4 страница. Наши наблюдения также показывают, что при родах в тазовом предлежании угроза повреждения черепа и головного мозга плода рез­ко повышается

Наши наблюдения также показывают, что при родах в тазовом предлежании угроза повреждения черепа и головного мозга плода рез­ко повышается. Но при этом в большинстве публикаций не учитывает­ся еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степе­ни — для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим свя­зана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в "позе лягушки" и т.д. С точки зрения акушеров, пособие по Цовьянову дале­ко не всегда предохраняет от тяжелой родовой травмы.

Здесь важно подчеркнуть особенности васкуляризации спинного мозга, которые не нашли достаточного освещения даже в прежних руководствах по анатомии. Как стало известно лишь в последние два-три десятилетия (ЬахогШез, 2и1сл), кровоснабжение спинного мозга имеет очень много слабых мест. В частности, почти весь нижний отдел спинного мозга кровоснабжается из радикуло-медуллярной артерии — артерии поясничного утолщения (а. АаатЫетсх). Эта артерия подхо­дит к спинному мозгу от аорты на уровне Вю-О11 позвононков, прони­кая через межпозвонковые отверстия. При интенсивных тракциях по­звоночника, при тяге за тазовый конец плода достаточно небольшой дислокации (на 2-3 мм) тел нижних грудных позвонков, и может быть сдавлена артерия Адамкевича — развивается ишемия в области пояс­ничного утолщения. Это обстоятельство, не учитываемое прежними исследователями проблемы родового травматизма, во многом меняет

представления о патогенезе значительного числа родовых травм: реа­лизующим фактором родовой травмы зачастую оказывается ишемия, и потому терапевтическая тактика должна быть совершенно иной.

Выше шла речь о травматизации нервной системы плода в процессе обычных родов. Значительно выше риск повреждения при ослож­ненных родах — при неправильном вставлении головки, при рахи­тически суженном тазе, при родах крупным плодом и т.п. В этих усло­виях требуются и большие механические усилия, грозящие венозным полнокровием с.разрывом синусов, развиваются макро- и микроге­моррагии с отеком мозга. Возникает весь патоморфологический суб­страт тяжелой родовой травмы, хорошо известный из публикаций Л.О. Бадаляна, Ю.А. Якунина и Э.И. Ямпольской, И.П. Елизаровой и мно­гих других.

В тех условиях, когда роды протекают тяжело, речь идет нередко не только о спасении ребенка, но и о спасении жизни матери — в этих условиях манипуляции врача не всегда так осторожны, как этого следовало бы пожелать. Призывы к бережности и осмотрительности здесь во многом неуместны: акушер прекрасно знает, что эти пособия травматичны, что они грозят тем или иным повреждением плода (хотя нередко дело обходится и без повреждений!), но вынужден их применять в целях скорейшего родоразрешения. Тем не менее хотя бы очень краткий анализ механизма этих повреждений мы считаем оправданным.

С позиций детских неврологов, нам кажутся совершенно невероят­ными официальные рекомендации некоторых акушеров "переводить роды из ночных в дневные" — подавляются схватки и потуги, чтобы много часов спустя попытаться вызвать этот процесс заново. Чаще всего это уже не обходится без механических воздействий, и риск травматизации плода многократно возрастает. А эта рекомендация официально прозвучала на Первом в истории России съезде акушеров и педиатров в 1992 г. как новое научное направление.

Очень опасно выдавливание плода со стороны дна матки, в частно­сти с помощью бинта Вербова. Наблюдения показывают, что это посо­бие травматично для плода, и механизм повреждения в чем-то напоми­нает таковой при защите промежности.

Общеизвестна травматичность акушерских щипцов и вакуум-экс­тракции плода. В публикациях последних лет нередко подчеркивались преимущества вакуум-экстракции по сравнению с щипцами. Ю.И. Бродский в Украинском институте нейрохирургии тщательно изучил неврологические особенности детей, рожденных при том и другом виде пособий, и пришел, казалось бы, к неожиданному выводу: неврологи­ческие осложнения при вакуум-экстракции оказались намного выра-

женнее. Автор считает на этом основании, что наложение щипцов предпочтительнее. И щипцы, и вакуум-экстракция местом своего при­ложения имеют голову плода, и потому у большинства новорожденных (где применялись эти пособия) обнаруживаются разнообразные цереб­ральные повреждения. На вскрытии погибших новорожденных видны обширные внутримозговые и подоболочечные геморрагии, разрыв на­мета мозжечка и т.д. Но есть в патологии детей, рожденных с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, совершенно неизученная сторона. Дело в том, что даже безукоризненное выполнение этих пособий при минимальном повреждении головы плода основано на весьма интен­сивной тяге за голову при попытке вывести плечики и туловище. При этом вся та сила, которую врач прикладывает к инструменту, переда­ется туловищу плода через шею, для которой такая огромная нагрузка необычно велика. Вот почему у таких новорожденных наряду с цереб­ральными нередко возникают и спинальные катальные повреждения. Мы наблюдали немало новорожденных, где вакуум-экстракция или акушерские щипцы не вызвали повреждений головного мозга, но при­вели к тяжелым травмам шейного отдела спинного мозга.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о повреждениях плода, возникающих при операции кесарева сечения. Неврологическая сторо­на этой проблемы никем из авторов ни изучалась, а нерешенного и спорного в ней очень много. В самом деле, если родовой травматизм плода возникает в результате затруднений при прохождении плода через родовые пути, то операция кесарева сечения как раз и призвана обойти эти пути, свести к минимуму возможность родовой травмы. Откуда же при кесаревом сечении возникают подобные травмы?

Этот довод, на первый взгляд, очень убедителен и иногда приводит­ся как одно из решающих возражений против представлений о родовых травмах вообще: если неврологические симптомы у новорожденного обнаруживаются и при кесаревом сечении, то это не травматические изменения. Но это не так. Комплекс неврологических изменений, воз­никающих у детей, рожденных путем кесарева сечения, сложен и не­однозначен, но в нем есть место и родовым повреждениям. Одни авторы связывают тяжесть состояния таких детей с нарушением процессов адаптации к внеутробной жизни (В1оск§от, 1942; В.И. Бодяжина, 1966 и др.), другие — с патологическим процессом, приведшим к операции (А. А. Слепых, 1968). Действующих факторов, вероятно, намного боль­ше, и они намного сложнее. У многих новорожденных после извлече­ния путем кесарева сечения мы обнаруживали переломы костей чере­па, травматическую дислокацию шейных позвонков, кровоизлияния на глазном дне. Возникает естественный вопрос, а не может ли техника

операций кесарева сечения в части случаев быть ответственной за эти повреждения?

Л.С. Персианинов (1961) считает, что поперечный разрез на матке при кесаревом сечении должен соответствовать наибольшему диамет­ру головки, но получаемая при этом длина окружности равна 24-26 см, югда как окружность плечевого пояса плода равна 35 см. Поэтому извлечение головки и особенно плечевого пояса плода потягиванием за тловку при недостаточном разрезе матки может привести к травме позвоночника плода (А.А. Хасанов).

Таким образом, основные итоги всего сказанного выше сводятся к следующему. Неврологические симптомы у новорожденных обнару­живаются очень часто при условии тщательного обследования всех без исключения детей и при не менее обязательном условии — достаточно нысоком уровне квалификации детского невролога, осуществляющего •тот осмотр. Все это позволяет считать перинатальную неврологию одним из очень важных разделов клинической медицины. Пришла пора отказаться от всеобъемлющего представления о внутриутробной.к-фиксии как причине всех неврологических нарушений у новорож-к-нных. Важно понять — существуют многочисленные антенатальные повреждающие факторы и существуют, к сожалению, родовые повреж-к-ния головного и спинного мозга: диагностика и лечение и тех, и других должны быть строго дифференцированы. Понять клиническую шмптоматику этого очень частого заболевания человечества можно 1ишь при условии понимания морфологических изменений, лежащих м основе перинатальной неврологической патологии. Именно об этом маша следующая глава.

Глава III

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Клиническая медицина с давних времен развивалась таким об-раиом, что основой всего понимания патологического процесса явля-

1ись морфологические изменения в больном органе или ткани. Без понимания патологической анатомии каждого заболевания невозмож­но было достичь успеха в понимании самого заболевания. Совершенно по иному сложилась судьба перинатальной неврологии: крайне не-

ич гаточное число публикаций о клинике и почти полное отсутствие публикаций о морфологических изменениях в нервной системе ново-(юждснных.

Критерием правомерности клинического диагноза во всех областях

медицины всегда было, есть и будет в случае смерти больного подтвер­ждение этого диагноза на аутопсии. Применительно к перинатальной неврологии это подтверждение невозможно: как может подтвердиться или не подтвердиться на вскрытии "НМК", "Энцефалопатия", "Син­дром дезадаптации", остается только недоумевать, как "совпадают" на вскрытии погибших новорожденных клинические или секционные ди­агнозы по заключениям наших прозекторов?

Анализировать соответствующую литературу почти невозможно, поскольку эта литература минимальна — перед специалистами откры­то необозримое поле деятельности. Необычное исследование выполни­ла Е.Б. Войт еще в 1972 г. — она проанализировала деятельность де­тских прозектур Москвы и Московской области и получила очень ин­тересные результаты. Было изучено 1834 протокола секционных исс­ледований мертворожденных и умерших новорожденных: в 54.3 % слу­чаев была диагностирована асфиксия (об отношении к этому диагнозу мы уже писали выше), в 12.7 % случаев — черепно-мозговая травма, а в остальных 33% случаях автор не нашел никаких подтверждений причины смерти. Ни в одной другой специальности нет такого примера, чтобы при секционном исследовании в трети всех аутопсий причина смерти не было бы распознана.

Данные Е.Б. Войт перекликаются с исследованиями Тоуегид, вы­полненными в Норвегии: церебральные геморрагии обнаружены при вскрытии погибших новорожденных в 38.8% случаев., а в остальных 493 из 953 вскрытий никаких явных причин смерти не было обнаруже­но! Тоуегио¹ в связи с этим пишет: "Эти данные были интерпретированы как признаки асфиксии, но они не могут считаться причиной смерти". Но есть одна принципиальная разница в двух этих работах: ни в одной московской прозектуре, по данным Е.Б. Войт, не было даже упомина­ний о вскрытии спинного мозга, а Тоуешо⁴ у 46 трупов исследовал спинной мозг и почти во всех случаях обнаружил признаки грубой родовой травмы.

О морфологии анте- и интранатальных повреждений головного мозга сообщали Г.Н. Александров и С.А. Гульянц, Т.Г. Софиенко, И.Н. Шантарина, Л.А. Баркова, Е.М. Сабашвили, Э.Ф. Гагулина, К1оз, Родег!, ЬагосЬе и другие. Среди этих публикаций выгодно отличается работа Ю.В. Гулькевича (1966). Автор писал применительно к пробле­мам перинатальной смертности: "Нет взаимопонимания не только между врачами разных специальностей (акушерами, педиатрами, па­тологоанатомами и др.), имеющими дело с новорожденными, но между врачами одной специальности". Трудно не согласиться с Ю.В. Гульке-вичем и в том, что "такая родовая травма, как первичное повреждение

центральной нервной системы, очень часто ведет к асфиксии, которая, таким образом, будет вторичной по отношению к родовой травме".

Я.М. Гусовский (1964) считает, что найденные у новорожденных внутричерепные кровоизлияния "в основном соответствуют данным большинства исследователей о патоморфологических особенностях че­репно-мозговой травмы людей и экспериментальных животных". На­конец, И.П. Елизарова (1977) в монографии о церебральных наруше­ниях у новорожденных пишет: "Патоморфологические проявления как при асфиксии, так и при родовой травме имели черты сходства: нару­шение кровообращения и аноксическое состояние органов и тканей".

Что касается морфологических изменений в позвоночнике и спин­ном мозгу у мертворожденных и умерших новорожденных, то они настолько демонстративны и убедительны, что поражают только од­ним — необычно большой частотой.

Мы уже неоднократно отмечали выше, что спинной мозг у умерших новорожденных в большинстве прозектур не вскрывается, либо вскры­вается неправильно, без фиксации материала в формалине и последу­ющего микроскопического исследования. Без этого судить о причине смерти новорожденного просто не представляется возможным. Но те несколько публикаций, имеющихся на эту тему, поражают своим сход­ством: все авторы обнаруживают родовые травмы позвоночника и спинного мозга в 80-85% всех подряд аутопсий мертворожденных и погибших новорожденных (Прро, ОоЬопоша, СоШеНе, То\уЫп, А.Ф. Гузов, Е.Ю. Демидов).

Публикации о морфологии родовых повреждений спинного мозга содержат много убедительных фактов. Все авторы сообщают о преоб­ладании подоболочечных геморрагии над внутриспинальными, причем в подавляющем большинстве случаев геморрагии локализуются пре­имущественно на уровне шейного отдела спинного мозга.

Одним из типичных проявлений родовой травмы на аутопсии яв­ляется обилие красной желатинозной массы, покрывающей спинной мозг на значительном его протяжении. В 3-5% всех аутопсий можно обнаружить особенно грубые повреждения с массивными локальными гематомами, вплоть до разобщения тел позвонков и даже отрыва ве­щества спинного мозга. Но здесь важно учитывать, что для развития смертельного исхода достаточно несравненно меньших повреждений, ссобенно если они выключают функцию спинального дыхательного центра.

На нашей кафедре Е.Ю. Демидов (1974, 1979) и М.К. Михайлов (1975) выполнили наиболее полное морфологическое исследование по изучению спинного мозга у погибших новорожденных, причем макро­скопические и микроскопические исследования самого спинного мозга

и питающих его позвоночных артерий были дополнены посмертной спондилографией и посмертной ангиографией. Большая часть этих трупов была направлена на вскрытие с диагнозом "внутриутробная асфиксия", но в 85% всех аутопсий была обнаружена грубая травма вещества спинного мозга (Рис. 1, Рис. 2). В то же время в 40% наблю­дений были обнаружены признаки катального повреждения головного мозга. Нередко на секции выявляется сочетание церебральных и спи-нальных повреждений. Здесь следует еще раз отметить значение рабо­ты ^1ез (1959), который впервые в литературе показал, что без вскры­тия канала позвоночных артерий и без микроскопии стенки позвоноч­ных артерий нельзя судить о причине смерти новорожденного.

Позднее 1опез, Сатегоп и 5тИп (1970) убедительно подтвердили данные ^{ез своими наблюдениями. Они считают, что "ишемия, раз­вивающаяся в области, кровоснабжаемой вертебро-базилярными арте­риями (если последние пострадали), приводит к повреждению ствола мозга, мозжечка и возможно даже височной доли".

Рис.2

А.Ф. Гузов (1963) выполнил очень интересное исследование на ту же тему, но недооценил значение травмы позвоночных артерий. Весь­ма убедительными оказались результаты посмертной спондилографии (М.К. Михайлов): обнаружены грубые травматические дислокации по­звонков, делающие понятным механизм травмы. Любопытно, что КеиЙ! еще в 1964 г. пришел к убеждению: "Что касается редкости выявления спинальнои травмы на секции при перинатальных случаях смерти, то они просматриваются под диагнозом "смерть от асфиксии".

Необычный пример явила собой работа Н.И. Поповой: она вскры­вала спинной мозг у погибших новорожденных, находила те же самые грубые повреждения в спинном мозгу и совершенно неожиданно объ­яснила их возникновение внутриутробной пневмонией (!).

Очень важные факты для современных представлений о морфоло­гии родовых повреждений спинного мозга приведены в публикациях \Уа11ег, СгоШегз, То\уЬш, КеЬгег, Уез1, Ефо, РодеН, Г.Е. Луценко, Г.Д. Додоновой.

Достойны самого внимательного отношения факты, приведенные в монографии В.В. Власюка (1989). Автор очень подробно изучал морфо­логически структуры головного мозга у погибших новорожденных и обнаружил в необычно большом проценте случаев так называемую

перивентрикулярную лейкомаляцию — размягчение белого вещества головного мозга. Патогенное значение этих изменений не вызывает сомнений, и можно лишь удивляться, что никто из остальных патоло­гов этих изменений не находил — вот к чему приводит игнорирование микроскопического исследования. Таким образом, В.В. Власюк пока­зал, что одной из частых причин перинатальной смертности является перивентрикулярная лейкомаляция, но, к сожалению, ничего не сооб­щает о происхождении этого размягчения мозга. Мы не считаем для себя возможным что-либо домысливать за автора этого важного иссле­дования, но нам представляется, что размягчение белого вещества головного мозга может быть лишь следствием ишемии. Но каково ее происхождение? На этот исключительно важный вопрос исследовате­лям еще предстоит ответить.

Глава IV

АКУШЕРСКИЕ ПАРАЛИЧИ РУКИ У ДЕТЕЙ ("РОДОВЫЕ ПЛЕЧЕВЫЕ ПЛЕКСИТЫ")

Клиническую часть нашей монографии мы начинаем с одной из самых любопытных глав неврологии новорожденных — с описания акушерских параличей руки у детей. С одной стороны, это не совсем верно: нужно начинать описание, как обычно в неврологии, с черепно-мозговой иннервации и далее постепенно подойти к двигательным на­рушениям в конечностях. С другой стороны, первые публикации о неврологии новорожденных касались именно "родовых плечевых плекситов" — этим впервые признавалось и существование родовых повреждений нервной системы. Необычность этой проблемы заключа­ется и в том, что мы на страницах данной главы попытаемся доказать, что родовых плечевых плекситов у новорожденных никогда не было и не существует, и такая ошибка в клинической медицине являет собой редчайший пример клинического просчета.

Проблема "родовых плечевых плекситов" чрезвычайно любопытна еще и потому, что она чисто неврологическая, а занимались ею в основном только ортопеды со своих позиций, не касаясь ни локализа­ции поражения, ни его тонких неврологических симптомов, ни патоге­неза. И в настоящее время литература об этих "плекситах" поразительно бедна, публикации буквально единичны, а наша моно­графия (А.Ю. Ратнер, Л.П. Солдатова "Акушерские параличи у де­тей", 1975) так и остается единственной на эту тему в отечественной литературе. Уже сам этот факт свидетельствует о совершенной неизу­ченности вопроса.

Никто из авторов ничего не сообщает о частоте акушерских пара­личей руки у новорожденных. Существует дежурная цифра, что час­тота этой патологии достигает 0,2%, но диагностика обычно основана на пассивном обращении больных к врачу (причем, чаще — к ортопе­дам), а совершенно необходимое в подобных случаях тщательное не­врологическое обследование всех без исключения новорожденных в том или ином родильном доме с активным выявлением акушерских парезов руки различной степени выраженности никто из авторов не проводил. Потому и сколько-нибудь достоверных цифр на этот счет не существует.

Мы считаем, что "акушерские параличи руки" могут быть очень важны в неврологии новорожденных даже как своеобразный соН-титр родового травматизма (по дальней аналогии с соН-титром для суждения о загрязненности водоема): чем больше таких вялых парезов руки (в их травматическом катальном происхождении не сомневаются даже самые отъявленные скептики), тем больше в этом родильном доме частота родовых травм и головного, и спинного мозга.

Единственным автором, изучившим частоту родовых "плекситов", явилась А.А. Рассказова (1975) — по нашему поручению она обследо­вала неврологически всех без исключения новорожденных в единст­венном родильном доме г. Лениногорска. Естественно, принимались в расчет и легкие парезы руки. Общее число таких новорожденных за год составило 2%, что в десять раз превышает прежние представления о частоте этой патологии. Попытки объяснить столь большие цифры уровнем акушерской помощи не выдерживают критики: мы многократ­но перепроверяли эти показатели в различных городах страны и пол­учали приблизительно те же цифры. Разница только в том, что в одних родильных домах неонатологи видят эти парезы на самых ранних эта­пах, в других регистрируются лишь тотальные параличи.

История изучения параличей руки у новорожденных начинается с 1746 г., когда 81е11у впервые описал эту патологию и связал возникно­вение этих параличей с родовой травмой. Выше мы уже писали, что это было вообще первым описанием родовых повреждений нервной систе­мы в медицинской литературе. Потребовалось еще почти 130 лет, что­бы Оап]ап (1971) вернулся к этому же вопросу. В 1872 г. ОисИеппе обобщил представления о клинической картине парезов руки и осто­рожно назвал их не "плекситом", а "акушерским параличом руки". Термин этот прижился в литературе, хотя в нем не отражена ни при­чина, ни локализация поражения.

Двумя годами позднее ЕгЬ описал бытовые травматические парезы руки и обратил внимание на частоту преимущественно "проксималь­ного варианта" поражения (корешки С5-Сб) - С тех пор этот вариант

пареза получил в литературе название "паралича Эрба-Дюшенна", хотя Эрб неврологией новорожденных не занимался.

В 1885 г. Веёеппе-Юшпрке описала так называемый нижний тип акушерского паралича руки у детей, объяснила его преимущественным вовлечением в патологический процесс Су-Сз корешков. Этот вариант поражения в литературе принято называть "параличом Дежерин-Клюмпке". Уже тогда автор обратил внимание, что у части таких детей был обнаружен синдром Горнера, указывающий на спинальную пато­логию, но более глубокой интерпретации на этом этапе не последовало. В начале нынешнего столетия число публикаций об акушерских параличах руки все равно продолжала исчисляться единицами (РЬШрГе, СеЛап, 1900; Тау1ог, РгоШ, 1907; Тауюг, 1912): несмотря на частоту этой патологии у новорожденных и неврологи, и педиатры оставались к ней безучастными.

Как это обычно бывает при изучении малоизвестного заболевания, постепенно стали появляться описания "атипичных" случаев, каждое из которых ставило перед исследователями новые вопросы. Так, обра­щает на себя внимание работа Ьап^Ьет (1920), в которой автор описал у таких детей выраженную гипотрофию большой и малой грудных мышц на стороне пареза руки и назвал этот вариант болезни "новым типом акушерского паралича". Позднее таких же детей наблюдали МсРас1с1еп (1928) и КеЬгег (1934), причем КеНгег в этих случаях пред­ложил вести речь о "рудиментарном параличе нервов руки". Больше в литературе никто не описывал этих вариантов "паралича Лангбайна". Мы наблюдали таких пациентов весьма нередко — все они попадали вначале к ортопедам, и во всех случаях заболевание расценивалось как "врожденная асимметрия грудных мышц". Понятно, что при таком диагнозе шансы на успешную патогенетическую терапию отсутствова­ли. Очень важно, чтобы эти разновидности "акушерского паралича" знали как можно больше врачей, имеющих дело с новорожденными и грудными детьми.

К необычным вариантам "плексита" ОетеПп и Оезепле-КПтрке (1906) отнесли сочетание типичного акушерского паралича с поперхи-ванием, охриплым голосом и кривошеей. По сути дела это был не необычный вариант, а вполне понятное сочетание пареза руки и буль-барного синдрома — то и другое в результате ишемии в бассейне позво­ночных артерий.

Некоторые исследователи справедливо удивлялись сочетанию травматического родового плексита и поражения диафрагмального нерва на той же стороне, хотя диафрагмальный нерв в состав плечевого сплетения не входит. Нельзя не вспомнить в этой связи прекрасную работу КеЬгег (1934), где автор впервые высказал предположение о

локализации повреждения у таких больных не на уровне сплетения, а на уровне тех же сегментов спинного мозга. Одной из основных причин таких ошибок в понимании акушерских параличей КеЬгег считал "не­достаточные контакты акушеров с детскими ортопедами и невролога­ми, совместное решение которых необходимо по крайней мере во всех неясных случаях".

В отечественной литературе одно из первых сообщений на эту тему принадлежит не неврологу» а ортопеду М.С. Новику. Автор в рамках небольшой статьи сумел внести ряд новых положений. В частности, он привел убедительные доказательства, что переломы ключицы у ново­рожденных не могут давить на плечевое сплетение, поскольку их раз­деляет значительная мышечная прокладка. И переломы ключицы, и акушерские параличи, по мнению М.С. Новика, возникают скорее всего в результате одного и того же травмирующего фактора, и нередко таким фактором является резкая тракция за головку при фиксирован­ном плечевом поясе". М.С. Новик впервые описал очень простой, но диагностически очень важный симптом "кукольной ручки", который в литературе принято называть симптомом Новика. Очень поучительны в свете нынешнего понимания проблемы акушерских параличей два наблюдения М.С. Новика, когда у полуторамесячных детей параличи руки хорошо регрессировали, но попытка коррекции кривошеи у тех же больных привела к резкому нарастанию паралича. Характерно, что О.И. Кондратенко применяла редрессацию кривошеи у детей с "трав­матическими родовыми плекситами" и отмечала при этом как нараста­ние слабости в паретичной руке, так и появление спастического пареза в ноге на той же стороне. Это факт исключительной важности для понимания сути болезни, но даже сама О.И. Кондратенко не придала:)тому значения.

Мы упоминали, что публикации по проблеме акушерских пара­личей были очень немногочисленны и чаще принадлежали ортопедам. Однако на этом фоне выгодно отличается первая и единственная на том этапе монография КеЬгег, изданная в Германии в 1934 г. В ней автор проанализировал историю вопроса и все стороны неврологических про­явлений заболевания. Все варианты паралича руки у новорожденных КеЬгег разделяет на кортикальные, спинальные и корешковые и в связи с этим пишет: "Что касается собственно паралича плечевого спле­тения, то и функционально, и клинически отличить его от корешкового паралича едва ли возможно". Тем самым впервые в литературе автор пишет о возможности сегментарного происхождения "плексита", и сам этот термин автор заменил более осторожным термином — "паралич руки у новорожденных". К сожалению, больше никто из авторов этой стороны проблемы не касался до появления нашей монографии в 1975 г.

4 Р-79

И даже теперь, в конце XX века, многие авторы продолжают всерьез писать о "родовом плечевом плексите", а другие даже рекомендуют сшивать под микроскопом поврежденные "пучки сплетения", хотя никто из авторов морфологически не смог это повреждение пучков определить. Подобные примеры в клинической медицине едва ли встречаются!

В монографии КеЬгег впервые в литературе содержится категори­ческое требование внимательно производить секционное исследование погибших новорожденных, имевших при жизни вялый парез руки, примем подчеркивается необходимость исследования шейного отдела спинного мозга. Никто более из авторов об этом даже не упоминает — всем все ясно и без аутопсии, и без изучения спинного мозга, хотя такое морфологическое исследование давным-давно могло бы поставить все точки над 'Ч" и не нужно бы доказывать, что представление о родовых плечевых плекситах является редкостной ошибкой в неврологии ново­рожденных.

Вторая монография в зарубежной литературе "Акушерские пара­личи плечевого сплетения" принадлежит Ваугоп — она издана во Франции в 1967 г. Автор отдает предпочтение теории вытяжения пле­чевого сплетения, ничем ее не подтверждая. В то же время такие же параличи руки, которые иногда быстро проходят, являются, по мнению автора, "следствием вазомоторных расстройств". Противоречия в суж­дениях о происхождении акушерских параличей заслуживают особого внимания. Так, О.И. Кондратенко (1967) утверждает, что плечевое сплетение у детей в родах повреждается в результате перелома ключи­цы и давления отломков на нервные стволы, хотя М.С. Новик отверг это предположение еще в 1939 г. Наггепз1ет провел опыты на детских трупах и убедился, что даже при сильной тяге за руку костные образо­вания ключицы и позвонков не могут травмировать "нервные стволы руки". Аналогичные эксперименты выполнил и У/е11.

Л. Г. Иванова (1959) на 30 трупах новорожденных воспроизводила различные положения головки и туловища, имитируя различное поло­жение в родах, и ни в одном случае не могла обнаружить давления ключиц на сплетение.

Очень интересные наблюдения приводит Л. Т. Журба (1968): у 69 из 185 обследованных детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения автор обнаружил довольно грубый парез ноги на стороне поражения, но объясняет этот столь важный для диагноза факт "репер-куссивными изменениями в спинном мозгу". Несмотря на совершен­ную необычность объяснения, важно, что Л.Т. Журба невольно под­твердила вовлечение в процесс спинного мозга.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: