Деонтология в диагностике психических болезней

Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близ­кими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные диагностические оценки и сделал из них практические выводы.

Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъясне­ния по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех, кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимуще­ственно клинический метод диагностики большинства психических бо­лезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие трудности встают перед психиатром при установлении индивидуально­го диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует вре­мени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами. Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогности­ческие оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различ­ных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного про­водимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает про­должительным. Но даже знание индивидуального диагноза больного далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности пос­ледующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Дли­тельное течение психических болезней и многочисленные, нередко со­вершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны по­влиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные про­гностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания, должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых психиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведения предназначаются — самому больному или его родным. При прочих рав­ных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностях ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — боль­ше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.

Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близ­ким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, исполь­зуя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим боль­ным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидиро­вать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это каса­ется больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения. Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз "шизофрения", многие родственники начинают обращаться с целью про­верки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что пси­хиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях про­тиворечивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борь­бу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на боль­ного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение близким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне. Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни. По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направле­ние беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близ­кими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое". Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущерба для дела их можно заменить словами "нервный", "ваше нервное со­стояние" — если речь идет о больных с пограничными состояниями и легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психи­ческом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятель­ствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно гово­рить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непре­менное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Дру­гое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее трав­мирующие больного и его близких.

Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Суще­ствуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, при­носит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Поста­новка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно его родственников определяет и поведение последних по отношению к боль­ному, и тактику лечения.

Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с осо­бенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нуж­но говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе слу­чаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от об­стоятельств продлится месяц — месяцы.

В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует про­являть осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не сле­дует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением вре­мени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятель­ства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицин­ские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом сле­дует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести под­тверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливаюших органических процессах второй половины жизни, следует без про­медления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болез­ни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридичес­кие вопросы.

Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психи­ческой болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую травму, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось — "нервное истощение", "нервное заболевание" и т.д. Эта психическая травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным. Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что многие родственники воспринимают необходимость стационирования близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое, нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того, существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц. Одно из них — это свойственная даже образованным людям уверенность в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отра­жается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую бо­лезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, ко­торые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия пси­хического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем категорически отказываются лечить их у психиатров—не только в боль­нице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход, доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать бла­гоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эротичный де­бил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигофреноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменцией со временем уже не могут удерживаться дома, без специального меди­цинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко вос­принимается родственниками, особенно матерями молодых больных, как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о явном заболевании, требующем биологического и психического лече­ния. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейно­го круга. Однако и в более легких, "повседневных" случаях врач обязан помнить об изменении психического состояния человека, поместившего своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по от­ношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь психо­терапию.

Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — как уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных. Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в диспансере это обсуждается предварительно с родственниками. Их со­гласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помо­гать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело зада­ваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нуж­ном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое состояние, то и больному—даются разъяснения по следующим вопро­сам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состо­яния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, спо­собствующие установлению правильного диагноза, применение лекар­ственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д. Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпита­лизации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях сво­евременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом уве­личивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анам­незе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие дей­ствия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся бо­лее серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своев­ременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет не­благоприятные социальные и медицинские последствия заболевания. Когда договоренность сродственниками о стационировании достигну­та, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему гово­рят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. "Если хотят помес­тить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Много­численные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больно­го в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его сторо­ны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходи­мое доверие к лечебнице... Большая часть выздоравливающих благо­словляют свое поступление в заведение". (Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545).

Значительно большие трудности при решении вопроса о госпита­лизации представляют те случаи психических болезней, когда интенсив­ность психических расстройств не достигает степени выраженного психоза. Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляющиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинаци­ями, кататоническими симптомами и т.д.

Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной об­ратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует о сознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую оче­редь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больни­це, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положи­тельном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в извест­ность после того, как с самим больным будет достигнута твердая дого­воренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее внача­ле сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родствен­нику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легче вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той, и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на боль­ного. Исключение представляют больные с депрессиями. "Давить" на них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяс­нениями очень часто можно добиться желаемого". (Регламентация условий, при которых возможно помещение психи­чески больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.: "О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".).

Помещение психически больного в больницу представляет для него, как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачас­тую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, работы, лишает привычного общения и занятий, общественной деятель­ности и т.д. С момента стационирования психически больной человек уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь прохо­дит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно непри­емлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются не­редким явлением. "...Принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю ост­роту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания яв­ной опасности душевнобольного для себя или для других — при налич­ности каковых показаний только и может быть допущено принудитель­ное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учерждении". (Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924, с. 18.).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: