Инструментальные методы исследования.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, в III межреберье у правого края грудины;

верхняя — на уровне II ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;

левая — в V межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistrae, в IV межреберье на том же уровне, в III межреберье по l. parasternalis sinistrae.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — в IV межреберье по левому краю грудины;

верхняя — на уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;

левая — в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I и II межреберьях.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, приглушены, не звучные. На верхушке сердца I тон ослаблен, слышен систолический шум, который не проводится. В месте прикрепления мечевидного отростка I тон громче и продолжительнее II тона, шумов нет. На основании сердца II тон громче чем I тон, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумов нет.

Артериальное давление на верхних конечностях - 150/110 мм рт. ст. справа и 150/100 мм рт. ст. слева.

Система органов дыхания.

Осмотр. Дыхание через нос, свободное, средней глубины, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, ритмичное. Тип дыхания — грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту.

Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки при опущенных руках плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ход ребер косой. Межреберные промежутки не прослеживаются.

Пальпация. Болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков не выявляется. Симптомы Штернберга и Поттенжера отрицательные. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Верхние границы легких: спереди на 3 см выше ключицы справа и слева; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева.

Ширина перешейков полей Кренига 7 см справа и слева.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легкого по l. axillaris media: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарно 6 см.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация. Над всеми аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Есть побочные дыхательные шумы – сухие свистящие хрипы, незвучные, единичные, возникающие на выдохе. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

Система органов пищеварения и брюшной полости.

Осмотр. Живот округлой формы, увеличен в объеме за счёт подкожой жировой клетчатки, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок выпячен. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождения прямых мышц живота не определяется.

Пальпация. Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Отечности передней брюшной стенки нет. Пупочное, паховые и бедренные кольца не расширены. Расхождение прямых мышц живота не определяется. Болезненности в точке Поргеса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной областипальпируеется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра, диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Желудок не пальпируется. Методом пальпаторной перкуссии и аускультофрикции большая кривизна желудка не определяется. Нижний край печени пальпируется в правом подреберье, выходит из-под края реберной дуги на 2,5 см, по l. mediaclavicularis dextra, безболезненный, острый, ровный, эластичный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Курвуазье, Ортнера, френикус, Мюсси, Кера — отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского нет. Симптомы Тужилина и Мейо-Робсона отрицательные. Болезненности в точке Дежардена нет.

Перкуссия. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 5 см, по левой реберной дуге 10 см.

Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на IX ребре, нижняя на XII ребре. Продольный размер селезенки 6 см, поперечный 8 см.

Симптом флюктуации отрицательный. Сввободнная жидкость в брюшной полости не определяется.

Система органов мочевыделения.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Поясничная область симметрична. Пальпация почек и мочевого пузыря затруднена из-за наличия свободной жидкости в брюшной полости. Болезненности точек мочеточников нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Сознание ясное. Кожные покровы телесного цвета. Температура конечностей нормальная. Акроцианоза, слюнотечения, патологической потливости нет. Походка без особенностей. Зрачковый, сухожильные, кожные рефлексы без изменений. Патологические рефлексы не обнаружены. Тремор не выявляется.

На основании: - жалоб больной на периодические головные боли, средней интенсивности, давящего характера в затылочной и височной области, на фоне повышенного АД, проходящие в положении больной лёжа и при приеме гипотензивный препаратов (каких пациентка уточнить не может); данных анамнеза заболевания: повышение артериального давления с декабря 2012 года после перенесённого ОНМК, до 170/110 (максимальные цифры давления 190/110), по этому поводу наблюдалась у терапевта в поликлинике по месту жительства, постоянно принимала гипотензивные препараты: Амлодипин 10 мг; лориста 12,5 мг; кордосал 20 мг. Терапия давала положительный эффект: давление снизилось до оптимальных цифр(130/90), прекратились головные боли; физикальных данных (акцент II тона на аорте, расширение границ относительной сердечной тупости влево, ослабление I-го тона на верхушке, систолический шум), учитывая возраст пациентки (64 года), женский пол, увеличенный индекс массы тела, отягащенный анамнез (ОНМК от 12.2013 года) можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС. Атеросклеротиеский кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV(очень высокий).

На основании жалоб на одышку смешанного характера, возникающую при умеренной физической нагрузке (подъём по лестнице на 1 этаж), слабость, быструю утомляемость, объективных данных (пастознность голеней и стоп), можно поставить диагноз хроническая сердечная недостаточности IIb стадии, II функционального класса.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени.

Осложнения основного заболевания: Хроническая недостаточность кровообращения IIb стадии II функционального класса.

Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Последствия ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассеине от 12.2013 года Хронический гастрит вне обострения. Сахарный диабет 2 типа на таблетках (метформин 500 мг).

План дополнительного обследования:

Лабораторные методы ислеедования.

1. Клинический анализкрови для исключения анемии, воспалительных изменений крови (лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, повышенного СОЭ).

2. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg и anti-HCVIgG) и ВИЧ-инфекции: для исключения наличия этих заболеваний.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза крови т. к. у пациентки сахарный диабет 2 типа. мочевина, креатинин (оценка функции почек, исключение патологии почек); АЛТ, АСТ, билирубин (оценка функции печени, исключение синдрома печёночной недостаточности); общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности (оценка липидного спектра, опасности атеросклеротических поражений, необходимости проведения гиполипидемической терапии); содержание электролитов – ионов Na и K

4. Коагулограмма: МНО, протромбин, АЧТФ – для оценки свертывающей системы крови.

5. Общий анализ мочи: назначаем для оценки функции почек и исключения воспалительных заболеваний почек.

6. Кал на яйца гельминтов.

Инструментальные методы исследования.

1. ЭКГ: диагностика гипертрофии левого желудочка, нарушения ритма.

3. Коронарография: - для диагностики атеросклеротического сужения коронарных артерий.