Опишите лечение наиболее частых побочных эффектов типичных нейролептиков.

Обычно для минимизации побочных эффектов необходимо, по возможности, всегда умень­шать дозу нейролептика до минимальной эффективной дозировки и избегать политерапии.

Псевдопаркинсонизм и острые дистонии лечатся противопаркинсоническими средствами. Для лечения острых экстрапирамидных побочных эффектов применяются такие препараты

Глава 48. Антипсихотические препараты 311

как бензотропин (когентин, 1—2 мг до 4 раз в сутки), дифенгидрамин (бенадрил, 25—50 мг до 4 раз в сутки) и тригексифенидил (артан, 2—5 мг до 15 мг/сут. в несколько приемов), облада­ющие антихолинергическим действием. Подросткам и другим пациентам, имеющим в анам­незе указание на высокую восприимчивость к псевдопаркинсонизму и острым дистониям, можно назначать эти препараты профилактически, в течение первых десяти дней терапии. Будьте бдительны в отношении возможности антихолинергического отравления при комби­нации с другими антихолинергическими средствами, особенно у пожилых или соматически ослабленных пациентов. Целесообразно назначать наиболее низкие эффективные дозы и, по возможности, быстро уменьшать дозу и отменять препараты. Также можно использовать амантадин (симметрел); считается, что он усиливает дофаминергическую нейротрансмис-сию. При развитии ларингоспазма, который может привести к острой обструкции дыхатель­ных путей, введите внутривенно 50 мг бенадрила.

Акатизия обычно хорошо отвечает на снижение дозы, назначение антихолинергических средств или смену класса нейролептика. Эффективны также бензодиазепины и антагонисты (3-адренорецепторов (например, пропранолол). Важно отличать акатизию вследствие приема нейролептиков от ажитации при психозе. Данное различие может быть трудно определить. Для этого можно поднять дозу нейролептиков (это уменьшит психотическую ажитацию, но ухудшит акатизию) или уменьшить ее (что облегчит акатизию, но ухудшит психотическую ажитацию). Некоторые препараты, применяемые для лечения акатизии (антихолинергичес-кие средства) не склонны влиять на психотическую ажитацию, в то время как другие (бензо­диазепины) могут облегчать ее или (Р-адреноблокаторы) оказывают дифференцированное действие на ажитацию вследствие психоза.

К антихолинергическим побочным эффектам у пациентов часто развивается толерант­ность, но они также могут и сохраняться. Если данные побочные эффекты становятся непе­реносимы, то лучшим выходом является, как правило, снижение дозы или переход на более активный нейролептик. В качестве альтернативы для уменьшения сухости во рту, нечеткого зрения, запора и задержки мочи можно назначить бетанехол (урехолин, 5—10 мг до 4 раз в сутки; иногда 25 мг до 4 раз в сутки).

Гипотония и ортостатическая гипотония лечатся посредством пероральной гидратации, тщательного инструктирования пациента, уменьшения дозы или перехода на более актив­ный препарат. Иногда показана внутривенная гидратация. Если требуется назначение вазо-активного препарата, то следует избегать средств, обладающих свойствами агонистов (3-адре-норецепторов (например, эфедрин), так как они могут отягощать гипотонию путем вазоди-латации и периферического депонирования крови. В подобных случаях следует использовать селективные агонисты а-адренорецепторов, такие как метараминол (арамил).

8. Что представляет собой адекватная попытка лечения типичными нейролептиками?

Антипсихотические средства часто быстро вызывают седацию, но для развития специфи­ческих антипсихотических эффектов в полной мере может потребоваться прием терапевти­ческих доз препарата в течение 6 нед. Напротив, если пациент, страдающий шизофренией, будучи в стабильном состоянии, внезапно решает прекратить прием нейролептиков, то до возвращения симптомов или развития декомпенсации может пройти несколько недель. Те­рапевтические дозы могут широко варьировать как у разных пациентов, так и у одного паци­ента в различные периоды времени. В большинстве случаев, поддерживающие дозы варьиру­ют в диапазоне 100—700 мг/сут., в среднем 300 мг/сут. в хлорпромазиновом эквиваленте. Па­циентам с острым расстройством могут требоваться более высокие дозы, однако в настоящее время отмечается тенденция добавлять бензодиазепины при лечении пациентов с острым психозом. Это позволяет избежать побочных эффектов, часто развивающихся при приеме высоких доз нейролептиков.

В неотложной ситуации сильно возбужденным или утратившим контроль пациентам многие нейролептики можно вводить внутримышечно. В большинстве случаев низкоактив­ные нейролептики (такие как хлорпромазин или тиоридазин) вводятся в количестве полови­ны от пероральной дозы. В некоторых учреждениях, особенно в отделениях неотложной

312 VI. Лечебные подходы в психиатрии

помощи, пациентам с острым психозом и утратой контроля внутривенно вводится галопери-дол, часто в очень высоких дозах. Существует небольшой риск, что внутривенное введение галоперидола вызовет состояние, известное как «пляска точек» (torsade de pointes)*, или «тре­петание-мерцание» (кардиологич.), которое может привести к фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Внутривенное введение галоперидола следует с осторожностью приме­нять у женщин и пациентов с удлиненным интервалом QT; у данных лиц повышен риск раз­вития «пляски точек».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: