Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Опишите системы накопления поощрений и их применение.




Система накопления поощрений основана на принципе оперантного обусловливания, состоящего в том, что позитивное вознаграждение увеличивает частоту желательного поведе­ния. Они часто включают формирование поведения (т.е. селективное подкрепление успеш­ного приближения к желаемому поведению). Все системы накопления поощрений включа­ют обычно четкое определение соответствующего поведения, которое врач хочет поддержать. При этом с пациентом заключается контракт, в котором подробно описываются поощрения за совершение желаемого поведения. Желаемое поведение может варьировать от простых за­даний, связанных с приемом пищи, личной гигиеной или вежливостью (учтивостью), до сложных социальных взаимодействий, которые являются конечным результатом система­тического списка (расписания, графика) формирования поведения.

В системе накопления поощрений может использоваться первичное подкрепление (напри­мер, пища, питье) или вторичное (приобретенное) подкрепление (например, поощрения, очки, похвала, улыбки). Поощрения или очки накапливаются пациентом и обмениваются на осяза­емые блага (материальные ценности), такие как время просмотра телевизора, игрушки или привилегии. Очки или талоны могут вычитаться за несоответствующее поведение (наказание). Отметим, что некоторые виды первичного подкрепления, такие как пища (например, конфе­ты), способны создавать проблемы, так как они позволяют достичь удовлетворения, в то время как вторичные вознафаждения (например, символические поощрения) этого сделать не могут.

Системы накопления поощрений используются для обеспечения адаптивного, нормаль­ного или здорового поведения в классных комнатах, дневных стационарах для взрослых, в психиатрических учреждениях; кроме того, они помогают наладить функционирование се­мьи и способствуют развитию личности.

16. Что представляет собой контроль стимулов?

На бихевиоральный ответ в каждой конкретной ситуации в данный момент времени влияет значительное число стимулов как со стороны окружающей среды, так и со стороны тела. В зависимости от прошлого опыта значимые стимулы могут быть: 1) безусловными или


270 VI. Лечебные подходы в психиатрии

условными, вызывающими классические ответы; 2) селективными стимулами, которые предсказывают оперантный ответ, или 3) стимулами, способными вызывать оба вида ответов. Лечебные подходы, основанные на контроле стимулов, заключаются в установлении сово­купности этих стимулов посредством тщательной бихевиоральной оценки и реализации стратегий, ограничивающих их влияние. Методики контроля стимулов используются исклю­чительно при терапии ожирения и при прекращении курения.

Например, тучные пациенты научаются распознавать условные стимулы (из предшеству­ющего классического научения) и предсказывающие стимулы (из предшествующего опе-рантного научения), которые могут провоцировать прием пищи в ситуации, когда пациент не голоден. Пациент, принимающий пищу, когда он подавлен, скучает или находится в гневе, научается распознавать данные стимулы и обучается действовать более здраво, вместо того, чтобы совершать вредные для здоровья действия (например, совершить прогулку, позвонить другу). В необеденное время пищу можно убирать, а прием пищи ограничить лишь обеден­ным столом (вместо еды во время просмотра телевизора или чтения). Пациенту можно дать специальные упражнения, направленные на замедление приема пищи и осознание потреб­ления пищи. Более медленный прием пищи может усилить удовольствие, гедонистическая ценность пищи может уменьшить общее количество поглощаемых калорий. Кроме того, счи­тается, что более медленный прием пищи дает мозгу достаточно времени для соответствую­щего ответа на повышение уровня глюкозы, который обусловливает ответную реакцию на­сыщения.

17. Каким образом работает биологическая обратная связь?

Биологическая обратная связь заключается в использовании особых приборов, позволя­ющих получить информацию (обратная связь) об изменениях некоторых физиологических процессов пациента, которую не удается получить обычным путем (т.е. волновая активность мозга, мышечное напряжение, артериальное давление). Получение обратной связи на протя­жении определенного периода времени может помочь пациенту научиться контролировать определенные физиологические процессы-мишени (т.е. тревогу, мышечное напряжение) по­средством оперантного обусловливания. Например, осведомленность об а-волновой актив­ности посредством ее отображения на мониторе биологической обратной связи может по­мочь пациенту добиться ответа в виде релаксации (см. гл. 46).

