Деонтология в условиях стационарного лечения

Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучи­тельные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пре­бывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, воз­можности общения с другими людьми вынуждают психически больных жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, кото­рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужден­ными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персо­нал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одно­временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются ме­дицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или иными психическими заболеваниями, но и как люди, жившие прежде здоровой жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только медицинским документом. Она становится источником сведений о боль­ном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние, которое прежде психиатры называли "моральным". Именно "морально­му" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в период пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъем­лемой частью проводившегося в нем лечения.

Вся работа персонала и его отношение к психически больным долж­ны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это достигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и друг к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Об­становка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе име­ют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как извес­тно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и поведением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона и системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, ос­ложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведе­нии, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и ин­дивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живым и ли­шенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к боль­ным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни — отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня прихо­дится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например, высказывания: "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу истериков и алкоголиков". — "А я, — подхватывает другой, — больше всего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о раз­ных категориях больных можно привести немало. Психологическое не­приятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и на его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях. Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым. Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к пси­хически больным является, возможно, пережитком того периода в психи­атрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматри­вались не с позиций медицины, а с позиций морали. "

Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не должны подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью. Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональ­ной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужно уметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к боль­ным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющие непосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнима­тельность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие боль­ные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жиз­ни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они ли­шены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять и в отноше­нии различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психи­ческие болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на стра­дания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после много­летнего общения с психически больными. В то же время живая и сочув­ственная реакция на переживания больных дает порой самые неожидан­ные и совершенно нежелательные результаты. К неуместным и просто вредным реакциям персонала относится страх перед психически боль­ными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необхо­димо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда его подмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие боль­ные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление. Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлоб­ленность. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отно­шению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными не­обходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так как иначе работа психиатрического персонала сделается невозможной. Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться к персоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необхо­димо реагировать спокойно и сдержанно, ни в коем случае не вступать с больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволя­ет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушать в личной беседе. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз, с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала. Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия со стороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторых психопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуж­дение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь суме­речным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с императивными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как пра­вило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промаха­ми в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности, предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другое отделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изме­нение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование. В противном случае они расцениваются больными как незаслуженное наказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персо­нале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерами поведение больного можно сделать более удобным для ухода за ним. Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведение перед больными. Многие больные с интенсивными психопатологичес­кими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбужде­ние) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совер­шению агрессивных Поступков в отношении ухаживающего персона­ла. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататоническими симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезни существовали обильные, в том числе императивные, вербальные гал­люцинации. Когда врач во время обходов подходила к больному, "голоса" приказывали: "Вот она наклонилась к тебе, убей ее — за­души или ударь головой о стену". "Я готов был им подчиниться, но каждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра ко мне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зон­дом..." "Практическое знакомство с помешанными убеждает нас в страшном самообладании, на которое они способны даже под влияни­ем соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болез­ненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом в продолжение известного времени". (W.Griesinger, 1867).

Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно с заведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не только личное общение с больными, но во всех случаях должны преследовать и психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следует обращаться по имени и отчеству, и лишь сравнительно редко — только по имени. Обращение по имени не означает, что больному следует го­ворить "ты". Даже если такое обращение вполне уместно в личной бе­седе, оно не желательно в присутствий других больных, т.к. подчерки­вает их неравноправность. Лучше обойтись без личных местоимений, с упоминанием одного лишь имени: "Ну как, Володя, болят места уко­лов?" — и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинство больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индиви­дуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросы врача касаются тех расстройств, о которых больные охотно говорят при посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровожде­ние), но не затрагивают тех сторон их состояния, о которых они гово­рить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения, сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных с персоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого боль­ного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения. Разговор во время обхода должен быть кратким — чаще всего два-че­тыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утом­ляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в об­ходе принимает участие несколько человек. П.Б.Ганнушкин, всегда хо­рошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, где ему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Если во время обхода выясняется, что состояние больного изменилось, или возникает необходимость уточнить его психический статус, это следу­ет делать в кабинете, а не в палате. "Терпение, любовное отношение к личности каждого больного; с одной стороны — податливость, но без слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие принципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepelin, 1912).

Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствии больных, будь то во время обходов или во время консультаций, долж­ны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем. Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинс­кого персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говори­лось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психи­чески больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порож­дает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присут­ствии больных говорят только с ними, но не о них.

Введение терапии психотропными средствами резко изменило сим­птоматологию большинства психических болезней. Редуцировались и просто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарствен­ный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления пси­хических болезней. Вместе с тем, при лечении психотропными средства­ми врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстрое повышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больни­цах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подоб­ные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих боль­ных, и особенно на их родственников, так как очень часто расценива­ются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психическо­го заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезнен­но появление нейролептических расстройств воспринимают родствен­ники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этом внешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключе­нием, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко у родственников возникают вопросы и о причинах применения высоких доз: "Ведь он глотает лекарства горстями". Это не праздные вопросы. Мнение о вредном влиянии на организм человека "химии" распростра­нено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многих случаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и их родственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В то же время почти всем родственникам и немалой части больных уже в самом начале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтичес­кую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее вра­ча перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим боль­ным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти данные позво­ляют больным и их близким знать терапевтический анамнез и тем са­мым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, в условиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие психотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психического состояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения боль­ного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам не обеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результа­те перерыва в лечении быстро наступает обострение психических рас­стройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатричес­кую больницу. Создается положение, получившее название "психиат­рия вращающихся дверей". Однако при стационарном лечении может возникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу ряда причин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсив­ного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягива­ется и первоначально благотворное влияние больничной обстановки сменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого сто­летия H.Tuke обозначил вредные последствия продолжительного пребывания психически больных в стационаре термином asylum dementia. Этот факт был еще ранее отмечен В.Ф.Саблером, который задолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выписку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия, укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри­цательному влиянию длительного пребывания психически больных в стационаре является установление у них рабочего режима, "почти при­нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин, 1924).

Чем в большей степени психопатологические расстройства подда­ются действию биологической терапии, тем большее значение при об­щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це­лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ­ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо­дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро­вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь­зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв­ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай­шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени­вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера­пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со­гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ­ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо­сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется, поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля­ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении, где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи­атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере­несшие манифестные психозы, но и очень многие больные с расстрой­ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной психиатрии.

Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе­ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара, в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис­ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп­росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен

354больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние. Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива­ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио­нальной деятельности (если больной работал) или необходимость смены специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп­росы, связанные с учебой—для учащихся, занятостью — для лиц нера­ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо­бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще­ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци­альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об­щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере, сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей больному или его окружению никакими отрицательными последствиями— это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат­рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со­вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.

Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о -Казани и, позволяющих безбоязненно осуществить выписку психически больного из стационара. Можно лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:

1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все­го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста­ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ­но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше­ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор­ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий, субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны­ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По­жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует "передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста­ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворительно. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка. Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово­рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить, что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают­ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп­ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются полностью действию терапии, то для выписки больного необходима полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.

2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том числе изменений в его поведении, даже если остаются некоторые пози­тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров­ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.

3. Появление критического отношения к перенесенному психичес­кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю­щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали­чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще­ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно­шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль­ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще­ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию "частичная критика".

4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных расстройств и отсутствие диссимуляции.

5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут­ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра­нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия стационара) — их частичная реализация.

6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на­стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со­вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме­нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя­ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз­можно, изменение лечения.

7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах с ними тем обыденного содержания.

8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача­тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него жесткие и особенно — непродолжительные сроки.

Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи­мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со­стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне­ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен­ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае­мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при­чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.

Не существует достоверных признаков, на основании которых мож­но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить факты, повышающие риск суицида. К ним относятся:

1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль­ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше­ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только к суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос­ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более молодом возрасте;

2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы­вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений (например, накопления снотворных), суицидальных попыток;

3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон­танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло­гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;

4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про­фессиональной жизни;

5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;

6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома­тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня­ющих приспособление к жизни;

7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;

8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль­ного;

9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими токсикоманиями.

Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск суицида.

Прогнозирование вероятности совершения больным общественно опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож­ности суицида, учета клинических и социальных факторов.

Из клинических факторов, повышающих риск со­вершения ООД, следует отметить:

1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас­те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи­ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких психопатоподобных расстройств;

2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;

3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози­тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;

4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв­лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен­но в форме перверзий;

5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан­тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе­ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.

При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто­ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество­вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных факторов следует учитывать:

1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за собой судимость; существование у родственников больного алкоголиз­ма и других токсикоманий;

2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз­расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или, напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;

3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере­сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус­певаемость в школе и прекращение учебы;

4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились лица с антисоциальными тенденциями;

5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности, отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста­туса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про­фессии и трудовом окружении);

6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судеб­ную ответственность.

Среди существующих на момент выписки больного микросоциаль­ных факторов, способствующих совершению ООД, важно отметить:

1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсут­ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;

2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к мо­менту выписки;

3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером, вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному лечению.

Для врача стационара при выписке больного важна в первую оче­редь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользовать­ся в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда должен знать условия, повышающие риск совершения больным как су­ицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, осо­бенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне стен психиатрической больницы.

При выписке больного из стационара врач обязан дать его родственникам следующие пояснения и рекомендаций

1) сообщить в доступной форме особенности психического состоя­ния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме ос­новные признаки возможного ухудшения;

2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз­ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен­нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно­го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;

3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и бытового окружения дать близким совет в отношении способа обраще­ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич­ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным; подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра­вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная литература;

4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях незамедлительно обращаться к врачу.

Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы — больного следует без промедления привести в больницу для консульта­ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен­ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина­ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится "глазами" врача.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: