Опишите фазы лечения антидепрессантами.

Лечение антидепрессантами можно подразделить на три фазы: этап купирующей тера­пии, который проводится на начальных стадиях депрессивного эпизода; этап долечивающей терапии, который проводится на протяжении 6 мес, следующих за острой фазой; и этап под­держивающей терапии или хроническое превентивное лечение.

41. В каких ситуациях необходимо поддерживающее лечение?

Растет количество данных, указывающих на то, что пациенты, перенесшие три или более больших депрессивных эпизода или имеющие в анамнезе хроническую слабо выраженную депрессивную симптоматику, являются кандидатами для назначения поддерживающей тера­пии антидепрессантами. Отметим, что адекватная дозировка является важным фактором эф­фективной профилактики депрессии; таким образом, при поддерживающей терапии следует назначать полноценные дозы препаратов. Если пациент перенес один начальный депрессив­ный эпизод и не имеет никаких факторов риска (см. вопросы 1 и 2), лечение должно продол­жаться от 6 мес. до 1 года, после чего дозу постепенно снижают.

Решение относительно того, когда именно следует снижать дозу препаратов, должно при­ниматься совместно врачом и пациентом с учетом всех жизненных обстоятельств пациента (включая вероятность рецидива депрессивного эпизода).

42. Почему важно постепенное снижение дозы?

При резком прекращении приема антидепрессантов может возникать синдром отмены.

Его симптомы могут включать чувство недомогания, ажитацию, ощущение пустоты в голове, спутанность и усиление дисфории. Вероятность развития синдрома отмены наиболее высо­ка при приеме антидепрессантов с коротким периодом полураспада, таких как пароксетин (рексетин, паксил), по сравнению с препаратами, имеющими длительный период полураспа­да, например флуоксетин (прозак). В качестве меры предосторожности дозы всех антидеп­рессантов следует снижать, по возможности, в течение нескольких дней.

43. В чем состоит риск длительного лечения антидепрессантами?

Четко установленных факторов риска длительного приема антидепрессантов не существу­ет. Рекомендуется контролировать состояние сердца посредством повторной электрокардио­графии у пожилых и эпизодически проводить функциональные печеночные тесты. При дли­тельном назначении карбоната лития требуется периодическое (каждые 6—12 месяцев при от­сутствии симптомов) назначение развернутого клинического анализа крови, определение функции щитовидной железы, а также оценка функции почек, включая определение концен­трационной способности после ограничения приема воды.

В силу увеличения числа пациентов, нуждающихся в поддерживающей терапии антидеп­рессантами, более частыми могут становиться проблемы, связанные с изменением лечения; просто вследствие временного фактора. Например, развитие у пациента ишемической болез­ни сердца может привести к риску аритмии, в результате чего может быть необходима заме­на антидепрессанта на препарат, обладающий меньшей кардиотоксичностью (такой, как СИОЗС).

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 307

44. Какие психиатрические состояния часто влияют на медикаментозное лечение депрессии?

Очень важно хорошо знать другие психиатрические состояния, которые могут оказывать влияние и нарушать лечение депрессивного расстройства. Они включают:

• Злоупотребление психоактивными веществами, особенно алкоголизм.

• Тревожные расстройства, включая паническое.

• Расстройства личности, чаще всего пограничное расстройство личности.

• Деменция, наложенная на депрессию (лица пожилого возраста особенно чувствитель­
ны к когнитивным побочным эффектам антидепрессантов).

• Эпилепсия височной доли и неврологические состояния, влияющие на лобные доли
(особенно область антеролатеральной префронтальной коры левого полушария).

45. Какие частые межлекарственные взаимодействия могут влиять на лечение антидепрессантами?

Антидепрессанты могут усиливать седацию и эффекты на центральную нервную систему множества других препаратов, включая антигистаминные средства, барбитураты и антикон-вульсанты. Не используйте барбитураты вместе с ингибиторами МАО — это потенциально летальная комбинация. Уровень ТЦА в крови может существенно возрасти при сопутствую­щем назначении СИОЗС. Не следует назначать комбинацию ингибиторов МАО и СИОЗС, так как может развиться потенциально летальный «серотонинергический синдром». Некото­рые антидепрессанты могут ингибировать ферментные системы, ответственные за распад та­ких препаратов, как варфарин и дигоксин. Циталопрам (ассентра, опра), видимо, оказывает меньший эффект, чем другие СИОЗС, на ферменты системы Р450; таким образом, он может быть средством выбора у пациентов с соматическими нарушениями.

Тщательно изучайте межлекарственные взаимодействия!

46. Какое значение для терапии имеют сопутствующие общие медицинские расстройства?

Пациентам, принимающим ингибиторы МАО, следует избегать назначения симпатоми-метиков (например, бронходилататоров при лечении астмы). Кроме того, пациентам, при­нимающим ингибиторы МАО, никогда нельзя назначать меперидин, вследствие возможнос­ти развития фатального межлекарственного взаимодействия.

Пациентов, страдающих болезнями сердца, включая субклиническую блокаду синусового узла или имеющих в анамнезе эпизоды желудочковых аритмий, лучше всего лечить бупропи-оном, флуоксетином, сертралином или ЭСТ, но не ТЦА.

Пациентам, страдающим деменцией, лучше назначать низкие дозы антидепрессантов, учи­тывая их восприимчивость к негативным когнитивным эффектам антидепрессантов с антихо-линергическими свойствами. При использовании ТЦА рекомендуется назначать низкие дозы дезипрамина или нортриптилина. Эти препараты обладают минимальными антихолинерги-ческими свойствами в сравнении с другими ТЦА. Предпочтение следует оказывать препара­там с более слабым антихолинергическим действием (буспирон, флуоксетин или тразодон).

Наличие закрытоугольной глаукомы служит относительным противопоказанием к назна­чению антидепрессантов, обладающих антихолинергическими свойствами.

Наличие обструктивной уропатии (вторичной по отношению к простатиту) служит отно­сительным противопоказанием к применению антидепрессантов, обладающих выраженны­ми антимускариновыми эффектами. В данной ситуации рекомендуются СИОЗС, дезипра-мин или бупропион.

Тяжелую депрессию при беременности можно безопасно лечить ЭСТ. Относительный риск (особенно, в первом триместре беременности) включает формирование пороков разви­тия, в отличие от антидепрессантов; этот риск необходимо оценивать отдельно в каждом конкретном случае. Накапливающиеся данные поддерживают точку зрения, что флуоксетин также вполне безопасен при беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abramowicz M: Drags for psychiatric disorders. Med Lett Drags Ther 36(933):89-95, 1994.

2. Altshuler L, Post RM, Leverich GS, et al: Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: A controversy revisit-

ed. Am J Psychiatry 153:1130-1138, 1995.

308 VI. Лечебные подходы в психиатрии

3. Ayd Jr F: Nefasodone: The latest FDA-approved antidepressant. International Drug Therapy Newsletter 30:4, April 1995.

4.Blacker D: Maintenance treatment of major depression: A review of the literature. Harv Rev Psychiatry 4:1-9, 1996.

5.Coccaro EF, Kavoussi RJ: Fluoxetin and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen

Psychiatry 54:1081-1088, 1997.

6. Cohen LS, Altshuler LL: Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy and the post-partum peri-

od. Psychiatr Clin North Am (Annual of Drug Therapy) 4:21-60, 1997.

7.Covey LS, Glassman AH, Stetner F: Major depression following smoking cessation. Am J Psychiatry 154:263—265, 1997.

8.Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ: A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 54:597-606,1997.

9. Ereshefsky L, Riesenman C, Francis Lam YW: Serotonin selective reuptake inhibitor drug interactions and the

cytochrome P450 system. J Clin Psychiatry 57(suppl 8): 17-25, 1996.

10. Fawcett J, Marcus RN, Anton S, et al: Response of anxiety and agitation symptoms during nefazodone treatment of

major depression. J Clin Psychiatry 56(suppl 6):37-42, 1995.

11.Flint AJ, Rifat SL: Two-year outcome of psychotic depression in late life. Am J Psychiatry 155:178-183, 1998.

12.Frazer A: Antidepressants. J Clin Psychiatry 58(suppl 6):9-25, 1997.

13.Freeman MP, Stoll AL: Mood stabilizer combinations: A review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155:12—21, 1998.

14.Gatti F, Bellini L, Gasperini M, et al: Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression. Am J Psychiatry

153:414-416, 1996.

15.Gelenberg AJ: The P450 family. Biological Therapies in Psychiatry Newsletter. \fol. 18(8), August 1995.

16.Gershon S: Current therapeutic profile of lithium. Arch Gen Psychiary 54, 1997.

17.Kupfer DJ, et al: Three year outcomes for maintanance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry

47:1093-1099, 1990.

18.Leonard BE: New approaches to the treatment of depression. J Clin Psychiatry 57(suppl 4), 1996.

19.Nelson JC: Safety ond tolerability of the new antidepressants. J Clin Psychiatry 58(suppl 6):26—31, 1997.

20.Nemeroff CB, Devane CL, Pollock BG, et al: Newer antidepressants and the cytochrome P450 system. Am J

Psychiatry 153:311-320, 1996.

21. Nierenberg AA, Feighner JP, Rudolph R, et al: Venlafaxine for treatment-resistant unipolar depression. J Clin

Psychopharmacol 14:419-423, 1994.

22. Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart AW, et al: Atypical depression, panic attacks and response to imipramine and

phenelzine: A replication. Arch Gen Psychiatry 47:935—941, 1990. 23.^chatzberg AF: Fluoxetine in the treatment of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 13:2-12, 1995.

24. Schatzberg AF, Cole JO, Debattista C: Manual of Clinical Psychopharmacology. 3rd ed. Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1997.

25.The Medical Letter: Citalopram for depression. 40(1041), December 4, 1998.

26.Wheatley DP, van Morrraert M, Timmerman L, Kremer CME: Mirtazapine: Efficacy and tolerability in comparison

with fluoxetine in patients with moderate to severe major depressive disorder. J Clin Psychiatry 59:306—312, 1998.

27. Wisner KL, Perel JM, Findling RL: Antidepressant treatment during breast feeding. Am J Psychiatry 153:1132-1137,

1996.

Глава 48. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Herbert Т. Nagamoto, M.D.

1. Что такое антипсихотические препараты?

Антипсихотические препараты (нейролептики, антипсихотики) используются для лече­ния психотических симптомов у пациентов, страдающих шизофренией или другими состоя­ниями. Симптомы могут включать галлюцинации, бред, паранойю, передачу мыслей, ката-тонию, нелепое поведение, а также сопутствующие признаки в виде чрезмерной насторожен­ности, ажитации и раздражительности. Типичные антипсихотики обладают неврологически­ми побочными эффектами, которые привели к появлению альтернативного названия - ней­ролептики. Нейролептики подразделяются на типичные препараты, сходные с галоперидо-лом, и атипичные средства, примером которых служит клозапин. Данные группы препаратов обладают различным спектром терапевтических и побочных эффектов и отличаются по ме­ханизму действия. Нейролептики представляют быстро развивающуюся область психофар­макологии; новейшие антипсихотики все шире используются в качестве средств первого ря­да (см. вопрос 21).

2. Перечислите типичные нейролептики различных химических классов, определите их относи­
тельную эффективность в хлорпромазиновом эквиваленте и укажите обычный диапазон суточ­
ных доз для перорального приема.

Глава 48. Антипсихотические препараты 309

Фармакологическая активность и диапазон пероральных доз нейролептиков

АНТИПСИХОТИЧЕСКОЕ СРЕД- ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДИАПАЗОН СУ-
СТВО: РОДОВОЕ НАЗВАНИЕ (МГ) ПРЕПАРАТА, ЭКВИВАЛЕНТ- ТОЧНЫХ ПЕРО-
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ) НОЕ 100МГХЛОРПРОМАЗИНА РАЛЬНЫХ ДОЗ, МГ

Алифатические

Хлорпромазин (торазин) 100 25—2000

Пиперазиновые

Флуфеназин (пермитил, проликсин) 2 1—40

Перфеназин (трилафон) 10 4—64

Прохлорперазин (компазин) 15 15—150

Трифлуоперазин (стелазин) 5 2—40

Пиперидиновые

Мезоридазин (серентил) 50 75—400

Тиоридазин (меллерил) 100 75—800

Бутирофеноны

Галоперидол (галдол) 2 1—100

Тиоксащтены

Хлорпротиксен (тарактен) 100 30—60

Тиотиксен (наван) 4 6—60

Дигидроиндолоновые (производные индола)

Молиндон (Мобан) 10 15-225

Дибензоксазепин

Локсапин (локситен) 10 1-250

(Из: Jenkins S, Gibbs T, Szymanski S: A Pocket Reference for Psychiatrists. W&shington, DC, American Psychiatric Association, 1990, p 134; с разрешения.)

3. Каков механизм действия типичных нейролептиков?

Считается, что действие типичных нейролептиков обусловлено центральной блокадой дофаминовых рецепторов. Такое воздействие на лимбическую область вызывает антипсихо­тический эффект; на базальные ганглии — экстрапирамидные побочные эффекты; на хемо-рецепторы триггерной зоны ствола мозга — противотошнотный и противорвотный эффект; на гипоталамус — повышение уровня пролактина (посредством блокады дофаминергическо-го подавления высвобождения пролактина передней долей гипофиза).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: