirol сделал для психически больных Франции. Чтобы ознакомиться с их истинным положе­нием, он объехал всю страну, посетив более 50 городов. Повсюду содержание психически больных не отличалось от того, которое было прежде в Бисетре и Сальпетриере. Доклад J.Esquirol'a, озаглавленный "Учреждения для душевно­больных во Франции и меры по их улучшению", повлек за собой коренную реорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи. J.Esquirol явился также создателем первого законодательства о психически больных, известного под названием "Закон от 30 июня 1838 года". (Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без существенных изменений 130 лет — до января 1968 г.). В нем нашли свое отражение и разрешение самые различные медицинские, юриди­ческие и административные вопросы, касающиеся:

а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных;

б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специаль­но подготовленных учреждениях;

в) защиты прав психически больных.

Только с того времени, когда психически больные "впервые в истории психиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах" (В.Morel, 1852), начинается систематическое осуществление принципов деон­тологии в психиатрии.

На протяжении всего XIX века в большинстве стран Европы, в том числе в России, работают психиатры, осуществляющие и развивающие первоначальные достижения французской психиатрии.

Значительную роль в развитии врачебной деонтологии в нашей стра­не сыграла земская медицина. Земская психиатрия с самого начала носила социально-медицинский характер и была тесно связана с клини­ческой психиатрией. Поэтому можно говорить, что зарождение социальной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашей стране еще в конце XIX века. Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себе внимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабили­тации психически больных является повсеместной, роль земской психиатрии в данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. "Земская психиат­рическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшей внимание всех прогрессивно мыслящих психиатров" (A.Riev, 1968).

Социальная направленность земской пси­хиатрии явилась, по мнению ИА.Сикорского (1910), источником посто­янных столкновений русских психиатров с представителями государствен­ной власти и как следствие — одной из важных причин того, что по чис­лу самоубийств русские психиатры в конце XIX века занимали среди оте­чественных врачей всех остальных специальностей первое место.

В России систематическая разработка проблем психиатрической де­онтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с именем С.С.Корсакова и созданной им школой московских психиатров. Это не означает, что до С.С.Корсакова среди отечественных психиат­ров не было последовательных защитников прав и достоинства ду­шевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В.Ф.Саблера (Москва) — русского Пинеля, по выражению П.И.Ковалевского; самого П.И.Ковалевского (Харьков); И.М.Балинского (Петербург); ученика В.Ф.Саблера — А.У.Фрезе (Казань). Однако без условий, со­зданных земской медициной, действия этих и ряда других отечествен­ных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатри­ческими больницами.

Избрав специальностью психиатрию, С.С.Корсаков приступил к планомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему ме­роприятий, направленных на устройство психически больных в жизни вообще. С.С.Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больнице неспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страда­ют. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и прежде всего — методов ухода за психически больными начал С.С.Кор­саков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской пси­хиатрической больницы, С.С.Корсаков в 1881 году взял на себя обя­занность консультанта частной лечебницы М.Ф.Беккер. В этой, осно­ванной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С.С.Кор­саков вместе с М.Ф.Беккер и решил ввести новые формы ухода — от­менить любые насильственные меры при лечении психически больных, в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек. Гуманизм С.С.Корсакова основывался на убежденности в том, что насилие можно заменить такими методами, при которых оно сделается излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодей­ствии со стороны старых служителей осуществил С.С.Корсаков свой план. "Первая проба, — писал впоследствии В.П.Сербский (1901), — была очень тяжела". Как раз в этот год в лечебнице находился крайне возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающий при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в ко­тором он находился. Однако для С.С.Корсакова это не явилось препят­ствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по отношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собой отпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях. "Введение нестеснения, — писал С.С.Корсаков, — ставит неминуемое требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношение больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, и этим можно заменить "лечебное действие рубашки" (1887).

Необходимость "все улучшить" включала в себя дружелюбное от­ношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что каждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мел­ких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения, введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать и в земс­кие психиатрические больницы. В.П.Сербский (1901) считал, что эта сторона деятельности С.С.Корсакова нашла свое продолжение не толь­ко в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в 80-х годах XIX века связывание больных не применялось только у V.Magnan'a. С.С.Корсаков понимал, что без участия земской психиат­рии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществ­ленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению акаде­мической психиатрии с земской. Примером такого сближения является тот факт, что тотчас после организации по инициативе С.С.Корсакова Московского общества невропатологов и психиатров в него были из­браны в качестве членов-корреспондентов ведущие представители земской психиатрии — М.П.Литвинов, Б.П.Синани, П.П.Кащенко, В.П.Яковенко, П.Я.Якоби и др.

Сам С.С.Корсаков, "стоявший на грани нравственной гениальнос­ти" (Л.М.Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного дол­га, совестью русских врачей. "С.С.Корсаков всю свою жизнь — корот­кую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, — посвятил организованной и систематической заботе о душевнобольном, защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих уче­ников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в это'м его колоссальная и вечная заслуга". (Ганнушкин П.Б. К 25-летию смерти С.С.Корсакова. Избранные труды. М., Медицина, 1964, с. 57).

Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь И.П.Мержеевский, В.П.Сербский, В.М.Бехтерев, Н.Н.Баженов, И.А.Сикорский, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко, С.А.Суханов, П.Б.Ганнушкин, Л.А.Прозоров, Л.М.Розенштейн, Ю.В.Каннабих, Д.А.Аменицкий, Т.А.Гейер, В.А.Гиляровский, М.А.Джагаров, С.И.Консторум, Д.Е.Мелехов и др.

Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером проявлений психических болезней и продолжительностью их существо­вания — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала забо­левания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встреча­ются с таким постоянством самые разнообразные отрицательные соци­альные последствия. У многих психически больных ухудшается приспо­собляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одно­временно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его материальное положение. Обусловленное психическим заболеванием нарушение психического равновесия, межличностные и социальные кон­фликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобществен­ного поведения, в том числе общественно опасные действия и самоубий­ства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики у него психического заболевания, а также предрассудки в отношении пси­хически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезни не только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет неже­лательные последствия. Существование многих психических болезней в течение длительного времени обусловливает необходимость регулярной связи между больным и психиатрическим учреждением. Такое учрежде­ние занимается не только лечением больных, но и решает самые различ­ные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия ду­шевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения и психотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение в случае отказа психически больных получить медицинскую или Соци­альную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных в психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на заболевшего — явлении, получившем в последнее время название "госпитализм". Очень велика разница в методах обследования больных в пси­хиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже говорилось выше (см. главу "Клиническое исследование психически больных"), психиатрия пока занимает совершенно особое положение среди других медицинских дисциплин.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: