ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Опишите системы накопления поощрений и их применение.Система накопления поощрений основана на принципе оперантного обусловливания, состоящего в том, что позитивное вознаграждение увеличивает частоту желательного поведения. Они часто включают формирование поведения (т.е. селективное подкрепление успешного приближения к желаемому поведению). Все системы накопления поощрений включают обычно четкое определение соответствующего поведения, которое врач хочет поддержать. При этом с пациентом заключается контракт, в котором подробно описываются поощрения за совершение желаемого поведения. Желаемое поведение может варьировать от простых заданий, связанных с приемом пищи, личной гигиеной или вежливостью (учтивостью), до сложных социальных взаимодействий, которые являются конечным результатом систематического списка (расписания, графика) формирования поведения. В системе накопления поощрений может использоваться первичное подкрепление (например, пища, питье) или вторичное (приобретенное) подкрепление (например, поощрения, очки, похвала, улыбки). Поощрения или очки накапливаются пациентом и обмениваются на осязаемые блага (материальные ценности), такие как время просмотра телевизора, игрушки или привилегии. Очки или талоны могут вычитаться за несоответствующее поведение (наказание). Отметим, что некоторые виды первичного подкрепления, такие как пища (например, конфеты), способны создавать проблемы, так как они позволяют достичь удовлетворения, в то время как вторичные вознафаждения (например, символические поощрения) этого сделать не могут. Системы накопления поощрений используются для обеспечения адаптивного, нормального или здорового поведения в классных комнатах, дневных стационарах для взрослых, в психиатрических учреждениях; кроме того, они помогают наладить функционирование семьи и способствуют развитию личности. 16. Что представляет собой контроль стимулов? На бихевиоральный ответ в каждой конкретной ситуации в данный момент времени влияет значительное число стимулов как со стороны окружающей среды, так и со стороны тела. В зависимости от прошлого опыта значимые стимулы могут быть: 1) безусловными или 270 VI. Лечебные подходы в психиатрии условными, вызывающими классические ответы; 2) селективными стимулами, которые предсказывают оперантный ответ, или 3) стимулами, способными вызывать оба вида ответов. Лечебные подходы, основанные на контроле стимулов, заключаются в установлении совокупности этих стимулов посредством тщательной бихевиоральной оценки и реализации стратегий, ограничивающих их влияние. Методики контроля стимулов используются исключительно при терапии ожирения и при прекращении курения. Например, тучные пациенты научаются распознавать условные стимулы (из предшествующего классического научения) и предсказывающие стимулы (из предшествующего опе-рантного научения), которые могут провоцировать прием пищи в ситуации, когда пациент не голоден. Пациент, принимающий пищу, когда он подавлен, скучает или находится в гневе, научается распознавать данные стимулы и обучается действовать более здраво, вместо того, чтобы совершать вредные для здоровья действия (например, совершить прогулку, позвонить другу). В необеденное время пищу можно убирать, а прием пищи ограничить лишь обеденным столом (вместо еды во время просмотра телевизора или чтения). Пациенту можно дать специальные упражнения, направленные на замедление приема пищи и осознание потребления пищи. Более медленный прием пищи может усилить удовольствие, гедонистическая ценность пищи может уменьшить общее количество поглощаемых калорий. Кроме того, считается, что более медленный прием пищи дает мозгу достаточно времени для соответствующего ответа на повышение уровня глюкозы, который обусловливает ответную реакцию насыщения. 17. Каким образом работает биологическая обратная связь? Биологическая обратная связь заключается в использовании особых приборов, позволяющих получить информацию (обратная связь) об изменениях некоторых физиологических процессов пациента, которую не удается получить обычным путем (т.е. волновая активность мозга, мышечное напряжение, артериальное давление). Получение обратной связи на протяжении определенного периода времени может помочь пациенту научиться контролировать определенные физиологические процессы-мишени (т.е. тревогу, мышечное напряжение) посредством оперантного обусловливания. Например, осведомленность об а-волновой активности посредством ее отображения на мониторе биологической обратной связи может помочь пациенту добиться ответа в виде релаксации (см. гл. 46). 18. Как структурирована бихевиоральная терапия? Основой бихевиоральной терапии является первоначальный анализ поведения, процесс тщательной документации и регистрации конкретных обстоятельств, при которых возникает и поддерживается имеющееся проблемное поведение. В ходе терапевтических сессий и регулярных домашних заданий врач и пациент выполняют специфическую серию терапевтических задач, основанных на бихевиоральном анализе. Вследствие того, что бихевиоральная терапия четко ориентирована на цель, пациенту обстоятельно объясняются цели лечения, оценивается и обсуждается прогресс и устанавливаются новые цели на следующую стадию лечения. Успехи лечения поддерживаются посредством последовательных сессий и постоянных домашних заданий. В ходе этого процесса бихевиоральная терапия преобразует проблемное поведение в желаемом направлении. План лечения может включать микроанализ, который фокусируется на обстоятельствах, при которых проявляется клиническая проблема и макроанализ, который устанавливает взаимосвязь между имеющейся проблемой и другими, более широкими проблемными областями (например, дефицит социальных навыков, супружеские проблемы). 19. Чем отличается бихевиоральная терапия от психодинамической терапии? Хотя бихевиоральная и психодинамическая терапия заметно отличаются по теоретической основе и лечебному подходу, обе они содержат элементы друг друга. При них в обеих системах важным является получение информации (в плане непрерывного поиска новых идей и связей). Повторное обсуждение тревожных опасений в комфортабельной обстановке сес- Глава 43. Краткосрочная психотерапия
Бихевиоральная терапия Психодинамическая терапия
ФОКУС Условия, сопутствующие данной проблеме, и прошлые обстоятельства, которые могут высветить негативный опыт и относятся к имеющимся проблемам ЦЕЛЬ Непосредственное улучшение проблемного поведения, когнитивных функций и эмоций путем применения принципов теории классического и оперантного научения и когнитивной терапии СТРУКТУРА Высоко структурирована, ориентирована на цель и результат Анамнестические сведения и опыт ранних лет жизни, динамика взаимоотношений с родителями, стойкость личностных черт; связи между вышеуказанным и текущими жизненными переживаниями, проблемными эмоциями и поведением Перестройка внутренней психической структуры пациента с целью вызвать изменение конкретного симптома. При этом врач базируется на особых теориях относительно опыта переживаний раннего детства и динамики взаимоотношений с родителями Неструктурированный подход способствуствует неожиданным ассоциациям, получению причин текущих проблем сий психодинамической терапии может привести к угасанию условного тревожного ответа (как и при систематической десенситизации). При бихевиоральной терапии непредвзятые вопросы и произвольная тема обсуждения в неструктурированной части лечебной сессии может привести к глубокому проникновению в расширенный психологический контекст конкретного проблемного поведения (например, наличие семейных или профессиональных затруднений, усугубляющих проблемное поведение). ЛИТЕРАТУРА 1. Baldwin JD, Baldwin J: Behavior Principles in Everyday Life. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1981. 2. Emmelkamp PMG: Behavior therapy with adults. In Bergin AE, Garfield SL (eds): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed. NewYork, John Wiley & Sons, 1994, pp 377-427. 3. Emmelkamp PMG, Bourman TK, Scholing A: Anxiety Disorders. A Practitioner's Guide. Chichester, John Wiley & Sons, 1992. 4. Griest JH: Behavior therapy for obsessive-compulsive disorders. J Clin Psychol 55:60—68, 1994. 5. Noyes R: Treatments of choise for anxiety disorders. In Coryell W, Winokur G (eds): The Clinical Management of Anxiety Disorders. New York, Oxford University Press, 1991. 6. Sloane R, Staples F, Cristol A, et al: Psychotherapy \fersus Behavior Therapy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1975. 7. Wachtel P: Psychoanalysis and Behavior Therapy. New York, Basic Books, 1977. Глава 43. КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Mark A. Blais, Psy. D. 1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии? Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долговременный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по времени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов прошли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или краткосрочной психотерапии. Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соответствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу. VI. Лечебные подходы в психиатрии 2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия? Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической теории, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г. Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman. 3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии? Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со стороны врача. Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии
(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.) Глава 43. Краткосрочная психотерапия Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии КРАТКОСРОЧНАЯ ДОЛГОСРОЧНАЯ
Фокусировка на конкретных целях Конкретные временные рамки Особое значение придается отбору пациентов Фокус на «здесь и сейчас» Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования Врач занимает активную и директивную позицию Использование домашней работы в период между сессиями Широкие цели: «понимание и изменение характера» Время не ограничено Отбору пациентов уделяется меньшее внимание Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается Лечение ограничено, как правило, временем терапии 4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии? Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представляет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии. • Следует осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное • Специалист, практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи 5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия? Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии. 6. Назовите несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов для Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль веществами Способность формулировать или принимать конкретную причи- 274 VI. Лечебные подходы в психиатрии КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассматривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого пациента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является. 7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии? Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент. 8. Каким образом устанавливается функциональный фокус? Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой вопрос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.) Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы. Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?» Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь». Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?» Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть». Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?» Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят». Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности. 9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов. Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии: • Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. • Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач • Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж • Симптоматические проявления и желание редукции симптома. • Тяжелые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо Глава 43. Краткосрочная психотерапия 275 Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии. 10. Каким образом психотерапевт завершает оценку? Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт. Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10—24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии. 11. Какое дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет собой Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психотерапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригодности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вмешательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство может быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фокуса терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В начале второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результатами психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешательство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком. 12. Может ли меняться функциональный фокус? Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживаться. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в одном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерперсональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от вашего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|