18. Как структурирована бихевиоральная терапия?

Основой бихевиоральной терапии является первоначальный анализ поведения, процесс тщательной документации и регистрации конкретных обстоятельств, при которых возника­ет и поддерживается имеющееся проблемное поведение. В ходе терапевтических сессий и ре­гулярных домашних заданий врач и пациент выполняют специфическую серию терапевти­ческих задач, основанных на бихевиоральном анализе. Вследствие того, что бихевиоральная терапия четко ориентирована на цель, пациенту обстоятельно объясняются цели лечения, оценивается и обсуждается прогресс и устанавливаются новые цели на следующую стадию лечения. Успехи лечения поддерживаются посредством последовательных сессий и постоян­ных домашних заданий. В ходе этого процесса бихевиоральная терапия преобразует проб­лемное поведение в желаемом направлении.

План лечения может включать микроанализ, который фокусируется на обстоятельствах, при которых проявляется клиническая проблема и макроанализ, который устанавливает вза­имосвязь между имеющейся проблемой и другими, более широкими проблемными областя­ми (например, дефицит социальных навыков, супружеские проблемы).

19. Чем отличается бихевиоральная терапия от психодинамической терапии?

Хотя бихевиоральная и психодинамическая терапия заметно отличаются по теоретичес­кой основе и лечебному подходу, обе они содержат элементы друг друга. При них в обеих си­стемах важным является получение информации (в плане непрерывного поиска новых идей и связей). Повторное обсуждение тревожных опасений в комфортабельной обстановке сес-


Глава 43. Краткосрочная психотерапия



 


Бихевиоральная терапия


Психодинамическая терапия


 


ФОКУС Условия, сопутствующие данной проблеме, и прошлые обстоя­тельства, которые могут высве­тить негативный опыт и относят­ся к имеющимся проблемам

ЦЕЛЬ Непосредственное улучшение

проблемного поведения, когни­тивных функций и эмоций путем применения принципов теории классического и оперантного на­учения и когнитивной терапии

СТРУКТУРА Высоко структурирована, ориен­тирована на цель и результат


Анамнестические сведения и опыт ранних лет жизни, динамика взаимоотношений с родителя­ми, стойкость личностных черт; связи между вы­шеуказанным и текущими жизненными пережи­ваниями, проблемными эмоциями и поведением

Перестройка внутренней психической структуры пациента с целью вызвать изменение конкрет­ного симптома. При этом врач базируется на особых теориях относительно опыта пережива­ний раннего детства и динамики взаимоотноше­ний с родителями

Неструктурированный подход способствуствует неожиданным ассоциациям, получению причин текущих проблем


сий психодинамической терапии может привести к угасанию условного тревожного ответа (как и при систематической десенситизации). При бихевиоральной терапии непредвзятые вопросы и произвольная тема обсуждения в неструктурированной части лечебной сессии мо­жет привести к глубокому проникновению в расширенный психологический контекст кон­кретного проблемного поведения (например, наличие семейных или профессиональных за­труднений, усугубляющих проблемное поведение).

ЛИТЕРАТУРА

1. Baldwin JD, Baldwin J: Behavior Principles in Everyday Life. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1981.

2. Emmelkamp PMG: Behavior therapy with adults. In Bergin AE, Garfield SL (eds): Handbook of Psychotherapy and

Behavior Change, 4th ed. NewYork, John Wiley & Sons, 1994, pp 377-427.

3. Emmelkamp PMG, Bourman TK, Scholing A: Anxiety Disorders. A Practitioner's Guide. Chichester, John Wiley &

Sons, 1992.

4. Griest JH: Behavior therapy for obsessive-compulsive disorders. J Clin Psychol 55:60—68, 1994.

5. Noyes R: Treatments of choise for anxiety disorders. In Coryell W, Winokur G (eds): The Clinical Management of

Anxiety Disorders. New York, Oxford University Press, 1991.

6. Sloane R, Staples F, Cristol A, et al: Psychotherapy \fersus Behavior Therapy. Cambridge, MA, Harvard University

Press, 1975.

7. Wachtel P: Psychoanalysis and Behavior Therapy. New York, Basic Books, 1977.

Глава 43. КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Mark A. Blais, Psy. D.

1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии?

Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долго­временный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по вре­мени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов про­шли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или кратко­срочной психотерапии.

Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соот­ветствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу.



VI. Лечебные подходы в психиатрии


2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия?

Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической тео­рии, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г.

Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разра­ботки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии.

Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистен­циальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии?

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной пси­хотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) уста­новка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со сто­роны врача.

Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии

 

ТЕРАПЕВТИЧЕ­СКАЯ ШКОЛА ЧИСЛО СЕССИЙ ТИП ФОКУСА ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
Аналитическая Sifneos Подавление тревоги Провокация тревоги Malan Davanloo 4-10 12-20 20-30 1-40 Кризис и копинг Очень узкий, эдипов комплекс и горе Очень узкий, сходен с таковым у Sifneos Сопротивление и подавленный гнев Совершенно свободный Крайне избирательный, макси­мум 2—10% амбулаторных паци­ентов Пациенты, отвечающие на проб­ную интерпретацию До 30% амбулаторных пациентов
Экзистенциальная Mann точно 12 Центральная проблема и результат Свободный выбор пациентов (пассивно-зависимых)
Когнитивная Beck 1-14 Автоматические мысли Очень широкий, пациенты неп­сихотические
Интерперсональная Klerman 12-16 Опыт межличностных взаимоотно­шений пациента Депрессивные пациенты с любым состоянием здоровья
Эклектическая Budman Leibovich 20-40 36-52 Проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциаль­ные проблемы Одна пограничная черта Широкий ряд пациентов Амбулаторные пациенты с погра­ничным расстройством

(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.)


Глава 43. Краткосрочная психотерапия



Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии


КРАТКОСРОЧНАЯ


ДОЛГОСРОЧНАЯ


 


Фокусировка на конкретных целях

Конкретные временные рамки

Особое значение придается отбору пациентов

Фокус на «здесь и сейчас»

Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования

Врач занимает активную и директивную позицию

Использование домашней работы в период между сессиями


Широкие цели: «понимание и изменение характера»

Время не ограничено

Отбору пациентов уделяется меньшее внимание

Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных

Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции

Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается

Лечение ограничено, как правило, временем терапии


4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии?

Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представля­ет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии.

• Следует осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное
число сессий (или, в некоторых случаях, к запланированной дате). Это может представлять
сложности, особенно для врачей, обучавшихся долгосрочной терапии, потому что сформи­
ровавшиеся установки оказывают влияние на все терапевтические решения и вынуждают
клинициста пересматривать каждое решение по ходу терапии.

• Специалист, практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи­
дать), что пациенты в течение жизни будут периодически возвращаться к терапии. Подобная
перспектива позволяет врачу фокусироваться скорее на текущих проблемах пациента, чем
пытаться достичь «полного» пожизненного излечения.

5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия?

Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, име­ющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психи­атрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосроч­ной психотерапии.

6. Назовите несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов для
краткосрочной терапии.

Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии


КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ


КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ


Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс

Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль

веществами Способность формулировать или принимать конкретную причи-
Высокий риск самоповреждения ну или очерчивать проблему как фокус терапии


274 VI. Лечебные подходы в психиатрии

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления

позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта

годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассмат­ривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого паци­ента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является.

7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии?

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и не­прямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обна­ружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии не­обходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент.

8. Каким образом устанавливается функциональный фокус?

Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой во­прос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Вни­мание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клини­ку, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрес­сивные симптомы.

Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?»

Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тя­жесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической актив­ности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством по­вышения его физической активности.

9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

• Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

• Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач
должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно за­
держивают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

• Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж­
личностных взаимоотношениях).

• Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

• Тяжелые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо­
жет быть избран какой-либо аспект расстройства личности).


Глава 43. Краткосрочная психотерапия 275

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фоку­сов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

10. Каким образом психотерапевт завершает оценку?

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациен­ту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной тера­пии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определя­ется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10—24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (На­чинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропу­щенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущен­ной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

11. Какое дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет собой
оценка, проводимая в две сессии?

Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психо­терапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригод­ности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вме­шательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство мо­жет быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фоку­са терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В нача­ле второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результата­ми психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешатель­ство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком.

12. Может ли меняться функциональный фокус?

Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживать­ся. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в од­ном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерпер­сональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от ва­шего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных