ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Расскажите побольше о СИОЗС.СИОЗС, разработанные в середине 1980-х гг., стали наиболее популярными антидепрессантами в мире вследствие относительно доброкачественного спектра побочных эффектов и относительной безопасности при передозировке. Циталопрам является удобной альтернативой для пациентов, которые не могут переносить побочные эффекты (см. вопрос 11) других СИОЗС. Межлекарственные взаимодействия циталопрама ограничены, так как он оказывает, вероятно, меньшее влияние на ферменты цитохрома Р40, чем другие СИОЗС. Следовательно, он может представлять удобный выбор для пациентов, нуждающихся в фармакологическом лечении соматических состояний. 298 VI. Лечебные подходы в психиатрии 8. Опишите циклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты впервые были использованы в начале 1960-х гг. и в дальнейшем многие годы являлись стандартом в своей области. Гетероциклические антидепрессанты, созданные на основе классической трициклической структуры, играли особую роль при определенных обстоятельствах. Они были внедрены на протяжении 1970—1980-х годов. Каждый из данных препаратов обладал особыми клиническими чертами, которые могли представлять преимущество при определенных обстоятельствах: • Амоксапин обладает выраженными дофаминблокирующими характеристиками и может • Тразодон обладает значительными седативными свойствами и часто используется при • Бупропион представляет собой антидепрессант с сильным активирующим эффектом. Он • Нефазодон — антидепрессант с меньшим активирующим эффектом, но с выраженными • Миртазапин (ремерон, мирзатен) усиливает центральную норадренергическую и 5-HTi 9. Каковы взаимоотношения между ингибиторами МАО и тирамином? И МАО были разработаны также свыше 20 лет назад, но распространение получили позже, вследствие своих побочных эффектов, связанных с приемом пищи, содержащей тира-мин. Эти побочные эффекты носят тяжелый и иногда (редко) фатальный характер. Для предотвращения таких побочных эффектов требуется специальная диета, в которой отсутствует тирамин. 10. Каковы общие аспекты применения антидепрессантов? Доказано, что при приеме всех антидепрессантов частота развития ответа практически одинакова. До развития полного антидепрессивного эффекта может потребоваться прием адекватных доз препарата в течение 6 нед. Однако у большинства пациентов, отвечающих на лечение, ответ появляется по истечении 2—3 нед. терапии. Выбор антидепрессанта опосредован индивидуальными факторами для каждого отдельного пациента (например, толерантность к специфическим побочным эффектам и предшествующий ответ на принимаемые антидепрессанты). 11. Каковы наиболее частые побочные эффекты антидепрессивной терапии? Фармакология антидепрессантов ПРЕПАРАТ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Трициклические антидепрессанты Амитриптилин Преобладают антихолинергические побочные эффекты: сухость во рту, запор, сон- Кломипрамин ливость, ортостатическая гипотония, задержка мочи. Может отмечаться увеличе- Дезипрамин ние веса, чрезмерная потливость, повышение внутриглазного давления. Побоч- Доксепин ные эффекты варьируют внутри группы. Амитриптилин и кломипрамин обладают Имипрамин наибольшими антихолинергическими эффектами; у дезипрамина и нортриптили- Нортриптилин на антихолинергические побочные эффекты выражены в наименьшей степени Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 299 ПРЕПАРАТ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Гетероциклические антидепрессанты Амоксапин Амоксапин может вызывать слабые симптомы паркинсонизма. Бупропион мо- Бупропион жет быть связан с ажитацией, бессонницей и судорожными припадками. Тра- Мапротилин зодон обладает выраженным седативным эффектом и связан с развитием при- Тразодон апизма у мужчин. Мапротилин обладает седативным действием СИОЗС Флуоксетин Бессонница, ажитация, головная боль И гастроинтестинальные побочные эф- Сертралин шим активирующим эффектом (акатизия), чем другие СИОЗС. Сертралин мо- Циталопрам жет иметь более выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты. Паро- опра) вать слабую сухость во рту Смешанные ингибиторы обратного захвата Венлафаксин Побочные эффекты сходны с таковыми, отмечаемыми при приеме СИОЗС: (эфевелон) ажитация, тошнота, головная боль и симптомы гастроинтестинального дистресса. По ходу терапии может отмечаться гипертензия; в связи с этим требуется постоянный контроль АД Норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант Миртазапин Увеличение веса, седативный эффект (ремерон, мирзатен) Ингибиторы МАО Изокарбоксазид Ортостатическая гипотония, увеличение веса, негативные эффекты при приеме Транилципрамил растеризуются пульсирующей головной болью и повышением АД с отчетливым ответом на прием пищи, содержащей тирамин. Транилципрамил обладает активирующим действием и может вызывать бессонницу. Фенелзин обладает седативным действием; вызывает значительное снижение АД 12. Расскажите о влиянии антидепрессантов на сексуальную функцию. Циклические антидепрессанты, СИОЗС и ингибиторы МАО нередко связаны с сексуальной дисфункцией, включающей сниженное либидо, задержанную эякуляцию и аноргазмию. Эти побочные эффекты намного менее вероятны при приеме бупропиона, а при приеме миртазапина (ремерон, миртазен) и нефазодона встречаются, вероятно, еще реже. Эффективные стратегии борьбы с сексуальными побочными эффектами включают: назначение по возможности, низких доз антидепрессантов, временно прекратить прием препарата за 1—2 дня до сексуальной активности или добавление к терапии препарата, обладающего противоположным действием на сексуальную функцию (как правило, стимулятора - йохимбин в дозе 5,4 мг ежедневно или антагонист серотонина ципрогептадин, который принимают за 30 мин до половой близости). 13. Каким образом эти препараты могут влиять на вес? Увеличение веса может отмечаться при приеме циклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, но оно менее вероятно при приеме СИОЗС. При приеме СИОЗС отмечалась потеря веса; таким образом, их следует с осторожностью применять при лечении пациентов с анорексией или недостаточным весом. 14. Каковы возможные неврологические побочные эффекты? К неврологическим побочным эффектам относится риск развития судорожных припадков (в 1% случаев). Этот риск связан с повышенным сывороточным уровнем антидепрессантов. Судорожные припадки чаще встречаются при приеме трициклических антидепрессантов (ТЦА) и бупропиона, чем при приеме СИОЗС и ингибиторов МАО. Также могут наблюдаться миоклонус и токсические состояния спутанности, особенно у лиц пожилого возраста и при высоком уровне ТЦА. 300 VI. Лечебные подходы в психиатрии 15. Опишите потенциальные кардиологические побочные эффекты. Кардиоваскулярные побочные эффекты антидепрессантов включают ортостатическую гипотонию, которая чаще всего наблюдается при приеме ТЦА, ингибиторов МАО и тразодо-на. Среди ТЦА менее выраженная ортостатическая гипотония отмечается при приеме норт-риптилина (памелор, авентил) и дезипрамина (норпрамин). У пациентов с дисфункцией синусового узла лечение ТЦА иногда может вызывать брадиаритмию. ТЦА в терапевтических дозах могут приводить к удлинению интервала QT, что предрасполагает к развитию желудочковой тахикардии. Кардиоваскулярные побочные эффекты реже встречаются при приеме СИОЗС, а также миртазапина, нефазодона и венлафаксина. Венлафаксин, особенно в высоких дозах (выше, чем 225 мг/сут.), может способствовать развитию эссенциальной гипертензии; вследствие чего необходимо проводить мониторинг АД. 16. У каких антидепрессантов особенно мало побочных эффектов? Бупропион обладает активирующим действием и вызывает меньшую сексуальную дисфункцию, чем другие антидепрессанты. Однако он способен приводить к бессоннице и у пациентов, имеющих недостаточный вес, может значительно повышать риск судорожных припадков. Тразодон связан с развитием приапизма у мужчин; в то же время в низких дозах он добавляется к терапии СИОЗС для облегчения сна. Миршазапин (ремерон, мирзатен) может вызывать у некоторых пациентов увеличение веса, а низкие дозы препарата часто оказывают се-дативное действие. 17. Что важно помнить об ингибиторах МАО? После прекращения приема другого антидепрессанта и до назначения ингибиторов МАО следует выждать, как минимум, 2 нед. При приеме СИОЗС с длительным периодом полураспада, например флуоксетина (прозак), следует отменить препарат за 6 нед. до назначения ингибиторов МАО. 18. Какие факторы влияют на выбор антидепрессанта? Учитывая, что все антидепрессанты обладают равной эффективностью в клинических исследованиях, на выбор антидепрессанта влияют факторы, специфичные для данного пациента. Депрессивная болезнь гетерогенна в своих проявлениях, и у конкретных пациентов отмечаются различные побочные эффекты и ответ на лечение. Если у пациента в прошлом наблюдался хороший эффект от приема конкретного антидепрессанта, вероятно, он и является лучшим выбором для назначения в будущем. Сходным образом, если у родственников пациента первой степени родства в анамнезе был отмечен хороший ответ на какой-либо антидепрессант, возрастает и вероятность развития хорошего ответа на данный антидепрессант у пациента. Кроме того, важными факторами являются и побочные эффекты антидепрессанта. Если у пациента наблюдается бессонница, то преимущество имеют антидепрессанты с седативным эффектом. Напротив, если у пациента отмечаются апатия и гиперсомния, полезен антидепрессант с активирующим действием. У пациентов с риском падений, например у пожилых, следует избегать назначения антидепрессантов, способных вызывать ортостатическую гипотонию. Другим фактором является безопасность препарата при передозировке. В этом отношении четким преимуществом обладают СИОЗС и нефазодон, венлафаксин, бупропион и мир-тазапин. Они существенно безопаснее прочих антидепрессантов (особенно, ТЦА) при передозировке. Прием ТЦА в дозе 2000 мг (10-дневная доза при приеме 200 мг/сут.) может закончиться летально. 19. Каким образом можно комбинировать антидепрессанты? Комбинация антидепрессантов с дополнительными препаратами (например, карбонатом лития в дозе 600—1200 мг/сут. или трийодтиронином в дозе 25—50 мкг/сут.) может повысить Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии их эффективность. Для некоторых резистентных к лечению пациентов можно рассмотреть возможность комбинации антидепрессантов; например, низкая доза прозака (10—20 мг/сут.) и низкая доза дезипрамина (25—50 мг/сут.). При этом необходимо тщательно следить за уровнем антидепрессантов в крови, так как результатом межлекарственного воздействия может быть токсический уровень дезипрамина. Клиницисты часто комбинируют СИОЗС с бупро-пионом, или миртазапином, или миртазапин с бупропионом. Буспирон (буспар) также может применяться в комбинации с антидепрессантами. 20. Существуют ли конкретные типы депрессии, которые лучше отвечают на конкретные антидепрессанты? Да. В то время как в целом антидепрессанты обладают равной эффективностью, видимо конкретные подтипы депрессии лучше отвечают на конкретные антидепрессанты. Эти подтипы включают: • Атипичную депрессию • Маниакально-депрессивное расстройство • Психотическую депрессию • Меланхолию Подгруппы большого депрессивного расстройства
ЭСТ - электросудорожная терапия. 302 VI. Лечебные подходы в психиатрии 21. Какие антидепрессанты лучше применять при атипичной депрессии? При лечении атипичной депрессии И МАО эффективнее классических ТЦА. Атипичная депрессия характеризуется гиперфагией, гиперсомнией, выраженной тревогой и фобическими опасениями; при этом ухудшение состояния отмечается к вечеру. У этих пациентов также может отмечаться эмоциональная лабильность, раздражительность, гиперчувствительность к неприятию со стороны окружающих, а также драматический, истероидный и даже дистимический стиль взаимоотношений (называемый иногда истероидная дисфория). Еще одним атипичным депрессивным симптомом является ощущение эпизодических приступов «свинцовой» усталости. Ингибитор МАО фенелзин отчетливо превосходит трициклический антидепрессант ими-прамин по эффективности при лечении данного подтипа. Высокоэффективны также СИОЗС; при этом, в отличие от ИМАО, они не требуют диетических ограничений. 22. Какие антидепрессанты лучше применять при паническом и тревожном расстройствах? Для лечения панического расстройства эффективны СИОЗС (пароксетин и сертралин); к настоящему времени паническое расстройство внесено в список показаний к назначению данных препаратов. Имипрамин также обладает отчетливыми противопаническими свойствами. Он может быть средством выбора для пациентов, которые страдают коморбидным паническим и депрессивным расстройствами, но не переносят СИОЗС. Венлафаксин (эфевелон) был одобрен для лечения генерализованного тревожного расстройства. Нефазодон и миртазапин (ремерон, мирзатен) также способны уменьшать симптомы тревоги у депрессивных пациентов; они могут иметь двойную эффективность. Ингибиторы МАО продемонстрировали эффективность при лечении пациентов с паническими и/или фобическими симптомами; их следует назначать тем пациентам, которые не переносят СИОЗС или при неэффективности данных препаратов. 23. Какие антидепрессанты наиболее эффективны при психотической депрессии? Депрессивные симптомы, связанные с психотическими чертами, купируются при применении комбинации антидепрессантов и нейролептиков. Психотическая депрессия часто отвечает также и на электросудорожную терапию. Некоторые клиницисты считают, что амок-сапин может превосходить прочие антидепрессанты в лечении психотической депрессии. Все более широко к терапии добавляется новейший нейролептик рисперидон (рисполепт, сперидан) в дозе 1—3 мг/сут. Пациентам, склонным к биполярному течению, можно назначить оланзапин (зипрекса); считается, что он обладает как способностью к стабилизации настроения, так и антипсихотическими характеристиками. 24. Какие препараты лучше всего применять при маниакально-депрессивном расстройстве? Многие клиницисты считают, что антидепрессант бупропион является средством выбора для лечения маниакально-депрессивных пациентов в депрессивную фазу заболевания; он менее других антидепрессантов склонен вызывать переход в манию. Некоторые данные указывают на то, что вероятность развития мании невелика также и при приеме пароксетина (рексетина, паксила). Назначения ТЦА следует избегать, учитывая, что они наиболее склонны вызывать манию. 25. Укажите, какие антидепрессанты лучше всего подходят для лечения конкретных черт рас Проводимые в настоящее время клинические исследования указывают на то, что СИОЗС могут быть особенно эффективны у депрессивных пациентов со склонностью к неуместному гневу и импульсивности. Установлено, что СИОЗС уменьшают импульсивность и неуместный гнев у недепрессивных пациентов, страдающих пограничным или антисоциальным расстройством личности. 26. Истина или заблуждение: высокие дозы СИОЗС высокоэффективны для лечения симптомов Истина. Флувоксамин (феварин) поступил на рынок в США со специфическими показаниями к применению при ОКР. Антидепрессант кломипрамин (анафранил) оказывает на- Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 303 иболее выраженный эффект на обсессивно-компульсивные симптомы и может быть средством выбора для пациентов, страдающих депрессией и сопутствующим ОКР или обсессив-но-компульсивными симптомами. 27. Эффективна ли светотерапия при лечении депрессии? У некоторых пациентов, переживающих депрессию в течение месяцев с коротким световым днем, симптомы можно уменьшить, проводя 30-минутные сеансы с применением яркого, белого, искусственного света в утренние и/или вечерние часы. Пациенты, отвечающие на светотерапию, могут отвечать и на прием антидепрессантов; эти методы лечения также можно использовать в комбинации. Светотерапия, как правило, не вызывает побочных эффектов, но некоторые пациенты по ходу лечения отмечают раздражительность, бессонницу или возросшую тревогу, особенно, если светотерапия применялась в комбинации с антидепрессантами. 28 В каких случаях следует назначать электросудорожную терапию (ЭСТ)? • Когда пациент не отвечает на несколько попыток лечения антидепрессантами. • Когда у пациента отмечаются угрожающе острые симптомы, такие как выраженное су • Когда у пациента имеется ажитация и/или психотические симптомы, характеризующи • Когда антидепрессанты вызывают непереносимые побочные эффекты. • Когда у пациента в анамнезе отмечался положительный ответ на предшествующее ле • Когда у пациента имеется соматическое расстройство, препятствующее назначению 29. Применяется ли ЭСТ в качестве дополнения к антидепрессантам? В период лечения ЭСТ прием антидепрессантов приостанавливается, хотя низкие дозы анксиолитиков могут использоваться. Высокие дозы анксиолитиков могут повлиять на эффективность ЭСТ. 30. Эффективна ли ЭСТ? Применение ЭСТ часто оказывается успешным у пациентов с выраженными нейровеге-тативными симптомами, включая явную ажитацию или психомоторную заторможенность, а также у пациентов с психотической депрессией. ЭСТ обладает минимумом побочных эффектов и быстрым началом действия. Для ее назначения не существует абсолютных противопоказаний. Однако ЭСТ вызывает временный подъем артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, рабочей нагрузки сердца и проницаемости гематоэнцефа-лического барьера. Следовательно, ЭСТ необходимо с осторожностью назначать пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, страдающим аритмиями сердца, объемными образованиями мозга; в этих ситуациях рекомендуется проконсультироваться с соответствующими специалистами. 31. Расскажите о побочных эффектах ЭСТ. Наиболее частыми побочными эффектами являются преходящее постсудорожное состояние спутанности и периоды антероградных и ретроградных нарушений памяти, которые могут разрешаться спустя 2—3 нед. после завершения курса ЭСТ. Терапия обычно включает 3 сеанса в неделю на протяжении 4 нед. Недавно разработанные усовершенствования оборудования для проведения ЭСТ привели к уменьшению когнитивных побочных эффектов и позволили некоторым пациентам лечиться амбулаторно, при условии тщательного мониторинга в условиях дневного стационара и/или семьи. 304 VI. Лечебные подходы в психиатрии 32. Может ли расположение электродов влиять на результаты? Да. Существует две стандартных позиции расположения электродов: унилатеральное размещение на недоминирующем полушарии и билатеральное размещение электродов, которые помещаются в битемпоральной позиции. Как правило, билатеральное размещение служит резервом для тех пациентов, которые не отвечают оптимальным образом на унилатеральное расположение. Недостаток билатерального расположения состоит в том, что оно может приводить к большей спутанности и преходящим нарушениям памяти, чем унилатеральное расположение. 33. Существуют ли новые методики соматического лечения депрессии? В настоящее время клинические исследования проходит экспериментальная альтернатива ЭСТ, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Данное лечение заключается в электрической стимуляции высоко топографически селективного участка антеролатераль-ной префронтальной коры левого полушария. Данный метод не требует наркоза и обладает малым числом побочных эффектов. ТМС выглядит перспективным антидепрессивным лечением. Остается выяснить, является ли она жизнеспособной альтернативой ЭСТ. 34. Насколько успешным является медикаментозное лечение депрессии? Первичное фармакологическое вмешательство оказывается неэффективным у 20—30% пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством. Наиболее частыми причинами неудачи является неадекватные доза и продолжительность лечения, а также недиагно-стированное или нелеченое соматическое или психическое расстройство. Продолжительность лечения, перед признанием попытки неудачной, должна составлять 6 нед. Определение сывороточного уровня антидепрессанта может помочь оценить адекватность дозировки, однако не для всех антидепрессантов точно установлен соответствующий уровень. 35. Что следует делать, если медикаментозное лечение оказывается неудачным? Если пациент не отвечает на прием антидепрессанта, несмотря на адекватную дозировку и достаточную продолжительность терапии, то в этом случае необходимы другие вмешательства. Повторно оцените возможные медицинские факторы, способствующие терапевтической резистентности. Исключите коморбидные психические состояния, включая тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами, ней-ропсихические расстройства и расстройства личности. Выявите хронические психосоциальные стрессоры как потенциально осложняющие факторы (см. блок-схему на с. 305). Если ни одна из вышеперечисленных причин не обнаружена, можно применить следующие изменения антидепрессивной терапии: • смените препарат на антидепрессант другой группы; • используйте дополнительные препараты для усиления антидепрессивного ответа; • примените комбинацию антидепрессантов; • рассмотрите возможность назначения ЭСТ как альтернативного метода терапии. 36. Каким образом следует осуществлять переход на антидепрессант другого класса? Существует три возможности: при неэффективности ТЦА можно перейти на СИОЗС, перейти на смешанный препарат, например венлафаксин (эфевелон), или назначить ингибитор МАО. Многие клиницисты комбинируют низкие дозы ТЦА (например, 30 мг дезипрамина в сутки) с СИОЗС (например, 100 мг сертралина в сутки). Используя для таких целей низкие дозы ТЦА, соблюдайте осторожность, так как межлекарственные взаимодействия с СИОЗС приводят к повышению уровня ТЦА. В качестве альтернативы можно использовать нефазо-дон или миртазапин. Отметим, что при комбинированном применении СИОЗС и ингибиторов МАО могут возникать тяжелые побочные эффекты; следовательно, после попытки лечения СИОЗС с длительным периодом полураспада (например, флуоксетином) необходимо выждать 6 нед. перед началом терапии ингибитором МАО. Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии Блок-схема по лечению резистентной депрессии СИОЗС/ТСА/Прочие Убедитесь в адекватности дозировки и времени терапии При необходимости определите уровень препарата в плазме Гораздо лучше t Частичный ответ Нет ответа
Продолжайте лечение Гораздо лучше Продолжайте лечение тем же антидепрессантом. Добавьте: карбонат лития. Используйте определение уровня препарата в крови для регулировки дозы Если улучшения нет D/C литий Смените класс антидепрессанта, например перейдите на ИМАО (выждав соответствующий период времени)
Улучшение Нет ответа Назначьте трийодтиронин (стартовая доза 25 мкг/сут.) Смените класс антидепрессанта Продолжайте лечение, как минимум, 6 мес. Рассмотрите возможность постоянной поддерживающей терапии, если в анамнезе имеется рекуррентная депрессия В зависимости от симптомов, назначьте: 1) нейролептик 2) смените класс препарата 3) добавьте карбамазепин 37. Какие дополнительные препараты могут усилить ответ на антидепрессанты? Обычно добавляются следующие препараты: карбонат лития (в стандартной дозе 300 мг 3 раза в сутки), цитомель (Cytomel) (T3) (25-50 мкг) или низкие дозы стимуляторов, например, метилфенидат (риталин) (5-10 мг/сут.). Некоторые клиницисты для повышения антидепрессивного ответа добавляют к терапии серотонинергический анксиолитик буспирон (бу-спар). Гормональные препараты, такие как эстрогены у женщин, не нашли широкого применения в качестве усиливающей терапии. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|