Способы определения свободной жидкости в брюшной полости.

Осмотр – распластан лягушач живот, выпячив пупка. Перкуссия. Определен флюктуации – левая рука накладыв на прав боков пов-ть брюшн стенки, а с противополож стороны нанос коротк, легк удары пальцами правой руки. Инструмент – лапароцентез. По средн линии живота на 4 см ниже пупка после инфильтрац анестезии передн брюшн стенки производ разрез кожи длин 1 см. Ч/з разрез вводят однозубый острый крючок, захватывающ медиальн край прям мышцы живот, приподмин брюшн стенку. В рану вводит троакар и серлящими движен провод ч,з брюшн стенк в брюшн полость. Стилет троакара извлек и вместо него вводят полиэтилен трубочку, напрявл ее в различн отд брюшн полости, произодя аспирац присоед шприцом.

Билет №11

1. Заворот сигмовидной кишки: клиника, диагностика, лечение. Возник у пожилых страд запорами. Завороту способ рубцовое сморщивание брыжейки сигмовид кишки при мезосигмоидите. При усил перистальтич сокращ или переполн плотным и газообраз содерж кишка легко закруч вокруг своей оси, что приводит к непроходимости. клин: внезап боли, в нижн отд живота и в обл крестца, сопров рвотой. Задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмеч его ассиметрия – выбух верх отд пр половины вслед пермещ сигм кишки вверх и вправо. Вслед вздутия ободоч кишки все внутр орг и диафрагма оттесн кверху. Это ведет к затруд дых и наруш серд деят. Rg: резко раздута газами обод кишка (восход, попереч, нисход), кот заним почти всю брюш пол, чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Леч: хир и консерв метод. Хир: расправл петель (деторсия) и опорож кишки от содерж (декомпрессия). При омертвении – резекция. С целью профил рецидива произ мезосигмоплатсику по Гаген-Торну. На перед и задн листки удлинен брыжейки от корня ее до кишки наклад 3-4 паралел собир шва. При их зиянии брыжейка укорач. Это уменьш повтор заворот.Некот предпоч фиксир сигм кишку нескольк швами к перед или задней брюш стенки.

2. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Бронхоэктазы- необратим цилиндрич или мешковидн расширения просвета сегментарн-х и субсегмент-х бронхов. Возник в ре-те деструкции бронх стенки. 50%-двухсторонн, локализ в нижн долях легк или язычковом сегм лев лег. М.б. первичн- самостоят патолог пр-сс (бронхоэктатич б-нь) или вторичн (tbc, опух). М.б. врожден, приобретен. Этиолог и пат-з: Способ фак: 1. изменен эластич св-в ст бронха врожден или приобретен хар-ра, 2. закупорка просвета бронда опух, гнойн пробкой, инород телом или вслед отека слиз, 3. повыш внутрибронх давл(длит кашель). Могут сочетаться с ателектазом доли или сегмен легкого на фоне воспалит пр-ссаà часть лег сморщ-ся, ↑отрицат внутриплевральн давл à расширен концевых отд бронховàбронхоэктаз сочет с ателектазом (ателектатич бронхоэктазы). Застой слизи в расшир бр +инф àвоспал слизист бронха и перибронхиал ткàпревращ ворсинчат эпител в многослойн плоск, разруш эластич и мышеч эл-в ст бр à б\э б-нь. Стадии развития бронхоэктазов: 1. расшир мелк бр-в d-м 0,5-1,5см, стенки бр неизмен, нагноения нет, пол-ти расширен-х бр заполн слизью. 2. +воспалит изм. Расшир бр содерж гной, цилиндрич эпит местами замещ многослойн плоск. В сл обол обр изъявления, в п\слиз развив рубцов соед тк. 3. переход нагноит пр-са из бр на окруж легоч тк с разв пневмосклероза, бр очень расшир, в ст- призн некроза и воспал с разв соед тк, пол-ти заполн гноем, мыш волок и хрящ-й остов разрушены. Формир Хр. СЛН. Клин: многолет теч с обостр. Кашель с постеп увел мокроты. Пер обостр: ↑t, выдел до 500мл мокроты (слиз-гнойн), при стоянии в сосуде раздел на 3слоя: нижн- гной, ср-сероза, верх-слизь. +прожилки кр. М.б. легочн кр\теч, кр\харканья. Боль в груди, одышка, пальцы виде бараб пал, ногти- часовые стекла, ломота в конечн. Осмотр: часть гр кл на стор пораж-отст в акте дых. Перкисси- укорочен лег зв или тупость. Ауск- крупн и среднепузыр влажн хрипы. Дс-ка: 1.кл ан кр: лейкоцитоз, сдвиг влево, ↑СОЭ, гипопротеинемия. Моча-белок,цилиндры. 2.Rg: треугольн тень с вершиной у корня легк. Размер доли уменьш. М.б. смещение тени средост в стор ателектаза, подъем купола диафрагмы на стор пораж. 3.КТ-кольцевидн тени (просветы расшир бр), тяжистый легочн рис. 4.Бронхография: особен-ти пат пр-са, расспр-ть. Выдел 3 стадии разв з\б: 1. начальн- непост кашель со слиз мокрот. 2.ст нагноения бронхоэктазов. Гнойн бронхит, постоян кашель с гнойн мокрот-200мл, интокс, СН,ДН. Rg- пораж 1-2доли. 3ст деструкции: 3а- интокс мокрота-600мл\сут, кр\харкань, легоч кр\теч, наруш ф-ции печен и почек. 3б: расстр сердечн деят-ти,ДН, дистрофия печени. Леч-е: консерват- 1ст. Хир леч- 2,3ст. удаление поражен части легкого: сегментэктомия, лобэктомия, билоэктомия. При ограничен 2-хсторонн пораж – двуторонн резекции легких.

3. Рак щитовидной железы: диагностика, лечение. Рак ЩЖ из А и В-кл-к образует паппилярную, фолликулярную аденокарциномы и недифференц рак. Из С-кл-к – солидный рак с амилоидозом стромы(медуллярный). Классиф: Стад 1- ограничен опух в предел ЩЖ, стад2- есть региоар мет в л\у, стад3- инфильтрирующий рост опух, стад4- проростание сосед орг или отдален мет. TNM: Т-первич опух, То- опух не прощупыв, Т1- одиночн опух в толще ЩЖ, нет деформац, Т2-множественн опух или одиноч опух, вызыв дкформац ЩЖ, Т3- опух распростр за пределы ЩЖ. N- регионар л\у, Nо- л\у не прощуп, N1- есть смещаемые л\у на стороне пораж, N1а- л\у не поражен мет, N1б- л\у поражен мет, N2- есть смещаемые л\у с противоположн или с обеих сторон, N2а- л\у не поражен мет, N2б- л\у поражен мет, N3- несмещаемые л\у. M- отдален мет, Мо-не призн, М1-им-ся отд мет. Клин: Местно- опух ЩЖ плотн, появл узлы, измен контры зоба. При распростр рака за пред ЩЖ: охриплость, одышка, затруд глотание. ↑л\у шеи. При сдавл возвратн гортанного n- измен голоса. Сдавление симпатич стволаàсиндр Горнера (птоз,миоз,энофтальм). Дс-ка: 1.УЗИ, 2.пункционн биопсия, забор из 3-5точек. 3.Rg исслед обл ЩЖ после введен газа в окруж железу межфасциал пр-во (пневмотиреоидография). 4 контрастн исслед сос ЩЖ (артериография). 5.дс-ка с радиоактивн йодом- выявл дефекты накопл изотопа соотв-но узлам опух. 6. В кр – N или ↑ТТГ. +КТ,МРТ. Леч-е: Гемитиреоидэктомия с удал-ем перешейка и субтотал резекц ЩЖ при дифференц раке Т1-Т2. Тиреоидэктомия показ при дифф опух Тз, и при медуллярн и недифф раке –независ от стад. Наличие регионарн мет à фасциально-футлярное удаление л\у и жиров кл-ки шеи на стор пораж (лимфаденэктомия). При Т4- резекция яремн вены= операц Крайля. Паллиативн резекц- для повыш вспомогат терапии с целью уменьш риск осложн. При недифф и медулярн раке – комбинир леч-е (лучев тер, опер). Лучев тер- наружное облучение и леч-е рас-ром радиактивн йода 131. + заместит тер гормонами ЩЖ- всем кто перенес опер на ЩЖ.

4. Закрытый массаж сердца: показания и техника выполнения в комплексе реанимационных мероприятий. Признаки остановки: отсут созн, отсут Ps на сон арт, прекращ дых или оно агонального типа, расшир зрач. Техника: полож на жестк пов-ть, онование ладони прав руки на обл ниж 1\3 грудины, ладонь левой- на тыльн пов-ть прав кисти, производ толчкообразные надавливания на грудину вдавливая ее на 3,5-5см с частотой 60-80 в мин(руки в локтях не сгибать). В\в:адреналин 0,5-1мг в 10% физике, бикарбонат натрия 5% 70-100мл, глк 40% 60-70мл с вит С-5% 6-10мл, В1, В6, хлорист Ca 10%-10мл. Критерии эффективности:появл Ps на сон и переф сос, сужен зрач, покраснен кожи лица, губ, ногтей, восстановл тонуса м-ц конеч и гр кл(невсегда). Параллельно с массажем ИВЛ(тройной прием Сафара, рот –в рот10-12 в мин). Соотнош частоты надавл на грудину к темпу ИВЛ 5:1(если два чела), 15:1(если один чел). Дефибриляция д.б. произвед как можно скор от мом остан cor. Электороды смаз гелем, ставят: один-на обл сердца, второй под лев лопатку. Первый разряд 200Дж-> ЭКГ(нет эф-та->300->360Дж), контроль ЭКГ, в\в струйно 1мл 1% адреналина с послед дефибриляцией (если фибриляц сохранилась).

Билет №12

1. Странгуляционная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение. Возник в рез-те заворота или узлообраз киш, перетяжки кишки и брыжейки спайкой, ущемление кишки во внутр или наружн грыжах. Киш выше уровня препятств начин раздув переполн его газами и жидк содерж в проксим направл. Возник венозн и капилляр застой, лимфостаз, гипоксия тк. Стенка киш вначале утолщ за счёт отёка, о потом растяг, истонч. В слиз обол кровоизл. Ослабев сократ СП-ть мышц и перистальтика→↑растяж киш. Сосуд расстройства ведут к пропотеванию жидк в просвет кишки, а затем в бр пол(выпот из-за возник патолог прониц киш ст инфицир→перитонит). Тяж структ наруш разв в изолир от привод и отвод отделов петле кишки. В ней и ее брыжейке прекращ кровообращ, поврежд нервы. Разв тромбоз. Петля киш полн парализ, раст газами, жидк содерж и выпотом. В ст киш возник инфаркты, разв, прогресс, распростр на всем протяж и на все слои, некроз→киш легко перфорир или разрыв. Возник перитонит. Клиника: постоян, интенсиве боль без светл промежутков, симптомы раздраж брюшины. Задержка стула и газов. Рвота возник одновременно с внезапной, резкой болью. Вздутие живота. Rg (гориз уровни жидк с газ пузыр над ними– «чаши» Клойбера). Полстаканная бариевая проба Шварца (задержка в тонк кишке более 4-5ч). Кровь: при позд стад м опред эритроцитоз, ↑ Hb, что связ со сгущен крови. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Леч: необходимо развернуть перекрученные петли кишки (деторсия).

2. Рак лёгкого: классификация, диагностика, лечение.

опух эпител происх, развив в сл обол бронха, бронхиол и слиз бр желез. Различ: железист (аденокарцинома, малодифф), плоскокл(с орогов, без орогов, малодифф), недифф (крупноклет, мелкоклет). Различ: -централ рак(в крупн бронх), -периферич (в субсегм бронх и бронхиолах). Классиф: По стад: 1) ограничен опух крупн бронха или небольш опух мелких бронхов без пораж плевры и призн метастазир. 2) такая же опух как и в 1ст, или больших разм, но без проростан плеврал листков+ налич одиночн метастаз в ближ рег л\у. 3) опух выход за пред легк, врост в один из соседн орг (перикард,диафрагма)+ множествен метаст в региое л\у. 4) опух с обширн распроостр-ем на гр ст, средост, диафрагму, с обширн регионарн и отдален метаст. TNM: Т-первичн опух, То-нет призн первич опух, Тis- неинвазивн рак, Т1-опух 3см или < по наибольш d-ру, Т2- разм по наибольш d-ру >3см, вызыв ателектаз, Т3- опух люб разм с распространен на прилежащ орг,Тх- Ds подтвержд цитологич исслед-ем мокроты, но не обнаруж Rg или бронхоскопич. N-регион л\у, Nо- нет призн пораж л\у, N1- пораж перибронхиал и гомолатерал л\у корня, N2- пораж л\у средостен, Nх. M-отдаленн метаст, Мо- нет призн, М1- есть призн отдал мет. Клин: кашель+мокрота, кр\харкан, боли в гр кл-ке, ↑t, появл боли в плечев поясе и наруш-е чувс-ти. Дс-ка: 1.клиника, 2.Rg: смещ сердеч-сос тени в стор пораж, ателектазы; тень в прикорневой зоне и в средостен, ↑л\у,. Периф рак- кругл тень в легк, им ровн очертания. Можно отметить распад. 3. бронхологическое обслед-е: эндоскопич осмотр бронхов, биопсия для цитолог и гистолог. 4 хир-е мет дс-ки – биопсия узлов над ключиц, медиастиноскопия. Мокроту исслед повторно не менее 5р. 5.Бронхоспирометрия- изучение дыхат полноценн-ти кажд легк. 6. Проф ФЛГ гр кл. Леч-е: П\пок к хир леч: 1.множеств мет в л\у средост,2.отдаленн мет, 3.пораж плевры с выпотом, 4. синдр верхн пол вены или парез возвратн n, 5.мелкоклет низкодифф рак. +проростан опух в сосед орг. При раке показ удаление всего легк или его доли. Лобэктомия- при периферич или экзофитн централ раке, исход из сегмент бронха без мет в трахеобронхиал и бронхопульмонал л\у. При нижних лобэктомиях – удал бифуркационн л\у. Лучев терап: - радикальная (при п\показ к операц и удовлет сост больн с небольш опух 1-3стад), - паллиативная (при 3-4стад опух, у больн с синдр сдавления верх пол v или с болев синдр. При распростр плоскокл илли железист раке—лучев тер+ химиотер (циклофосфан, 5-фторурацилон). При пораж плевры—повторн пункции выпота.

3. Пульсирующая гематома: диагностика, объём медицинской помощи. При ран арт может образ-ся пульс гемат. Бол гем, сдавлив сосуд, способ-т остановке кровот. При налич пульс гемат иногда рана сосуда тромбир и гемат теряет сообщ с просв арт. В ряде случаев пульсир гемат прорыв наружу, по ходу ранев кан, вызыв обил кровотеч или нагн. Часто превращ в артер или артерио-венозную аневризму. Леч небол гематом консерв: местно холод и давящ повязка, анальг. При бол гематом -эвак жид крови путем пункц с послед налож давящ повяз. Можно: разрез, перевяз сосуд в ране. В случ возобнов кровотеч показ вскрыт гемат, перевяз кровот сосуда или налож сосуд шва. При нагноен - вскрытие и дренир-е.

4. Сифонная клизма: диагностическое и лечебное значение. Относ к промыват процедурам толст киш. Принадлежности: воронка на 1л, соедин с резин трубкой длин 1-1,5м диаметром 10мм, резин наконеч 20-30см(можно использ толст желуд зонд). Техника: На лев боку с согнут в коленях ног, под таз подклад клttyre и судно. Наконеч смаз вазелин и вводят на 20-30см ч\з прямую в сигмовид киш-ку. Воронку удержив выше уровня таза пац, заполняют водой (25-35С) и подним выше.Вода в киш-> воронку опуск ниже кушетки->вылив содержим->снова заполн воронку чист водой и так еще 10-15раз(10-15л воды), до прозрач промывных вод. Показ-я:отсут эф от очистит клизм и слабител-х, удален из киш продуктов усилен брожения или ядов в-в(уремия), удал слизи и гноя при хр поражен, мех киш непроход для устран или подготов бол-го, диагностич цель. При отсут выдел, пузыр газа, кал масс с промывн водами вероятн ОКН лев половин увелич. Противопок-я:подозрен при ОКН на тромбоз или эмболию сос брыжейки, перитонит, остр и воспалит пораж толст киш, распадающ опух толст киш, послеоперац период при опер на орган брюш пол, остр аппенд.

Билет №13

1. Спаечная болезнь: классиф, пока, консер и хирур леч, виды операций. з/б, возник при образ спаек и сращений в брюш пол в резул операт вмешательств, травм, возд инород тел и нек лекарств в-в. Клас: • по эт признаку: врожд, травматич, спонтан, послеоперац и комбинир сращения; • по макроскопич: 1) плоскостные; 2) перепончатые; 3) шнуровид (тяжеобразные); 4) тракцион; 5) сальниковые сращения; • по распростран: 1) огранич или одиноч; 2) множеств или распростр; 3) сплошные; • по топографо-анатомич типу: 1) париетал; 2) висцеропар; 3) висцеро-висцеральные – между орг; 4) смеш. По клин теч: остр, интермитирующ, хр. Леч: консерв тер – спазмолит с аналгет в/м, сифонная клизма, в/ве введ кристалл, белк, коллоид преп, глюкозо-калиево-инсулиновых смеси. Продолж не более 2 ч; - эффект – полное исчезн болей и в покое, и при пальпации, вздутия живота, обильное отхожд газов и стула. Хирургич. Показ: неэффект консерв тер, явная механич причина ОКН. Объем операции: – лапаротомия, рассечение спаек, резекция омертвевших кишок, интубация кишечника по Ю.Л. Шалькову (назогастроинтестинальная); - при огранич спаечном процессе (отдельные висцеро-париентальные спайки с перегибом кишки) – видеолапароскопическое рассечение спаек. При хр форме выпол операцию Нобля (эпликация путем проведения лигатур ч/з брыжейку кишки).

2. Аневризма брюш аорты: клин, диагн, леч. локальн или диффузн расшир-е просвета, превыш N-й диаметр в 2р и >. По этиолог: 1.врожден (б-ньМарфана, фиброз дисплазия), 2.приобрет: -невоспалит з\б (атеросклероз, п\о, травматич) –воспалит (tbc,сифилис). Больш-во им атеросклеротич генез. По морфолог: -истинн (пораз ст сос патологич пр-ссами,струк сос ст сохранн), -ложн (стенка=рубцов соед тк). По форме: мешотчатые и веретенообразн. При аневриз—резкое замедл скорости кр\тока, его турбулентности. По клин теч: 1.неосложненн,2.осложненн (разрыв аневризматич мешка, тромбоз, инфицир-е) 3.расслаивающ-ся. Осн прич А бр аорты- атеросклероз. По локализ: 1тип- А проксимал сегм бр аорты с вовлеч висцерал ветвей, 2. А инфраренального сегм без вовлеч бифуркации, 3. А инфраренал сег с вовлеч бифуркац и подвздошн аа, 4.тотальное пораж-е бр аорты. По разм: -малые (dдо6см),-больш (d>6см). Клин: боли в жив, в околопупоч обл, непрерыв ноющ или приступообр. Мог иррадиир в пахов, пояснич обл. Чув-во усилен пульсации в жив, ощущ тяж в эпигастрии, вздутие. ↓апп-т, появл тошнот, рвота, отрыж,запоры, похудан. Может протек бессимпт. При пальпац жив –чаще слева вверху- пульсирующ обр-е плотн,б\б. При ауск- над образ-ем систол шум, проводящ-ся на бедренн аа. Дс-ка: УЗИ,МРТ. –полостное обр-е округл формы. +ангиография (методикаСельдингера). Осложн: разрыв,кр\теч в забрюшинн пр-воàшок. Леч-е: резекция аневризмы с протезиров-ем бр аорты. Эндоваскулярное протезир-е: проведение эндопротеза в аорту ч\з артериотомическое отв в бедренн а. при помощ спец проводника с гемостатическим клапаном. Прогноз: неблагопр, почти все больн погиб в теч перв 3лет от разрыва аневризмы.

3. Поврежд мочев пузыря и прям кишки: классиф, симпт, объём медиц помощи. При травм за счет перфор отлом костей, преоблад внебрюш поврежд. Разрывы моч пузыря чаще одиночные, небол размер, неправ формы. При нестабильн переломах таза возмож отрыв моч пузыря от уретры. Поврежд: сквозн, слепые, касател, ушибы стенки пузыря. При широк ранев отверст-истечение мочи из раны. Внутрибр ранен (признак-отсут позывов на мочеисп-ложн анурия-в теч.многих часов.,при пальцевом исслед-и прям кишки-нависан передн стенки из-за скоплен жид-ти в дугласов простр, симп-мы раздраж брюш,симп Зельдович-обьем мочи при катетериз превыш обьем пузыря) опасны разв мочев перитон. Д-ка: восход (ретроградн) цистограф. Внебрюшин ранен-жалобы на бесплодные позывы к мочеиспуск., задержка мочи,боль,припухл надлобков. обл, инфильтр клетчат промежн,ягодиц. При катетериз-небол объем мочи с примес кр.Д-ка: цистограмма., восход. цистография. Для устранен.остр.задержки мочи-надлобков пункция моч.пузыря,остановка кровотечения,ПХО раны, цистотом, ушиван изнутр со стор слиз однорядн непрерыв кетгутовым швом,цистостома,дренирование околопузырн кл-ки по Буяльскому-Мак-Уортеру ч\з запират отврс или по Куприянову(под лонным сочленением сбоку от уретры)

4. Микротрахеостомия: показания, техника выполнения. Введен в просвет трах или бронх катетера малого диаметра(до2мм) ч\з прокол перед стенки шейн отд трах с целью санац бронх дерева. Показ:гнойно-деструктив зб легк(остр и хр абсцессы, гангрена легк, бронхоэктатич б-нь, бронхоплевральн свищи). Техника:горизонтал полож, гол запрокин, под плеч пояс валик. Местн анестез 0,25% новок над ярем выемкой грудины строго по сред лин надсек кожа и толст иглой типа Дюфо пунктир трах. Слиз трах орош ч\з иглу 2% р-ом лидок, ч\з просвет иглы в трах вводит полихлорвиниловый или тефлонов катетер.Глубина погруж кат определ локализ пат процесса. При билатеральном пораж –над бифуркацией, при одностор – вводит в главн бронх соответ стор(под контр бронхоскопа). Положень контролир R-ген вводя 2-3мл йодолипола. Санац тах бронх дерева осущ ежечасным орошен слиз ч\з катет комбиниров р-ми, содержащ а\септик, а\б, протеолит фермен.

Билет №14

1. Мезентериальный тромбоз: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Остр наруш кровообр в брыжееч сос-х развив вслде эмболии арт или тромбоза брыж арт и вен. Чаще пораж верх, реже ниж. Этиол: причиной тромбоза явл измен сосуд стенки (атеросклероз или артрит). Развитие тромбоза мезентер вен возмож при налич гнойн процессов в брюш пол (пилефлебит), портал гипертензии, при сепсисе, травмах. Патог: вслед наруш мезентер кровообр наступ ишемия ст кишки, в кот развив тяж деструктивно-некротич изм, варьирующ от ишемич до геморрагич инфаркта. Клин: нач внезапно, интен боли в эпигаст или околопуп обл. При тром ниж брыж арт боли в лев ниж квадранте живота. Тошнота, рвота, частый жид стул с примесью неизмен кр. Далее вздут живота, отсут перистал, задерж стула, рвота, живот болезн, язык сухой, напряж мышц бр стенки. Выраж лейкоцитоз. Диагн: Rg:в просвете тон киш горизонт ур жид. Латероскопия – раздут киш петли легко перемещ в вышележ отделы живота. Селективная ангиография – отсут венозной фазы и пролангир артер фазы. Леч: хирургич – иэндартерэктомия, резек верх брыж арт с протезиров или имплантац ее культи в аорту. При гангрене – резекция в пределах здоровых тканей.

2. Варикозная болезнь: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Варик расшир vv ниж конеч хар-ся обр-ем мешковид расшир-й стенок vv, змеевид-й извитостью, увелич длины, недост-ю клапанов. Женщ з\б-ют в 2р чаще. Этиопат-з: прич- недост клап-вà↑венозн давл. Различ: первичн варик расшир- поверх vv,глубок vv в N; вторич- явл ослож-ем з\б глубок vv (облитерация). ↑гидростатич давл в венозн стволах, рефлюкс кр из глубок vv в поверх-е, наруш метабол пр-ссов в кл-ках гл mm, истонч веноз ст. Рефлюкс из верх отд-в больш подкожн v вниз –в вены голени (вертикал рефлюкс)и из глубок vv ч\з камуникантные в поверх-е (горизонтальн).При ВРВ недост клапанов м.б. в больш и мал п\к vv, в притоках этих vv, и в перфорантн vv. Клин: косметич дефект, тяжесть, боли в ногах, ночные судороги mm, трофич изменен на голенях. Расширение- от сосудист звездочек до извилист стволов, узлов. При пальпац- упруг, t над узлами выше, +быстр утомл-ть, распи рания, парестезии, отеки голеней и стоп. Классиф: (Савельев): 1. внутрикожн и п\к сегментарн варикоз без патологич вено-венозного сброса. 2. Сегментарн варикоз с рефлюксом по поверхн-м или перфорант-м vv, 3. Распространен варикоз с рефлюксом по повер-м и перфорант vv, 4. ВРВ при налич рефлюкса по глубок vv. Степени хр веноз недост: 1)синдр тяжелых ног, преходящ отек, 2)стойкий отек, гипер или гипопигментация, липодерматосклероз,экзема. 3)венозн трофич язва Дс-ка: состоян клапан апп повер-х vv- Пр Троянова-Тренделенбурга: больн лежа подним ногу под угл в 45◦, врач проглажив конеч от стопы к паху (опорожняя vv), на верхн треть бедра-жгут. Больн встает. В N наполн-е vv голени не происх в теч 15сек. Быстр наполнение vv голени снизу вверх=>поступл-е кр из коммуникантн vv вслед недост их клапан-в. Затем быстро сним жгут, быстр-е наполн vv бедра и голени сверху вниз=>недост-ть остиального клапана и клап ствола больш подкожн v.-первичн варик расш vv. Пр Гаккенбруха: врач нащуп на бедре овальн ямку и просит больн покашлять. При недост остиального клап- пальцы чувст-ют толчок кр. Пр Пратта-2: в полож лежа, после опорожнен подкожн vv начин сос стопы наклад резинов бинт, на бедре наклад жгут. Больной встает, под жгутом начин наклад свторой резин бинт, а первый нижн бинт-снимают –м\у бинтами остается промежут 5-6см, быстрое наполн варикозн узлов на этом промежут => наличие коммуникантных vv с несостоят клапанами. Маршевая пр Дельбе, на проход-ть глуб vv: в полож стоя, ниже колен суст наклад жгут, больной ходит или маршир-ет 5-10мин, если п\к vv и варикозн узлы спадаются => глубок vvроходимы. Леч-е: •консерват –бинтование эласт бинтом, эластич чулки, возвыш полож, гимнастика, склеротерапия, удобн обувь, огран жид на ночь, период мочегонн, ЛФК.•Хир-е: Снач маркировка осн вен стволов. Операц Троянова: пересеч и лигир-е осн ствола больш п\к v у места ее впад в бедренн v, удаление добавочн веноз стволов. Удал-е больш п\к v по мет Бебкока: в дистал отд v ввод зонд Гризенди, наклад лигатуру, тянут зонд в обратн напрвл- удал весь уч-к вены. + пересечение комуникантн вен с несостоят клапанами. Склеротерапя: разруш интимы v 1-2мл склерозир р-раà слипание стенок v, повторн инъекции в др сегм – полная облитерация v.

3. Анаэробная газовая инфекция: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Выз след возб: а) палоч газ гангр; б) пал злокачествен отека; в) палочка, растворяющая тк; г) септич вибрион. Быстр размно аэробов приводит к разруш тк и созд бескислор среды, в кот затем развив анаэробы — одновр два—три типа. Дейст анаэр микр на тк прох две фазы: 1) токс отек; 2) газообр и гангр мышц и соед ткани. Под возд ток стенки сосуд станов проход для плазмы и форм элем, что привод к быстрому разв отека. Нараст отека и образ газов вызы повыш внутритк давл, сдавл лимф и кровен сосуд, наруш кровообр и разв ишем тканей, резул чего явл некроз. В мертв тканях бурно размн анаэробы, и проц быстро прогр.Клин: гнилостн запах, гнилостн некроз, ранев отдел в виде жидк экссуд серо-зел или коричн цвет с капельк жира; лейкоц отсут (гноя нет), газообраз. Общ сим-мы – быстро появл и нараст в теч 6-12 час. Боль, иктеричн кожи, тахикард, гипотензия, анемия, быстро увелич отек. Диагн – бактериолог диагн, спец среды, анаэостаты + микроскоп окраш по Гр. Леч: в осн хирург - шир и глуб разре с иссеч погибших тканей и мышц. Посл разр рану обраб окисл — раств перманг калия, перекисью водор, наклад повязку с 10% раст повар соли и обеспеч иммобил. Обил питье, высокалор пит, серд срва, оксигенот, перел кр, АБ, в/в капел введ смеси противогангр сывор. В тяж — ампут. 4. Способы определения жидкости в плевральных полостях. 1Клинич.методы д-ки: Осмотр-огранич. подвижн. грудн. кл. Выбухан. межреб. на той стороне, где имеется скоплен. эссудата. Перкуссия-в верхн. частях экссудата притупл. пекут. звука, переход. книзу в абсол. тупой. Аускульт. -значит. ослаблен. дых. в обл-ти скоплен. экссудата. Значит. ослален. или полн. отсут. голосов. дрожан. 2Rg исслед. Гомогенн. затемнен. легочн. поля с горизонтально (при налич. возд.) или косорасполож. верзн. границей, идущей от латеральног края вниз и медиально.3Плевр. пункц. Произв-ся при диффузн. процессе в 7-8 межреб. м\у лопаточн. и задней подмышечн. линиями. иглу вводят по верхн. краю нижележащего ребра. Анестезия местн.0,5%р-м новокаина. При ограничен. скоплен. ж-ти место пункц. опред. на основ. данных перкусс., аускульт., и Rg.

Билет №15

1. Обтурационная кишечная непроходимость: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Набл закрытие киш просвета изнутри или извне (опухоли, инород тела, кал и желч камни, клубок аскариды). Киш выше уровня препятств начин раздув переполн его газами и жидк содерж в проксим направл. Возник венозн и капилляр застой, лимфостаз, гипоксия тк. Стенка киш утолщ, растяг, истонч. В слиз обол кровоизл. Сосуд расстройства ведут к пропотеванию жидк в просвет кишки, а затем в бр пол. Клиника: схваткообраз боли, вздутие живота. С-мы Валя (ассиметр жив, видим перист, пальп раздут петля киш и высок тимпанит над ней), Шланге (видимая кишеч перистальтика) при ранней обт непр-ти. «Шум плеска» (с-м Склярова). Перк. с-м Кивуля – высок звук с металл тембром над раздут кишк. Аускульт усил перист шумов, до «гробовой тишины», сим-м Спасокукоцкого – шум «падающей капли». Пров. серд тонов на брюш ст (с-м Бейля). Прощуп о. в животе. При пальц исслед прям к м обнар опух, каловый завал, с-м Грекова – зияние анального сфинктера и баллонообраз расширен пустая ампула прям к. Rg- растян газом петли тонк к с многочисл гориз уровнями жидк. Толст к в спавш сост. Чаши Клойбера при обстр толст киш встр не часто. Ирригоскопия. Эндоскопич исслед при обтур толст к опух – аппарат удается првести до нижн края опух, кот сужив или полн закрыв просвет. Кровь: анемия, лейкоцитоз, гипохлоремия, ↓К, Na, гипопротеинемия. Леч: при правосторон локализ опухоли – правосторон гемиколэктомия, наклад илеотрансверзоанастомоз. Резекция поперечн ободоч киш – при опух в ср трети попереч обод к. При раке левой трети попереч обод к, селезеноч изгиба и нисход ободоч к – левосторон гемиколэктомия. При опух сигмовид к – резекция по Гартману (резекц пораж сегмента киш с ушив дистальн конца и выведен в виде одноствольной колостомы проксимальн конца киш. Колостому вывод в левой подвздошн или подреберн обл). Резекция по Микуличу (двуствольная колостома). Через 6мес – восстан непрерыв киш.

2. Облитерирующий эндартериит: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

= облитерир тромангит, б-нь Винивартера- Бюргера, облитерир эндокринно- вегетатив артериоз, спонтанн гангрена. Воспалит хр рецидивир сегментарное, мультилокулярное з\б неспециф генеза, при кот пораж ста а мелкого и ср калибр. Относ к аллерг-аутоимм з\б. В кр- специф Ат и иммун компл, ↑Ig А,М. муж 40л. Спосо фак: выз стойк спазм сос (курение, переохложд, повторн мелк травм). Пт-з: длит спазм ааà хр ишемия сос стà гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенеративн изм собств нерв апп сос ст-ки. + атеросклеротич изм. à обр пристен тромбà сужен и облитерация просвета сос à гангрена дистал части конеч. à разрост фиброз тк, отлож солей Са. Клин: симпт артериал ишемии. Ps на одной или нес-х аа стоп ослаб или отсут, + язвы, гангрена. Дс-ка: УЗДГ- резк сниж кр\тока в стопе и пальцах, ангиография- сегментерн окклюзии дистал аа голени. Леч-е: Консерват: искл курения, ходьба по 30мин 2р\сут, постел режим при налич язв и некрозов, улучш м\цирк (трентал, вазопростан, антагонисты Са). Хир: при нарост ишемии – поясничн симпатэктомия, артериализация венозного кр\тока стопы, ампутации. Реконструктивн вмешат-ва из-за особ пораж- практич не примен.

3. Дефект межжелудочковой перегородки: клиника, диагностика, лечение. У дет и новорожд протек тяжело с явл декомпенсац, проявл одышкой, цианозом, увел печен, гипотроф. У дет старш возр сим-мы выраж менее резко. При обслед выявл задержк физ развит, сердечн горб. В 3-4 м/р слева от грудины выслушив груб систол шум. Во 2 м/р по левом краю груд выслушив диастолич шум. На ЭКГ перегрузка и ГПЖ. Rg – усилен легочн рисунка, увелич калибра легочн сосуд. Леч – оперативное.

4. Цистография: показания, техника выполнения, диагностическое значение. Цистограф.-Rg исслед. мочев. пузыря, заполнен. водорастворим. рентгеноконтрастн. Препаратом (верографин, урографин, кардиотраст) Показан.:1З\б и поврежд. мочев. пузыря. 2Оценка состоян.прилегающ.к мочев.пузырю органов.Техника выполн.восход.цистограф.:исслед-е выполн.натощак после очистит. клизмы. Больн. уклад.на штатив Rg-й установки на спину с отведенными и согнутыми в тазобедренн.суставах ногами.Нар-е отверстие мочеиспуск.канала и головку полов.члена обрабат. антисептиком. В мочев.пузырь вводят стерильн. резинов. катетер №16-18,через кот.выпуск.мочу.Шприцем Жане под небольш. давлен. вводят в пузырь контрастн.вещ-во(в развед.1:3 150-200 мл). Произв. снимки пузыря в прямой и 2х полубоковых проекц. Восход. цистограф. невозм. при наруш. проход. мочеиспуск. канала.В таких случаях прибег.к нисходящ. цистографии, использ. методику экскреторной урографии,но в добавление к обычн. урограммам производят прям.и полубоков. снимки мочев. пузыря, когда он достаточно наполн.контрастной мочой, выдел. почками.

Билет №16

1. Гангрена лёгкого: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. прогрес гнилостн распад паренх легкого под влиян анаэробн инф. Предрасп заболев м.б. хр алког, СД, аспир из очагов гн инф во рту и глотке, пневм у ослабл бол. Разл остр гангр в пределах анатом границ доли (допей) без отгранич пиог обол и гангрен, чаще гигант, абсц. Теч остр. Быст, генерализ распад легоч тк с гнил, кровян мокр, содерж эластич волокна, жирн кисл, кристал лейцина и тирозина. Возник гнойно-резорбтивная лихор быстро смен гнойно-резорбтивным истощ, созн спутан, t тела станов субфеб. Дых осл. Rg опред отгранич затемн, нередко с горизонт уров жидк в плевр пол и/или в пол абсц. С пом томогр уточн границы распада лег тк. Леч: Цефалоспорины II пок, интен инфуз терапия, повтор курсы плазмафереза, в/в введение свежезамор плазмы в колич 200 мл в день (вводить струйно или быстрыми каплями), метронид. Операт леч при профузн легочн аррозион кровотеч в план порядке. Прогноз неблагоприятный.

2. Облитерирующий атеросклероз: патогенез, диагностика, лечение. Атероск-з- хр з\б, возник в рез наруш жиро-белкового обмена, хар-ся пораж аа эласт и мыш-эласт типа. Преимущ муж>40л. Пр-вв в артер круп и сред калибра. Осн прич- гиперхолестеринемия. В кр ХЛ циркулир в связ виде с белк и липид (триглицерид, фосфолип)= комплексы-липопротеиды. Выдел:ЛПНП, ЛПОНП- явл активн переносчиками ХЛ из кр в тк и поэт назыв атерогенными. Атеросклероз страд люди с высок ур-м этих атерогенн фракц. Пат-з: Измен в интиме артер: •жировые полоски- очаговое накопление макрофагов, заполнен-х липид, глад мыш кл, фиброзн тканью. Им вид беловат и желтоват пятен. Эти призн мог появ в детстве. •атеросклеротич бляшки – накопл липид в интиме (стад липоидоза)àпролиферация интимы и гл мыш волокàпоявл молод соед тк—созреваетàформир атероск бляшка (стад липосклероза). Фиброзн атероск бляшки=перламутровые, возвыш над поверх интимы, куполообр форма, плотн, выступ в просвет а и суживает его. Бляшка сост из внеклет-го жира-в центре, остаток некротизир кл-к=детрит, покрыт фиброзно-мыш слоем=козырьком, содерж гл мыш кл, макрофагов и коллагена. При накопл липид наруш кр\обращ в тканевой обол бляшек. Кл-ки в струк-ре бляшки- подверг некрозуàкр\излиянàобр пол-ти, заполнен аморфным жиром и тканевым детритомàбляшки изъявл-сяàатероматозн массы в просвет сосàмикроэмболии. В тканев-х эл-х бляшки отклад соли Са (атерокальциноз). Эти пр-ссы протек волнообраз=> тромбоз и облитерация сос.!места деления магистрал аа: брахиоцефальн ствол, устья позвоночна а, биуркация аорты, бедренн а. Способ фак: ожирение,АГ, курение. Дс-ка: УЗ-доплерогрфия, рентгенконтрастн-ангиография, КТ- и МР-ангиография. Леч-е: завис от стад ишемии. Консерв: улучш м\циркул, ингибировании продукции цитокинов, антиоксиданты, нормализация липидного обмена, отказ от курения. Хир- прямая реваскуляризация.

3. Столбняк: клиника, лечение, профилактика. о инф заб, выз-е Clostridium tetani, хар тонич напр-м скелетной муск-ры и периодич генер-ми судор, в рез-те пор-я двиг стр-р ЦНС токс возб. Клин. Инкуб пер 5-14д. Начин с неприят ощущ в обл раны (тянущ боли, подергив мышц вокруг раны), беспок, раздрож, ↓ апп, гол бол, озноб, субфеб темп. Трудно раскрыть рот из-за судорог жеват мышц (тризм). На лице сардонич улыбка из-за спазма глотат мышц. Регид затыл мышц, голова запрокин и пояснич часть тела поднята над кроватью. К 3-4 д напряж мышц живота. Дыхание поверхн и учащ. Затруд мочеиспус и дефек. Появл судороги от неск сек до мин. Лицо синеет. Вслед судорог может наступ асфиксия, паралич серд и дых деятел. З/б продол 3-4 нед. Леч. Хир обраб ран; аб: бензилпениц 200т ЕД/сут, в/в 6 раз, 10 дн курс/тетрацикл 30-40мг/кг/сут, 4 приема. Специфич: противостолбн сыв-ка в/м по Безредке однокр, 80-100т МЕ, новор 1,5-2т МЕ. Специф Ig чел 900 МЕ. Столбнячн анатокс 0,5-1мл 3раз. Патогенетич. нейролепт (аминазин), транквилиз (седуксен), миорелакс, антигист, анальгет. Проф. Неспециф обраб ран, предупр травм. Специфическая план и экстр иммун. населения столбнячным анатоксином.

4. Бронхоскопия: пок, диагностич и лечеб возможности.

Бронхоскоп.как и трахеоскоп.-метод визуальн.исслед-я внутр-й пов-ти трахеи бронхов с помощью эдоскоп.рибора бронхоскопа.Различ-т:диагност (для обнар-я доброкач и злокач.опух.трахеи и бронхов, диагн гнойн пораж бронхов, выявл.инородн.тел в бронхах и трахее,для уточнения источн.кровотеч.и оценки состоян.культи бронха после резекц.легкого,произв-во боипсии и цитолог.исслед.смыва из бронхов)и лечбн.бронхоскоп.(санация трахеи и бронхиальн.дерева с применен.различн.препарат.,удаление секрета,инор тел из просвета бронхов и леч-е бронхиальн. свищей) Притивопок:пороки серд.с декомпенс, аневризма грудн. отд. аорты,резкое смещение и сужен. трахеи, кахексия, неподвижн.шейн.отд.позвон-ка,переломы Шейн. позв., воспалит.з\б глотки и гортани.У дет.произв-ся для диагн-ки птолог.процесс.в бронхах.,наличии инор.тел,при скоплен.слизи или крови,закрыв.просвет бронха.У н\ж помогает ликвидировать обтурацию бронхов меконием, околоплодн. водами,слизист.пробкми.Исп-ся местн. И общ.анестез.Примен.жесткие бронхоскопы типа Фриделя и фиброволоконн.оптикой.

Билет №17

1. Динамическая кишечная непроходимость: этиология, патогенез, диагностика, лечение.

вызыв f изменения моторики кишеч муск, механ препятств для продвиж киш содерж при этом нет. Спастич непр-ть возник редко. Длит спазм кишечн стенки невозм в силу особен физиологии гладк мускул – рано или поздно наступ ее истощ и паралитич расслабление. М.б. вызвана глистными инвазиями, отравл солями тяж металл, нейросифилисом, спазм сосудов киш. В основе паралит формы лежит структурн повреждения нервно-мышеч апп киш, гумор или нервные тормозн влияния на сократ активность киш муск. Чаще при остр воспал процессах в бр пол (аппенд, холецистит, панкреатит), травм. Клин: тупые распир боли, рвота, задер стула и отхожд газов, вздутие живота. Перистал шумы ослаб. (паралитич непрох). При спастич непрох – схваткообраз висцерал боли без локализ. Живот ладьевид формы. Леч: консерват дренирование (назогастральное или энтеральное- с применением эндоскопии), спазмолитич, антибактериал, инфузион, детоксикац терап дают хор резул. В не случ при неэффек необход операт леч, главной задачей кот явл дрен-ие тонкой кишки: - Трансназальное дрен-ие тонк киш на всем протяжении. - интубация тонк киш через гастростому по Дедереру. – Дрен-ие тонк киш через энтеростому по Житнюку. -Ретроградное дрен-ие тонк киш через микроцекостому по Шейде. - Трансректальное дрен-ие тонк киш.

2. Посттромботическая болезнь нижних конечностей: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

или посттромботич синдр - слож прогрессирующ патологич пр-сс в веноз системе конечности. Б-нь развив ч\з нек-е вр после тромбоза магистральн глубок вен конеч. Со врем тромб фиксируется в вене, начинает уменьшаться, в нем появл отверстия, ч\з кот начин течь кр. Однако тонкие струк, способствующие току кр — венозные клапаны в месте нахожд тромба рубцуются и перестают создавать препятствие для обратного тока кр. Вслед-е клапан нед-ти кр по глуб венам начин двигаться вверх-вниз, т.о., возникают усл для венозного застоя, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени. Извращенный веноз кр\ток по глуб и поверх-м венам вызыв измен м\цирк кр. Высок давл в венулах голени препятств кр\току по капилл, т.к. достигает значения давления в приносящих артериолах. Вследств м\циркулятор наруш возник расстр-ва питания кожи àпигментац и уплотн кож покрововàтрофической язвой. Одновременно наруш и отток лимфы àлимфатич отек à слоновость. Снач появ гиперпигментация кожи, затем уплотнение - индурация, сочет с покраснен, болью и повыш местн t. В зоне индурации возник длито незажив рана, дно кот покрыто омертвевшими тк, края подрыты=троич язва. Клин: отеки, распирание, повыш утомл, боли в стоп,голен, изм

3. Повреждение уретры: клиника, диагностика, лечение.

Часто при травмах таза(разрыв перепончато-луковичной части),возник.при резк.смещ.сломанного лобково-симфизарного костного фрагмнта с повреждением мышц,связок,фиксир-х мочеиспускат.канал.Клин.:острая задержка мочи,скудные кровянистые выделен.из уретры,мучит.позывы к мочеиспусканию,при ректальн.исслед.не удается пропальпир-ть предстат.железу из-за смещения ее геметомой(симптом повреждения уретры)катетеризация уретры для диагностики поврежд.мочеиспускат.канала противопоказана!опорожнение пузыря путем надлобковой пункции.Д-ка:восходящ.урография,гематомы в паховых областях,на промежности,в мошонке,уретрография.Леч-е:цистостома,дренирование околоузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру (ч\з запирательное отврстие)или по Куприянову(под лонным сочленением сбоку от уретры).

4. Ректороманоскопия: показания, техника выполнения.

Ректораманоскоп.-визуальн обслед прям кишки и дистальн отд сигмовидн. с помощью спец. прибора-ректоскопа (металлич. трубка длиной от 15 до 30 см с освещен. и оптикой, позвол. обслед. слизист. кишки на глубине до 30 см от анальн. отверст.) При необход. ч\з ректоскоп может быть произвед. Биопсия патолог. изменен. участков кишки, электроэксцизия полипов(ч\з спец. операц. ректоскоп) Показана пр различн.з\б прямой и сигмовидн.кишки.Применяют при геморрое, полипах, язвах, овообразованиях, стриктурах, кровотеч., при любых жалобах, позвол. заподозрить вышеуказанн. з\б (кровь, слизь, гной в испр., запоры, боли в обл-ти прям. кишки) Перед исслед. тщательн. очистка киш-ка. Больн. за 24 часа получ. слабительное. Ч\з 10-12 часов после этого ставят клизмы до чистой воды. Второй раз клизму ставят за 3-4 часа до ректоскопии. Исслед-е проводят в колено-локтевом полож. больного. После провед. ректоскопа ч\з задн. проход, извлекают мандрен и, присоединив оптическ. систему, продолж. Продвигать (без насилия) ректоскоп под кнтролем глаза, включив свет и нагнетая в кишку воздух с помощью баллона. При этом производят осмотр слизистой как при продвижении ректоскопа вглубь кишки,так и при извлечении из нее.

Билет №18

1. Острая кишечная непроходимость: классификация, патогенез, дифференциальная диагностика. синдром, хар-ся остр нарушением продвиж кишечн содерж по ЖКТ от пилорич до анальн отдела, вызыв расстройство кровообращ в киш, перитонит, гнойн интоксик и смерть. Предрасп факторы: врожд и приобрет анатомич особ-ти: дивертикул Меккеля, общ брыжейка подвздош и слепой кишки, подвижн слепая кишка, долихосигма(L более 60см), спайки брюшной полости, новообразования, грыжи бр стенки. Производящие факторы: ↑внутрибрьшн давления, перегрузка обильн и грубой пищей, резкое охлаждение, измен моторн f кишечн с преобл спазма или пареза его муск. Класс-я: 1. По мех-му: - динамич(спастическая, паралитическ), - механич (странгуляц (заворот, узлообраз, ущемление), обтурац(обтур опух, инород телом, желч камнем, клубком аскарид), смешан (спаечн непроход, инвагинация)). 2. По уровню препятств: - тонкокиш(высок, низк), толстокишеч. Клиника: 1фаза – схваткообраз боли, тошнота, рвота(рефлект х-р), м.б. задержка стула и газов. По мере прогресс з/б схватки станов более продолж, затем смен постоян, тупыми болями(в связи с нараст пареза кишеч). Рвота прекращ. 2фаза- интоксикац. Первое вр чувств себя лучше, но потом прогресс вздутие живота, снова появл рвота(из-за перерастяж проксим отд тонк киш) гнилостно измен содерж. Неспец признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка). 3 фаза- формир разлит перитонита. Диагностика: вздутие живота, метеоризм, видимая кишеч перистальтика(с-м Шланге). Напряж м жив(в момент болев приступа или при перитоните), симпт раздраж брьшины, «шум плеска».перкуторно с-м Кивуля – более высок звук с металл тембром над раздут кишк. Аускульт в 1ф усил перист шумов, при прогресс непроход и пареза киш вплоть до развития симптома «гробовой тишины», симпт Спасокукоцкого – шум «падающей капли». При пальц исслед прям к м обнар опух, каловый завал, с-м Грекова – зияние анального сфинктера и баллонообраз расширен пустая ампула прям к. Кровь: ↑ Hb, Er, Ht(жидк потери). Лейкоцитоз. Лейкоцит индекс увел до 4-5. Опред конц в-в низк и ср молекул массы. Исслед креатинин, мочевину, билирубин, трансаминазу. Rg (гориз уровни жидк – «чаши» Клойбера). В сомнит сл – ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца. «Водная проба» - ↑ кол-ва гориз жидк при Rg. УЗИ.

2. Паховая грыжа. выхождение орг-в брюш.пол-ти, покрытых париетал.брюшиной ч\з естествен.или патолог отв бр.ст. в п\ж кл-ку или в др полость, при целостности наруж покровов. Сост: грыжев ворота, мешок, содерж и наруж грыжев.оболочки. Пахов.обл: ▲-формы, ▪нижн. граница- пупартова св, ▪верхн- линия соед.передн.верхние ости подвздошн кости ▪внутр- боковой край прям m.ж. Паховый канал: 4ст: ▪передн.(апонвроз наруж.косой m.живота и частично волокна внутр.косой m) ▪верхн (нижний край поперечн.m.живота) ▪нижн (желоб паховой (пупартовой) связки ▪задн (поперечн.фасция). 2кольца: ▪наружн- обр-но ножками апоневроза наруж.косой m.ж., при этом латерал.ножка прикрепл к лонному бугорку, а медиал-к передн.пов-ти симфиза.▪глубокое –отверстие в поперечн. фасции, ограничен.снаружи пахоховой св. lканала=4,5см. Различ: ▪косые(1) и ▪прямые(2) пахов гр. Дфф.Ds-ка: 1 (1)- выходят из бр.пол-ти кнаружи от plica umb.later. ч\з латералямку. (2)выходят из бр.пол-ти кнутри от p.u.l. ч\з медиал.ямку. 2 (1)выходя ч\з латер.ямку проходит в эл-х семенного канатика или в сост кругл.св.матки и повторяет ход пахового канала. (2)- выходит в прямом направлении. ч\з пахов.промежуток выпячивая впереди себя поперечн. фасцию ч\з медиальн.ямку. 3 (1)- м.б. врожден, и связ. С пр-ссом опуск-я яичка в машонку и незарощ влагалищ. листка брюшины (детск возр).(2)- чаще отмеч.в пожилом возр. 4 (1)-семенн.канатик располог.кнутри от гр.мешка (2)-кнаружи от гр.мешка. 5 (1)-гр.выпячивание им. продолг. форму (2)-округл.форму. 6 (1)-чаще односторонняя, (2)2хсторонн, 7 (1)-иногда опуск в мошонку, (2)-крайне редко опуск в машонку и наход.в пределах пах.канала. 8 С-м кашлевого толчка (палец введен в пахов.канал) (1)-ощущ сбоку вначале стадии (2)опред.прямо напротив наруж.отв.пах.кан. 9 а.epigastrica inf.-(1)-пульсация кнутри от пальца, (2)- кнаружи. + есть- комбинир.пах.гр:1.-прям.пахов и наруж.надпузырн.пах.гр 2-прям и косая пахов3-прям,косая, и наруж.надпузыр (выходит ч\з надпузырн.ямку). Лечение: -оперативное. Этапы люб. опер: 1-вскрытие перед.ст.пах.кан,2-обнаруж-е и выдел-е гр.мешка,3-вскрытие гр.мешка,4-ликвидация гр.ворот, 5-укрепление и пластика ст.пах.кан,6-восстан-е целост-ти бр.ст. Косые гр: ●способ Жирара- внутр.косая и поперч.mm подшив.к пупартов.св; апоневроз наруж.косой m.-на всем протяж.подшив.к пахов.св; латерал.листок в виде дупликатуры подшив к медиал листку. ●по Спасокукоцкому: одновременн.подшив-ют края апоневроза наруж.косой.m. с внутр.косой и поперечн.m к пахов.св-одним рядом швов; затем формир.дупликатура из нижнего лоскута апоневроза, как по Жирару.●по Кимбаровскому: наклад.швы с подхватом внутр.косой и поперечн mm. С выколом у края верхн.лоскута рассеченного апоневроза и подшив.к пахов.св с обр-ем дупликатуры из нижнего лоскута апоневроза.●по Мартынову- при пластике пах.кан.- к пупартов.св подшив. только верхн.край апоневроза наружной косой.m. Прямые гр: ●способ Бассини- мобилизация семенн.канатика, швы наклад м\у наруж.краем прям m.с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка. Затем нижн.край внутр.косой ипоперечн.mm. и поперечн.фасция подшив.к пупартов.св. Поверх mm.укладыв-ся семенной канатик и над ним сши-ся края рассеченного апоневроза наруж.косой m.ж. ●способ Пастемпского-полная ликвидация пах.канала, создание пах.кан с новым направлением.

3. Закрытые повреждения живота: классиф, клиника, лечение. I. Закрыт:• без поврежд орг брюш пол — ушибы брюш стенки;• с внебрюшинным поврежд внутр орг; чаще поврежд 12пк, слепая, восходящая, нисход киш, почки, моч пузырь;• с поврежд орг брюш пол(• сопровожд внутрибрюшн кртеч при травме печени, селезенки, сос сальника, брыжейки киш;• быстрым развит перитонита (разрыв полых органов);• сочетанные поврежд пол и паренхимат органов). Мех поврежд: удары по брюш стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, дорожно-транспор аварии.При поврежд брюш ст возник ушибы, кризл, надрывы и разрывы мышц.Клин: завис от силы удара.Резк боль при поп поднять туловище без помощи рук. Д-з затрудняется при разрывах мышц и кризл в толщу брюш стенки.При разрыв мышц -сильн боль в зоне поврежд, припух, вздут жив, напряж мышц на огранич уч-ке. Гемат в толще брюшной стенки можно прин за внутрибрюшн образов, при напряж брюш стенки в\брюшное образов перестает определ.Леч: покой, холод на живот, по показ — анальгет. Опер при гематоме (нагноение) — вскрыт, дренир.Повр внутр органов привод к разв перитон или остр анемии. Чаще множеств. Делят на ушибы, раздавлив, полн и частич разрывы (надрывы). Полн разрыв - линейн или неправ формы дефект стенки органа. Надрыв - поврежд сероз или мыш обол с сохран слиз обол. Ушиб полых орг выгляд как органич гематомы. Поврежд паренхимат орг быв без наруш целости капсулы (подкапсул и центр гематомы) и с наруш её целос (трещин, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гемат могут вслед разр отслоённой и напряж капсулы опорожн в брюшн пол с возник внутрибрюш кртеч. Центр гематома может достиг бол размеров без каких – либо клин проявл, но с резк наруш функц х-ра.Трещи и разрывы паренхимат орг могут иметь линейн или звездч форму, быть одиночн или множ, поверхн или глуб. Глуб сквозные разрывы, соедин м/у собой, приводят к отрыву части орг, кот может свободн лежать в брюш пол или в забрюш пр-ве. Размозж - крайн степ поврежд органа.Тяж травма, связ с сил ударом, может привод к полн отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. Разрыв полого органа-> излитие содержим-> инфицир брюш пол. При наруш целостности паренхиматоз органа выз внутрен кртеч. Клиника: Общ симптомы-сильные боли по всему животу с наиб выражен в обл поврежден органа и диспептич явлен(тошн, рвота). Разрыв пол органа: защ мыш напряж (может не быть при забрюшинном разрыве 12пк, внебрюш части толст к-ки), симпт раздраж брюшины, исчезновение печеноч тупости и притупл в отлогих местах при перкус жив. R-ген налич свободного газа, УЗИ- жидкость в полости.Поврежд паренх орг: массивн кровопотеря, бледн кож покровов и слиз. Прогрессир учащен Ps, падение АД, резк боль в жив с отсут мышеч напряж(налич кр в брюш пол). Часто 2х фазный разрыв(особен селез)-снач страдает паренхима без наруш целостности капс, ч\з неск час(дн) в связи с ростом гематомы и физ нагруз происх разрыв капс=> равнутр кртеч. Симпт ваньки-встаньки(при попытки улож больного он упорно возвращ в сидяч полож). При кртеч живот мягк или слегка напряжен (симп Куленкампффа), притупление в отлогих частях живота, положит френикус-симп. Д-ка: лапароцентез с использ поиск катетера, перитонеоскопия. Леч:Перв пом- покой, холод на живот. Первоочередной вынос, быстрая и бережная эвакуация, введение анальгетиков, борьба с шоком. На этапе перв вр пом- запрещ еду и питье, вводят анальг, СС ср-ва. Первочередная эвакуация. Перед эвакуац поражен обкладыв грелками и заворачив в одеяла.Если сост бол треб реанимац меропр, то их провод непосред на месте.

4. Экскреторная урография: показания, диагностическое значение. Основана на спос-ти почек выдел. водорастворим. Rg-констрастн. препар. (верографин, урографин, сергозин), введен. в\в, и на возможн. получить изображен. верхн. мочевых путей (при необход-ти и мочевого пузыря)с помощью Rg-снимков. Показ.: 1Опред-е функцион. состоян. почек, лоханок, мочеточников. По мере снижения почечн. функц. плотн. контрастн. вещ-ва на Rg-грамме соответственно уменьш., а при глубоком угнетении функц. почек тень контр-го вещ-ва не выявл-ся. По сравнен.с хромоцистоскопией опред-ся более точно выделит. функц. 2Получен. представлен.о морфолог. состоян. верхн. мочевых путей (наличие опухолей, врожд. патологии, стриктуры, конкрементов) Противопоказ: 1Тяжел. почечн. недост. 2Декомпенс. поражен. печени, сердца, выражен. токсикоз, идиосинкризия к йодистым препаратам.3При уд. весе мочи иже 1010 и при содерж. мочевины в крови выше 70мг (11,65ммоль\л) В этом случае прибегают к инфузионн. Урографии (контрастный р-р в\в кап.6-10 минут, перв. симок сразу после оконч. введ., второй ч\з 10мин.) Техника: за 12-18 часов ограничен. ж-ти, очистит. клизма, перед введ. всей дозы убедиться в отсутствии аллерг. реакций на контрастн. Препарат (1-2 мл, ждем 3-4 мин.) Больной на спине, в вену 20-25мл контраста, первый снимок ч\з 5-7 мин. после оконч. иньекц., след.-ч\з 12-15мин., третью-ч\з 20-25мин.

Билет №19

1. Атипичные формы острого аппендицита. Особенности течения острого аппендицита у детей и стариков. Самый част. - ретроцекальный (50—60%). Отросток м. тесно предлежать к прав. почке, мочеточн., поясничн. мышцам. Нач. с боли в эпигастрии или в пр. половине живота, ее миграция в пр. бок или поясн. обл. Боль постоянная малоинтенс., усилив. при движении в пр. тазобедр. суставе (хромота на пр. ногу). Тошнота и рвота реже, чем при типичном, 2—3-кр.жидк. стул., дизурия. При объект.иссл-и отсутствие ключ. с-ма — повыш. тонуса брюш. мышц. но есть ригидность поясничн. мышц справа. С-м Образцова и болезненность поясн. обл. справа. Тазовое расп-е в 15—20%, у женщин в 2 раза. Отросток м. расп-ся над входом в мал. таз или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубл-я. Боль по всему животу, а затем в первом случае — в лон. области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвзд. обл-ти, над паховой складкой. Императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), учащ. бол. мочеисп-е (дизурию). С-м Щеткина—Блюмберга м. отс-ть. Диагноз уточняется при ректальном исследовании-симптом Куленкампффа. Медиальное у 8—10%. Отросток смещен к ср. линии и расп. близко к корню брыжейки тонкой кишки. Боль в животе вначале разлит., потом в обл. пупка или пр. нижнем квадранте, сопровожд. многокр.рвотой и выс. лихорадкой., вздутие живота из-за пареза киш. Подпеченочн. вар-т 2—5- больиз подложечной области перемещ. в пр. подреберье по переднеподмыш. линии. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положит. УЗИ, Rg. Левосторон. крайне редко. при обратн. расп. вн.органов или избыточн. подвижность правой пол. ободочной кишки. Лечение оперативное. Аппендэктомию производят кисетным, лигатурным и инвагинационным способами.

2. Бедренная грыжа: классификация, диагностика, хирургическое лечение. выхождение из бр.пол-ти внутр.орг-в с покрывающей их париетал.брюшиной из-под пупартов.связки на бедро в скарповском ▲-ке. Верхн.граница▲- паховая св.,под кот.располож.2 пр-ва: сосудист. (бедренн.a.v.)и мыш.лакуны (подвздошно-пояснич.m. и бедренн.n.). Внутренн.часть сосуд.лакуны от бедренн.v.до лакунарной св.=бедрнн.канал. Внутр.бедренн.кольцо: ограничено,спереди- пахов.св; сзади- лобков.кость; медиал.-наружн.край лакунарн.св-ки; латер- влагалище бедренн v. Бедренн канал - щель ▲й формы,1-2см. передн.ст- повер-й листок широкой фас; задн- глубок.листок; наруж- влагалище бедренн.v. В N-бедренн канал-не сущ,- патология-при грыж. Классиф: 1.гр сосуд.лакуны:▪тотальн ▪парциальн., 2.-гр. лакунарн.св, 3-гр.мышечн. лакуны. Клиника: выпячивание в обл. бедренно-пахового сгиба. Дифф.Ds: с пахов.гр; опух; воспал.л\у;варикозн узел; артериовенозная аневризма,tub. Лечение: бедренн.и пахов.доступы. При бедренн. доступе- разрез- над грыж.выпячиванием, выделяют его из окруж.тк-й у наружного отв. бедренн.канала, а внутр. кольцо бедр. канала закрыв.по способу Бассини. При этом со стороны бедра подшив.задн.и нижн.край пупартовой св. к куперовой 3-4 узловыми швами.Вторым рядом швов сшивают серповидный край широкой фасции бедра с гребешковой фосцией- т.е.закрывают.наружн.отверстие бедр. канала.Послойно зашив.рану.

3. Закрытый перелом рёбер: клиника, осложнения, объём помощи на этапах медицинской помощи.

4. Ретроградная урография: показания, диагностическое значение.

Rg исслед. верхн. мочевых путей после их заполнен. водорастворим. контрастн. вещ-м (верографин, урографин, крдиотраст, сергозин), введ в лоханку посредством мочеточникового катетера. Показ.: 1Детальн. изучен. морфолог. чашечек, лоханок, мочеточников 2Различн. з\б почек и мочеточников. Противопоказ: 1Остр. инфекц. з\б 2Остр. гнойн. инфекц. мочев. путей. 3Профузн. Гематурия 4Общее тяжел. сост. больн. Техника:накануне-очист. клизма, натощак в услов. асептики делают цистоскопию и с помощью спец-го катетеризационного цистоскопа вводят Rg-контрастный катетер в мочеточник, а затем в лоханку (под контролем просвечивания или Rg) Отсасыв. содерж. лоханки на лаб. исслед. В полож. больн. на спине медленно вводят подогретый до темп. тела р-р контрастн. препар. в кол-ве 8-10 мл (до ощущ. небольш. тяжести в обл-ти почки) Чтобы не возникало перерастяжения лоханки польз-ся катетером не больше№5 по шкале Шарьера. Снимки в прям., кос. и боков. проекц. Осложн: 1Возникн-е лоханочно-почечн. рефлюкса при чрезм. больш. внутрилоханочн. давлен. контрастн. вещ-ва 2Попад-е контрастн. вещ-ва в паренхиму почки или за пределы мочеточника 3Вспышка латентной инфекции (для предотвращ. уротропин 10мл 40% р-ра после исслед.) 4Возникн. почечен. колики(для купир. 1мл2%р-ра пантопона)

Билет №20

1. Портальная гипертензия: патогенез, клиника, диагностика, лечение. ПГ явл-я синд-м, хар-я рядом спец-х прояв-й и возник-м при некторых врожд-х и приобр з/б внутр орг-в, приводящ. к наруш оттока крови из ворот. вены и ее ветвей. Предпеч форма – раздел-ю на первич, связ. с автономной патолог сосудов портал. сис-ы, и вторичную, вызван-ю сдавлением этих сосудов извне. Прояв-я кровот из расшир вен пищевода, спленомегалия. Внутрипеч – обусловлена циррозом, злок. новообраз., эхинококкоз. Хар-ы диспепсич. явления, кровотечения из расшир-х вен пищ и жел-ка, срыгивание, рвота. Надпечен – б-ь Киари (энцефалит печеночных вен с их тромбозом) и син-м Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены). Внутрипеч – частый сброс крови из ворот. вены в сис-у печеночных вен. Предпеч - ↓ портального кровосноб-я печени. Надпеч - ↑давления в печеночных венах, застой крови в печени. Леч: созд прямых портокавальных сос-х анастомозов (для быстро ↓ давл.); спленоэктомия с оментореноплексией (с целью прекращ. оттока крови из вен жел-ка в расшир. вены пищевода); для леч асцита – перитонеовенозное шунтирование; трансплантация печени; лечение кровотеч. – тампонады пищевода зондом Блэкмора, гемостат. терапия, трансф. крови, флебосклеорозирующие препараты – варикоцид, тромбовар; чрезжелудочная перевязка расшир. вен пищевода и кардии, проксим. резекция желудка, налож сосуд прямого портокавального анастомоза.

2. Пупочная грыжа: клиника, диагностика, хирургическое лечение. выхождение орг-в брюш.пол-ти, покрытых париетал.брюшиной ч\з естествен.или патолог отв бр.ст. в п\ж кл-ку или в др полость, при целостности наруж покровов. Сост: грыжев ворота, мешок, содержимое и наруж грыжев.оболочки. У дет в перв 6 мес- когда еще не сформир пупоч кольцо. У взр -5%всех грыж. Прич: врожден дефект пупоч обл, повторн бер-ти, пренебрежение физ нагр. Клин: появл постеп увелич в разм выпячивания в обл пупа, боли в жив при физ нагр и кашле. (! Дифф- метастаз рака желуд в пупок). Дс-ка: Rg исслед желуд и 12п\к, гастродуоденоскопия. Леч-е:!хир: аутопластика. •Метод Сапежко- отдельн швами, захватывая с одной стор край апоневроза бел лин жив, а с др- заднемедиальн часть влагалища пря m жив, созд дупликатуру из мыш-апоневротич лоскутов в продол направл-ии. При этом лоскут, располож-ц пов-но, подшив-т к нижнему в виде дупликатуры. •Метод Мейо: двумя поперечн разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выдел и иссеч грыж мешка грыжев ворота расшир в попереч напр двумя разрезами ч\з бел линию жив и передн ст влагалища прям mm жив до их внутрен-х краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, кот в виде дупликатуры отдельными швами подшив к ниж-му лоскуту.

3. Открытые повреждения живота: классификация, диагностика. Откр поврежд (резаные, колотые, огнестрельные):• непроникающие;• проник с поврежд внутр органов и без повреждения.Различ изолированные(им одно поврежд), сочетанные(поврежд в неск обл тела: жив и шея), множественные(неск орг брюш пол) поврежд живота. Открытые повреждения (ранения) нанос холодным, огнестрел оруж и вторич снарядами. Раны, нанесен холодным оружием, делятся на колотые, резанные, рубленные и рваные. Колотые ранения наносят штыками, ножами, узкими стилетами, шилом(хар-ся набольшими размерами поврежд кожи при довольно значит глубине раневого канала).Резаные ранения –ножами(большая протяженность и линейное направление, края ран ровные. Часто интенс наруж кртеч из большого числа пересеч сос. Большие раны живота могут сопровожд эвентрацией органов брюш пол).Рубленые-наносят топором(хар-ся травматичностью, большим массивом разрушенных тк). Рваные - наиб травматич и возник при производств травме различ дет и мех (например: крыльчаткой вентилятора двигателя) или являются следствием нападения животных. Огнестрельн: дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые). Современная огнестрельная рана характеризуется большой тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей и органов. При пулевых ран площадь поврежд увелич по направл к выходн отверстию. Открытые поврежд жив делят на непроникающие и проникающие в брюш пол (завис от поврежд брюшины). При непроник -поврежд перед брюш стенка или мягк тк поясн обл. Крайне редко повреждается тот или иной орган, располож забрюшинно (12пк, поджелуд ж-за, почка, мочевой пузырь). При непроник огнестрел ран брюш стенки под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут поврежд органы забрюш простр-ва и брюш пол. Проникающие ранения делят на ранения без поврежд внутр орг и с поврежд внутр орг. Чаще проник ран без поврежд внутр орг наблюд при нанес удара ножом с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой киш успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. Различ поврежд пол органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматоз орг (печень, селезенка, поджелуд ж-за, почки) и кровен сос (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства). Кл-ка:явл шока(частый малый Ps, сниж АД, учащен дых), брш стенка в акте дых не уч-ет, кашлевой толчок усилив боль, жажда, бледн кож покровов, исчезнов печен туп, болезне при пальпац, тошн, рвота, задержка газов, выпаден сальника или петель кишки. Перв пом: закрытие раны повязк(если киш или сальник-смоч повязку стерил вазел), первоочередн вынос, быстр и бережная эвакуац, введение анальгетиков, борьба с шоком. Перв врач пом-контороль и исправность повяз(!внутр органы вправлять нельзя!!!), запрещ еду и питье, вводят анальгетики, СС ср-ва, а\б, прстолбняч сывор с анатоксином. Перед эвакуац обкладыв грелками и заворачивают в одеяла. Агонирующих оставл на месте и провод симптом терап. Квалиф-я мед пом- сортировка с выделением слел-х категорий:1. немедлен операц с подозрен на внутр кртеч,2.с поврежд внутр органов при налич легкого шока оперир после 1, 3.с поврежд жив с шоком II-IIIст без призн кртеч направл в пршоковое отдел, 4.агонирующ с травмами несовместим с жизнью-в стационар для консерват леч, 5. С непроник ран жив- эвакуир в хир госпитоля. В п\операц пер раненых не след эвакуир 7-14дн.

4. Трахеостомия как метод дыхательной реанимации: показания, техника выполнения операции.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: