Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу

Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больнице врач общается непосредственно со своими пациентами сравнительно мало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персона­лу, он должен быть уверен, что с ними не произойдет никаких неприят­ностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будут выполнены. Но в психиатрических стационарах средний и отчасти млад­ший медицинский персонал наделен еще и особыми, не существующи­ми в других лечебных учреждениях обязанностями. "Прежде всего, надо отметить принцип наблюдения, надзора за больными. Между врачом и больным... есть средостение, известным образом заполненное простран­ство. Я имею в виду младший и средний персонал, имеющийся в каж­дом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическом обиходе — скажу прямо — громадную, первостепенную роль. Этот персонал не только выполняет лечебные назначения врача-психиатра (включая сюда же и свое моральное влияние), но, прежде всего, наблю­дает за больным, делится своими наблюдениями с врачом; роль этого персонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем в остальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогатель­ный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно не­возможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблю­дения, конечно, полезен и применяется всегда, но в психиатрических учреждениях он введен в систему". (Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924, с 13—14).

Психиатр может не только эффективно использовать в своей рабо­те клинические факты, сообщаемые ему средним персоналом — в чем-то он может просто учиться у него. Это касается умения наблюдать пси­хически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам обращения, разговора и т.д. История психиатрии дает тому немало при­меров. Ph.Pinel, например, считал своим идейным наставником (как в отношении специальных знаний, так и в проведении реформы содержа­ния больных) надзирателя из Бисетра —Пюссена: "Мог ли я пренебре­гать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда лет таким человеком, каким был Пюссен", — писал Ph.Pinel. (Каннабих Ю.В. История психиатрии. С. 157). Хорошо подготовленный средний медицинский персонал всегда может пополнить знания врача.

При повседневном общении с психически больными опытная меди­цинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценить особенности тех психопатологических расстройств, которые в силу раз­ных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамечен­ными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдение повседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидеть больных с той стороны, которая характеризует их собственно челове­ческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как о людях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. По­этому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями, которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, видящий жизнь больных в отделении как бы "изнутри", сам являющийся непосредственным участником этой жизни.

"В первые годы врачебной деятельности, — рассказывал А.В.Снежневский, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшая сестра. В это время здесь находилась больная с депрессией, состояние кото­рой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре и добавил: "Она начала улыбаться". Однако скоро старшая сестра подошла ко мне и сказала. "Нехорошо она улыбается, переведите ее в надзорную палату". Я был очень удивлен, но рекомендацию выполнил. Через несколько дней, находясь в наблюдательной палате, эта больная совершила серьезную суици­дальную попытку. Так я узнал, чем могут осложниться "улыбающиеся" деп­рессии. В другой раз другая сестра сказала мне: "Вот у Вас двое больных, а Вы знаете, какими они были до болезни людьми?" И она тут же перечислила мне особенности личности каждой больной. Ее характеристики были совершен­но правильными. Так я узнал, что психически больные и в психозах продол­жают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, что опытные сестры в своем общении с больными всегда учитывают личность больного".

Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского пер­сонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобретает персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно больше слушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожно задавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание выс­казываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу в устной или письменной форме (дневник наблюдений за больными). Очень часто важные перемены в состоянии больных первым подмечает сред­ний и младший обслуживающий персонал. А.В.Снежневский как-то рассказал, что в больнице "Никольское", где ему в молодости пришлось работать, был опытный фельдшер. Каждое утро он встречал заведую­щего отделением кратким отчетом о том, что произошло в отделении за время его отсутствия. Очень часто такой отчет начинался словами: "Сегодня такие-то больные спутаны". Фельдшер понимал это слово по-своему, но заведующий знал, что у названных больных произошло оп­ределенное ухудшение психического состояния и что их надо осмотреть в первую очередь. В некоторых случаях этот фельдшер был способен не только первым отметить ухудшение психического состояния больно­го, но и дать такому ухудшению правильную прогностическую оценку. Так, например, он говорил: "Больному стало хуже — он начал убор­ные мыть; теперь долго не поправится, да и с собой может что-нибудь сделать". Отмеченный симптом, по словам А.В., всегда свидетельство­вал о том, что речь идет о больном с тревожной депрессией, сочетаю­щейся с ажитацией, выраженным бредом самообвинения и (или) обви­нения. В настоящее время статус таких больных часто определяется как депрессивно-параноидный.

На вопросы больных об их состоянии среднему медицинскому пер­соналу следует отвечать лишь в тех случаях, когда больному явно луч­ше и этот факт точно известен из сообщения врача. Ответ должен толь­ко подтвердить то, что больному уже и так известно: "Да, против пре­жнего состояние улучшилось, Вы же сами видите..." Чаще всего боль­ной удовлетворяется таким ответом. Если же он начинает задавать уточ­няющие вопросы, нужно поступить так же, как и тогда, когда явных перемен к лучшему нет — сослаться на свою неосведомленность и посоветовать обратиться за разъяснением к врачу.

В деле выполнения врачебных назначений, ухода, наблюдения и над­зора за психически больными среднему медцинскому персоналу необ­ходимы такие же личные качества, как и самому врачу-психиатру: спо­собность понимать больного человека, терпение, самообладание, сооб­разительность и т.д. "Профессия служителя требует... громадного тер­пения, самопожертвования, самообладания и сообразительности" (E.Kraepelin, 1912).

Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его рас­поряжение средний медицинский персонал будет по своим личным ка­чествам и специальным знаниям с самого начала удовлетворять необ­ходимым условиям. В идеале врач должен сам создавать себе помощ­ников, с которыми ему предстоит работать, и уметь закрепить в них вы­работанные необходимые свойства. Для этого необходимо прежде все­го знать своих людей — знать не только уровень профессиональной подготовки и личные качества, но также интересы, настроения, семей­ную жизнь, прошлое, надежды на будущее и т.д. Такое знание достига­ется заинтересованностью, доброжелательностью и доступностью само­го врача. Средний медицинский персонал необходимо не только учить профессиональным навыкам, но и воспитывать его. Лучшим способом обучения и воспитания является личный пример. Прежде, чем врач ста­новится авторитетом в глазах своих сотрудников, они должны поверить в него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о враче судят по его характеру, где очень важной чертой является постоянство эмоционально-волевых качеств и способность к самодисциплине; как о специалисте— по умению обращаться с больными и помогать им. Если характер врача при всех своих положительных свойствах отличается неуравновешенностью, ему никогда не завоевать доверия и уважения большинства тех скромных и надежных людей, от которых зависит быстрое и умелое выполнение его указаний. У плохого и нерадивого врача или у врача, который не умеет держать себя в руках, персонал очень скоро усваивает его пороки.

Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплиной и характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользо­ваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врач способен побудить вверенный ему персонал действовать по собственной инициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это — гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанно­сти и в отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если пер­сонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобы средние и младшие медицинские работники верили не только в своего врача, но и в себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей.

Одной из наиболее доступных форм профессионального обучения психиатрами среднего медицинского персонала является совместная ра­бота во время врачебных обходов. Здесь представлена не только воз­можность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах особенности различных психопатологических состояний и их видоизменение в процессе лечения, но и обучить персонал тому, как надо разгова­ривать и вообще обращаться с психически больными. Утренние "пятими­нутки" с чтением дневников наблюдения и совместным обсуждением со­стояния больных также помогают персоналу с пониманием относиться к наблюдаемым ими картинам болезни. Одна из главных задач профессио­нального обучения психиатром среднего медицинского персонала — научить его понимать особенности психического состояния больных и, по возможности, предугадывать направление его видоизменений, влеку­щих за собой те или иные отрицательные последствия. Конечно, средний медицинский персонал должен знать клиническую нозологию. Однако главные его знания в области клиники должны касаться особенностей настоящего психического состояния больных, так как в первую очередь им определяется почти вся работа среднего персонала. Средний меди­цинский персонал должен уметь видеть основные положительные изме­нения психического состояния больных, вызванные лечением. Это важ­но, во-первых, потому, что с изменением состояния больного меняются методы обращения с ним, надзора и ухода, а кроме того, средний меди­цинский персонал становится при этом не только свидетелем, но и соуча­стником общего дела, способен видеть результаты затраченного им тру­да. Совместная работа с ее успехами и неудачами помогает создать вза­имопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников.

Врачебная тайна

Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечеб­ной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (пси­хиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение зат­руднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохра­нять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадывать­ся. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность со­хранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть на­рушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам обще­ства или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют об­стоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра) требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возника­ют в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные про­фессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны делаться психиатром либо органам здравоохранения либо органам след­ствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебно­го) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта суще­ствования психической болезни третьим лицам, интересы которых дан­ная болезнь может затронуть: родителям — относительно болезни детей; мужу или жене — относительно болезни супруга; руководителям учреж­дения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет значение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (пси­хиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратились родители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и на­сколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам больной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возника­ет лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих лиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: