Лечение и его обоснование

Основные задачи лечебных мероприятий для выявленного заболевания:

1 Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

2. коррекция нарушений метаболизма липидов;

3. снижение риска развития инфаркта миокарда и других осложнений;

4. снижение величины артериального давления, профилактика возникновения гипертонических кризов;

5. регуляция частоты сердечных сокращений;

6. профилактика тромбоэмболических осложнений;

7. восстановление синусового ритма;

8. коррекция массы тела;

9. повышение продолжительности и качества жизни.

При данном заболевании больной показан палатный режим (разрешается перемещаться в пределах палаты), поскольку дозированная физическая нагрузка является необходимой, однако в связи с недавними ухудшениями состояния существует риск возникновения осложнений.

Рекомендуется лечебный стол № 9, с ограничением потребления жиров и поваренной соли, легко усвояеемых углеводов, увеличением доли растительных продуктов, витаминов и минеральных солей, около 2300 ккал в сутки, 90 г белков, 70 г жиров (с увеличением доли растительных жиров и полиненасыщенных жирных кислот), 300 г углеводов, дробный режим питания, 6 раз в сутки. Ограничение потребления поваренной соли и жиров способствует снижению уровня артериального давления и коррекции липидного спектра крови, снижению риска возникновения и прогрессирования атеросклеротических поражений кровеносных сосудов.

Медикаментозная терапия:

1. Лечение гипертонической болезни

1) Этиотропная терапия – не существует.

2) Патогенетическая терапия:

в лечении гипертонической болезни используются следующие основные группы препаратов:

1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Механизм действия – торможения реабсорбции натрия и осмотически связанной в воды в почечных канальцах, что способствует увеличению диуреза и снижению ОЦК, уменьшение содержания натрия в цитоплазме гладкомышечных клеток, периферическое вазодилататорное действие. Пациентке диуретики не показаны, так как одним из побочных эффектов является гипокалиемия и нарушения сердечного ритма, а у пациентки отмечаются нарушения ритма сердца.

2. Нейротропные средства – β-адреноблокаторы.

Используются как селективные, так и неселективные β-адреноблокаторы. Механизм действия основан на блокировании β₁-адренорецепторов и уменьшении влияния симпатической нервной системы на сердце и сосуды. В результате происходит расширение сосудов, уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов, работа сердца и минутный объём кровообращения.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Механизм действия связан с блокированием ангиотензинпревращающаго фермента, уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы и образования ангиотензина-II в крови и тканях с одновременным увеличением содержания брадикинина, снижении прессорных влияний на кровеносные сосуды, уменьшением нагрузки на миокард и периферического сопротивления кровотоку, что ведёт к снижению артериального давления.

4. Блокаторы рецепторов первого типа к ангиотензину-II.

Механизм связан с блокадой рецепторов к ангиотензину-II, что приводит к снижению прессорных влияний, уменьшению артериального давления, обратному развитию гипертрофии миокарда и изменений сосудистой стенки.

5. Антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов).

Механизм действия основан на уменьшении поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, что приводит к снижению периферического сопротивления кровотоку и артериального давления.

Производные дигидропиридина пациентке противопоказаны, так как у противопоказанием к применению данных препаратов является наличие сердечной недостаточности, а также склонность к тахикардии, наличие эпизодов тахиаритмии в анамнезе.

Производные фенилалкиламина и бензотиазепина не показаны для данной больной в связи с наличием признаков сердечной недостаточности.

6. Препараты центрального действия.

Механизм действия основан на влиянии на рецепторы, находящиеся в центральной нервной системе, что способствует снижению артериального давления.

7. α-адреноблокаторы.

Механизм действия основан на блокаде периферических α-адренорецепторов сосудов, снижении симпатических влияний на сосуды, уменьшении периферического сопротивления кровотоку.

Учитывая характер заболевания (наличие признаков поражения органов-мишеней, эпизоды повышения артериального давления до 190/110 мм.рт.ст., гипертонические кризы в анамнезе), целесообразным является применение комбинации из 2 препаратов. С учётом наличия ишемической болезни сердца, целесообразно применение препарата из группы селективных β₁-адреноблокаторов, являющегося так же и антиангинальным средством. С учётом наличия признаков хронической сердечной недостаточности и метаболического синдрома, целесообразно применение препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

3) Симптоматическая терапия – не отмечается.

4) Заместительная терапия – не требуется.

2. Лечение ишемической болезни сердца.

1) Этиотропная терапия.

Для предотвращения и замедления прогрессирования развития атеросклеротических поражений сосудов используются гиполипидемические препараты. Основные группы:

1. Препараты никотиновой кислоты.

Механизм действия связан с торможением липолиза в жировой ткани, синтеза холестерина и триглицеридов в печени.

2. Энтеросорбенты.

Механизм действия основан на адсорбции желчных кислот и предотвращении их всасывания в кишечнике, что приводит к повышению использования холестерина печенью для синтеза желчных кислот и снижению уровня холестерина в крови.

3. Антиоксиданты.

Механизм действия заключается в торможении окисления липопротеидов и препятствии развитию атеросклероза, а также умеренном торможении синтеза холестерина.

4. Статины.

Механизм действия заключается в ингибировании фермента гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы, участвующего в синтезе холестерина.

5. Фибраты.

Механизм действия заключается в стимулировании липопротеидлипазы, уменьшении синтеза триглицеридов и увеличении синтеза антиатерогенных липидов.

2) Патогенетическая терапия.

2.1) Антиангинальные средства

Для лечения ишемической болезни сердца используются следующие основные группы препаратов:

1. Нитраты.

Оказывают вазодилатирующее действие, в том числе на коронарные сосуды, снижают нагрузку на миокард, улучшают кровоснабжение миокарда кислородом и питательными веществами, уменьшают сопротивление кровотоку, снижают венозный возврат крови к сердцу.

2. Нейротропные средства – β-адреноблокаторы.

Используются как селективные, так и неселективные β-адреноблокаторы. Механизм действия основан на блокировании β₁-адренорецепторов и уменьшении влияния симпатической нервной системы на сердце и сосуды. В результате происходит расширение сосудов, уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов, работа сердца и минутный объём кровообращения.

3. Антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов).

Механизм действия основан на уменьшении поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, что приводит к снижению периферического сопротивления кровотоку и артериального давления, вазодилатации и уменьшении работы сердца.

Производные дигидропиридина пациентке противопоказаны, так как противопоказанием к применению данных препаратов является наличие сердечной недостаточности, а также склонность к тахикардии, наличие эпизодов тахиаритмии в анамнезе.

2.2) Средства для профилактики тромбоэмболических осложнений

1. Антикоагулянты прямого действия.

Механизм действия основан на ингибировании активации факторов каскада свёртывания крови, что приводит к уменьшению образования тромбов.

2. Антикоагулянты непрямого действия.

Механизм действия основан на блокировании синтеза факторов свёртывания в печени.

3. Антиагреганты.

Данные препараты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов, функционированию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

С учётом особенностей заболевания (сочетание с гипертонической болезнью), у пациентки оправданным является использование препаратов из группы селективных β₁-адреноблокаторов. Принимая во внимание наличие осложнений ишемической болезни сердца в виде нарушений сердечного ритма и повышения риска тромбоэмболических осложнений, оправданным является назначение препаратов - антикоагулянтов и антиагрегантов.

В связи с наличием осложнений основного заболевания в виде хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца по типу фибрилляции предсердий с эпизодами тахисистолии, оправданным является назначение средств из группы сердечных гликозидов.

Механизм действия сердечных гликозидов связан с торможением активности Na-K-АТФазы клеточной мембраны кардиомиоцитов, увеличением концентрации свободного кальция в цитоплазме и усилением взаимодействия сократительных белков, что в конечном итоге приводит к положительному инотропному эффекту.

В связи с наличием нарушений ритма сердца, которые могут быть обусловлены нарушением баланса электролитов, пациентке показаны препараты, корректирующие баланс основных электролитов.

3) Симптоматическое лечение – не требуется.

4) Заместительная терапия – не требуется.

Хирургическое лечение – не показано.

Физиотерапевтическое лечение – не показано.

Лечебная физкультура – предпочтительно постепенное увеличение двигательной активности, дозированные динамические физические нагрузки.

Санаторно-курортное лечение – является желательным.

Лечение, проводимое в стационаре:

Режим № II, диета № 9.

Rp:

Sol. Lasix 1%- 2,0ml

D.t.d.№10 in amp.

S.Вводить внутривенно струйно 2 раза в сутки.

#

Heparini 5,0 ml (ana 5000 ED)

D.t.d. № 20 in amp.

S. Вводить по 0,5 мл 4 раза в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку.

#

Sol. Kalii Chloridi 4% - 40,0 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10,0 ml

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200.0 ml

Sol. Digoxini 0,025% - 1,0 ml

M. D.t.d. N 4

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в сутки.

#

Tab. Metoprololi 0,025 № 20

D. S. По одной таблетке 2 раза в сутки внутрь утром и вечером.

#

Tab. Aspirini №30

D.S.Принимать по 1 таблетке 1раз в сутки

#

Tab. “Prestarium” 0,0025 №10

D. S. По одной таблетке 1 раз в сутки внутрь днём.

#

Tab. Digoxini 0,00025 №10

D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки утром.

Примечание: с 04.09.2012.

#

Tab. “Asparcam” №10

D. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: