Опишите прогрессирующую мышечную релаксацию.

Пациент обучается поочередно напрягать и расслаблять 16 основных мышечных групп. Среди основных форм релаксации прогрессирующая мышечная релаксация является наибо­лее простой и прямой, ей легко можно научить пациента. Произвольное мышечное сокраще­ние позволяет пациенту почувствовать разницу между напряжением и расслаблением каждой мышечной группы и облегчает последующую мышечную релаксацию. Однако недавно про­веденное исследование указывает на то, что компонент напряжения может быть не нужен; сокращенные техники, включающие сосредоточение на состоянии каждой мышечной груп­пы вслед за указаниями к расслаблению могут быть столь же эффективны. После выработки навыка прогрессирующей мышечной релаксации, пациенты обучаются комбинировать мы­шечные группы до тех пор, пока не будет достигнута способность вызывать релаксацию про­стым усилием мысли.

4. Каким образом при релаксации используется гипноз?

Гипноз и самогипноз сфокусированы на формализованном внушении, часто включаю­щем мысленные образы. Гипнотическое внушение может применяться по отношению ко множеству различных аспектов, наиболее известным из которых является релаксация. По­вторяющиеся внушения, произносимые ритмичным и спокойным голосом, позволяют до­стичь у пациента соматической релаксации (например, «мышцы вашего тела расслабляются все больше и больше») и когнитивной релаксации (например, «пусть дневные переживания медленно уходят»). Среди всех гипнотических внушений релаксация наиболее легко дости­жима, хотя накоплено много данных о том, что индивиды значительно различаются по сво­ей способности отвечать на гипнотическое внушение.

5. Является ли аутогенная тренировка формой гипноза?

Да. Она включает серию из шести самовнушений, относящихся к конкретным телесным ощущениям. В ходе лечения внимание пациента постепенно, шаг за шагом, направляется на каждую группу ощущений (например, «сердце бьется спокойно и сильно», «лоб холодный»). Считается, что это приводит к релаксации. Четкий акцент на пассивной концентрации по­буждает пациента скорее следовать, чем форсировать изменения телесных ощущений. Как и при прогрессирующей мышечной релаксации, после достижения аутогенных навыков при­меняются сокращенные формы, чтобы пациент мог надежнее и быстрее достигать состояния более глубокой релаксации.

6. При биологической обратной связи тяжело увидеть улучшение, полагаясь на показания при­
бора для релаксации.

Биологическая обратная связь просто передает информацию путем зрительных и/или слуховых сигналов обратно к пациенту. Затем пациент обучается видоизменять сигналы посредством модификации связанных с ними физиологических систем в желательном на­правлении. Вмешательства, основанные на биологической обратной связи, могут вызвать состояние глубокой релаксации посредством направленного уменьшения, например, на снижение эпидермальной активности, частоты сердечных сокращений и мышечного напряжения. В идеале пациент постепенно учится обходиться без биологической обрат­ной связи.

292 VI. Лечебные подходы в психиатрии

7. Применяется ли биологическая обратная связь для других целей?

Биологическая обратная связь представляет собой многосторонний инструмент, посред­ством которого можно вызвать множество потенциально ценных физиологических измене­ний, которые не обязательно связаны с релаксацией. Например, тренинг, основанный на электромиографической обратной связи, используется при нейромышечной реабилитации, которая помогает пациентам вновь научиться воспринимать, сокращать и/или расслаблять конкретные мышцы, после чего восстанавливается способность производить однотипные мышечные движения. Сложность и специфичность подобного тренинга четко отличается от тренинга релаксации (ТР). Тренинг на основании биологической обратной связи доказал свою эффективность при множестве других синдромов, включая болезнь Рейно и энкопрез.

8. Что представляет собой «релаксационный ответ»?

Benson считал, что все типы ТР в значительной степени сходны. Почти все они включа­ют вербальные повторы, пассивную установку по отношению к внешним стимулам и приво­дят к одному и тому же общему результату — релаксационному ответу. Такой ответ характери­зуется мышечной релаксацией, уменьшением частоты сердечных сокращений, снижением АД и другими психофизиологическими изменениями, указывающими на общее снижение возбуждения симпатической системы.

9. Истина или заблуждение: все типы тренинга релаксации вызывают один и тот же результат?

Это утверждение истинно лишь частично, поскольку данный вопрос весьма противоре­чив. В противовес модели релаксационного ответа некоторые исследователи приводят модель «специфических эффектов», согласно которой соматическая и когнитивная формы релакса­ции могут быть более эффективны, когда они применяются при соответствующей форме тре­воги (например, жалобы на хроническое мышечное напряжение, а не «скачка идей»). Имею­щиеся данные подтверждают, что компромисс достижим: каждая форма ТР способна вызы­вать как общие эффекты, уменьшающие стресс, так и специфические эффекты. Например, прогрессирующая мышечная релаксация и биологическая обратная связь (соматическая) ока­зывают более мощные эффекты, чем медитация (когнитивная) в отношении тревоги, направ­ленной на телесные ощущения, например высокая частота сердечных сокращений. Влияние медитации более сильное при первично психологической тревоге (например, при чрезмерном беспокойстве). (Более детальное обсуждение приведено в работе Lehrer et al., 1994.)

10. При каких психиатрических проблемах может быть полезен тренинг релаксации?

При генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии, депрессии, хрони­ческом злоупотреблении психоактивными веществами и других расстройствах, ключевым фактором при которых является тревога.

В то время как ТР широко рассматривается как панацея, при большинстве состояний она вряд ли окажется достаточной в качестве монотерапии. Были разработаны комплексы мощ­ной и эффективной терапии, направленной на преодоление стресса, особенно при диагно­зах, связанных с тревогой. Например, когнитивное вмешательство продемонстрировало от­четливую эффективность в плане длительной редукции симптомов агорафобии и паническо­го расстройства (Craske и Barlow, 1993). ТР обычно представляет собой часть всесторонней лечебной программы. В таком качестве он, как правило, добавляет терапии эффективности (особенно, когда тренинг сфокусирован на «дыхательной переподготовке» — медленное, рав­номерное диафрагмальное дыхание), но при этом остается средством второго ряда. Ключе­выми являются методики когнитивной терапии; причем методики релаксации направлены на «конкретные ситуации» (например, вызывание релаксации до и во время трудных соци­альных ситуаций).

11. Чем программы по преодолению стресса отличаются от тренинга релаксации?

Программы по преодолению стресса включают широкий спектр методик, в том числе ТР, направленных на купирование состояний, связанных со стрессом. В отличие от ТР данные

Глава 46. Тренинг релаксации 293

программы тяготеют к многогранности. Хорошо известной программой является тренинг умения справляться с тревогой (Suinn, 1990), который включает набор методик когнитивной терапии вместе с прогрессирующей мышечной релаксацией. Целью является достижение ре­лаксации; при этом пациенты обучаются следующему: повторно представлять сцены, вызы­вающие тревогу, и использовать свои навыки релаксации для снижения этой тревоги; распо­знавать и лечить ранние признаки стресса и применять свои навыки релаксации при тревож­ных моментах. Другие программы более четко сфокусированы на конкретных психиатриче­ских состояниях. Например, Barlow и соавт. разработали программу для панического рас­стройства, которая характеризуется техниками релаксации, когнитивной перестройкой (для выявления частых когнитивных ошибок, которые содействуют панике) и постепенная экс­позиция вызывающими страх телесными ощущениями (для обеспечения десенситизации).

Опять же, при большинстве психиатрических состояний программы по преодолению стресса склонны быть более эффективными, чем простой ТР.

12. Следует ли отговаривать пациентов от расширенного использования методик релаксации?

Вовсе нет! Помимо основной роли релаксации в качестве ценного компонента при лече­нии тревожных и других психических расстройств, ТР может иметь важное значение для об­легчения каждодневного стресса и ослабления психофизиологических ответов на стресс (т.е. хронически преувеличенные реакции на стрессогенные стимулы в любой из множества органных систем). Релаксация может быть полезной и эффективной для ослабления субкли­нических тревожных расстройств в качестве альтернативы копинг-ответа на самодеструктив­ное поведение, в качестве дополнения к психотерапии и/или в качестве средства, препят­ствующего накоплению каждодневного стресса. Кроме того, данные указывают на то, что ТР может быть полезным для лечения определенных соматических заболеваний.

13. При каких соматических заболеваниях оказался эффективен тренинг релаксации?

ТР применялся при множестве соматических состояний как с позитивными, так и с нега­тивными результатами (Gatchel и Blanchard, 1993; Murphy, 1996). Наиболее сильный положи­тельный эффект отмечался при расстройствах, проявляющихся головной болью. Как прогрес­сирующая мышечная релаксация, так и электромиографическая обратная связь эффективны для обеспечения клинически значимой редукции (со слов пациентов — до 50%) симптомов головных болей напряжения примерно у 40—50% пациентов. Однако когнитивная терапия (позволяющая выявить ситуации, в которых возникает головная боль, улучшить распознава­ние ранних сигнальных признаков головной боли и обучить пациента применению навыков релаксации непосредственно перед появлением головной боли) кажется даже более эффек­тивной. Существуют данные, указывающие на то, что когнитивная терапия в комбинации с ТР более эффективна в плане редукции симптомов, чем амитриптилин. ТР, особенно под­ходы, направленные на вегетативную систему (температурная биологическая обратная связь и аутогенная тренировка) могут также облегчать мигрень, хотя эффект обычно не превосхо­дит таковой при головных болях напряжения. Тем не менее температурная биологическая об­ратная связь в комбинации с аутогенной тренировкой оказалась столь же эффективной для обеспечения долговременного снижения частоты мигрени, как и многие фармакологические подходы.

ТР может вызвать некоторое улучшение при болях в нижней части спины и прочих хро­нических болях (популярны гипнотические вмешательства) и облегчить хроническую бессонни­цу. Опять же, средством выбора являются, конечно, более всесторонние когнитивно-бихеви-оральные программы, и ТР лучше всего рассматривать как один из их компонентов.

Программы по преодолению стресса обеспечивают значительное и долговременное кли­ническое улучшение при синдроме раздраженной толстой кишки, однако степень вовлеченно­сти компонента релаксации в эти эффекты неясна. Данные исследований по применению ТР при гипертензии, бронхиальной астме и диабете в основном разочаровывают. Гипотензивные препараты стабильно оказывают более мощный эффект, чем ТР. При бронхиальной астме ТР способен незначительно улучшать функцию легких. У пациентов, страдающих сахарным

VI. Лечебные подходы в психиатрии

диабетом типа 1, ТР не приводит к развитию стойкого, направленного эффекта на уровень глюкозы крови. (Эффекты ТР при сахарном диабете типа 2 более сомнительны.) Однако от­метим, что в небольших подгруппах пациентов с данными заболеваниями (например, имеющих высокий уровень тревоги), ТР может приводить к значительному клиническому улучшению.

Эффективность тренинга релаксации

МЕДИЦИНСКОЕ СОСТОЯНИЕ

СТЕПЕНЬ ЭФ­ФЕКТИВНОСТИ

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД

Головная боль напряже­ния

Мигренозная головная боль

Хроническая боль

Хроническая бессонница

Синдром раздраженной толстой кишки

Артериальная гипертен-зия, бронхиальная аст­ма, сахарный диабет

Прогрессирующая мышечная релаксация Электромиографическая биологическая обратная связь

Аутогенная тренировка

Температурная биологическая обратная связь

Гипноз

Медитация

Электромиографическая биологическая обратная связь

Прогрессирующая мышечная релаксация Медитация

Прогрессирующая мышечная релаксация Температурная биологическая обратная связь

— Незначительная, часто отмечается клинически незначительное временное улучшение. * Клинически значимые незначительные эффекты. ** Клинически значимые умеренные эффекты. *** Клинически значимые выраженные эффекты.

14. Какой из методов тренинга релаксации является наиболее эффективным?

Ни одну из форм нельзя рассматривать как «наиболее» эффективную. Медитация приоб­ретает широкую популярность в программах, проводимых на базе больниц, и, в действитель­ности, является отличным выбором для контроля над когнитивной тревогой (Kabat-Zinn et al., 1992). Однако у большинства пациентов первостепенное значение имеет соматическая тревога (например, хроническое мышечное напряжение). У данных пациентов обычно не от­мечается хорошего эффекта (возможно, они испытывают тревогу, вызываемую релаксацией; см. вопрос 19). В этом случае необходим симптом-специфичный тренинг (например, пере­стройка дыхания). Прогрессирующая мышечная релаксация — легкая и неопасная методика с конкретными направлениями — прекрасное введение к ТР. Она особенно полезна для па­циентов, у которых центральное значение имеет соматическая тревога; она помогает повы­сить их чувствительность к свойственному им характеру мышечного напряжения. Биологи­ческая обратная связь особенно эффективна в качестве закрепления для дальнейшего тре­нинга. Когда реально виден немедленный прогресс (например, на экране дисплея темпера­тура пальцев медленно повышается), скептически настроенные пациенты с большей вероят­ностью признают полезность релаксации.

15. При каких состояниях психофармакологические вмешательства предпочтительнее тренинга
релаксации?

При терапии тревоги медикаментозное лечение и тренинг умения справляться со стрес­сом (включающий и ТР) имеют, вероятно, сходный мощный кратковременный эффект. Дли­тельные исследования показали, что тренинг преодоления стресса является в некоторой сте­пени даже более эффективным, чем психофармакологическое вмешательство. Однако при определенных обстоятельствах лекарственные средства являются лучшим выбором для нача­ла терапии. Например, при преобладании тревоги пациенты не могут сосредоточиться на вы­полнении заданий ТР (или других инструкций по преодолению стресса). Психофармаколо-

Глава 46. Тренинг релаксации 295

гические средства могут облегчать начало терапии ТР и ее использование в дальнейшем. Кроме того, при ограниченных временных/финансовых возможностях применение ТР мо­жет быть нецелесообразным.

Однако, учитывая высокую частоту рецидивов тревожных состояний после прекращения медикаментозной терапии, специалисты могут настороженно относиться к изолированной психофармакотерапии, особенно когда имеющиеся проблемы не кажутся временными. Включение, по меньшей мере, тренинга по преодолению стресса расширяет набор копинг-механизмов пациента и значительно снижает риск рецидивов в долгосрочной перспективе.

16. Является ли тренинг, записанный на пленку, столь же эффективным, как и «живой» тренинг?

Нет. «Живой» тренинг продемонстрировал значительно большую эффективность, чем за­писанные на пленку инструкции в плане обеспечения пациентов навыками по снижению фи­зиологического возбуждения. При «живом» тренинге пациент имеет возможность получения индивидуального тренинга и постоянной обратной связи. Важную роль могут играть также и межличностные факторы, особенно вовлеченность психотерапевта и его душевное тепло.

17. Насколько важна домашняя практика?

Она необходима. Однако между теми, кто практикуется ежедневно, и теми, кто делает это от случая к случаю, существует лишь незначительная разница, и частота домашних занятий обычно не коррелирует со степенью клинического улучшения. Таким образом, хотя домаш­няя практика и необходима, интенсивные и регулярные занятия необязательно дают больше

преимуществ, чем нерегулярная практика.

18. Каковы наилучшие методы поощрения домашней практики?

Более высокий уровень самоэффективности (вера в личный успех) и ожидание улучше­ния связаны с регулярной практикой. Таким образом, психотерапевт может с большим успе­хом стимулировать домашнюю терапию, призывая пациента верить в то, что ТР представля­ет собой действенный метод, и что пациент может достичь в этом успеха. Эффективно сти­мулировать домашнюю практику могут также письменные предписания (детализирующие продолжительность, частоту и длительность занятий).

19. Что такое тревога, индуцированная релаксацией?

Хотя побочные эффекты релаксации встречаются редко, некоторые пациенты при нача­ле ТР испытывают парадоксальное ощущение преходящей тревоги. В редких случаях может развиваться тяжелая тревога (рассматриваемая как паника, индуцированная релаксацией). Представляется, что тревожные ответы чаще отмечаются при когнитивных формах релакса­ции (например, медитация), чем при соматических формах (например, прогрессирующая мышечная релаксация). Причины тревоги, индуцированной релаксацией, неясны, но подо­зревается участие когнитивных факторов (например, страх утраты контроля), а также сома­тических факторов (например, скрытая гипервентиляция).

При аутогенной тренировке подобные ответы (называемые аутогенными разрядами) не рассматриваются как аномальные. Считаются, что они отражают «высвобождение» подав­ленных мыслей или мышечной активности. Сходные явления наблюдаются при многих фор­мах медитации, в которых подобная тревога рассматривается как слишком быстрое высво­бождение, «разрядка» эмоционального напряжения.

Учитывая неприятный характер данных ответов, возможно, что тревога, индуцированная релаксацией, представляет собой основной фактор, способствующий высокой скорости вы­свобождения, часто наблюдаемой при ТР. Однако в руках опытного психотерапевта она мо­жет стать ценной составляющей непрерывного тренинга (а также может оказаться полезной при вмешательствах, связанных с психотерапией), так как пациент учится расслабляться и принимать эти переживания. Напротив, психотерапевт может переключаться (как мини­мум первоначально) на более структурированную форму релаксации (например, прогресси­рующую мышечную релаксацию или биологическую обратную связь).

296 VI. Лечебные подходы в психиатрии

ЛИТЕРАТУРА

1. Barlow DH: Cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Current status. J Clin Psychiatry 58 (Supplement 2):

32-37, 1997.

2.Benson H: The Relaxation Response. New York, Morrow, 1975.

3.Borkovec TD, Mathews AM, Chambers A, et al: The effects of relaxation training with cognitive or nondirective ther-

apy and the role of relaxation-induced anxiety in the treatment of generalized anxiety. J Consult Clin Psychol 55:883-888, 1987.

4. Craske MG, Barlow DH: Panic Disorder and agoraphobia. In Barlow DH (ed): Clinical Handbook of Psychological

Disorders, 2nd ed. New York, Guilford Press, 1993.

5. Gatchel RJ, Blanchard EB (eds): Psychophysiological Disorders: Research and Clinical Applications. Washington, DC,

American Psychological Accociation, 1993.

6. Kabat-Zinn J, Maisson АО, Kristeller J, et al: Effeciveness of a meditation-based stress-reduction program in the treat-

ment of anxiety disorders. Am J Psychiatry 149:936-943, 1992.

7. Lehrer PM, Carr R, Sargunaraj D, Woolfolk RL: Stress management techniques: Are they all equivalent, or do they

have specific effects? Biofeedback and Self-Regulation 19:353-401, 1994.

8. Murphy LR: Stress management in work settings: A critical review of the health effects. Am J Health Promo 11:112—135,

1996.

9. Suinn RM: Anxiety Management Training: A Behavior Therapy. New York, Plenum Press, 1990.

Глава 47. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

Russel G. Vasile, M.D.

1. На какие симптомы воздействуют антидепрессанты?

Антидепрессанты оказывают воздействие на психологические и нейровегетативные симптомы депрессивной болезни. Психологические симптомы включают: ощущение грусти, безнадежности, беспомощности, никчемности, вины и суицидальные мысли. Соматические симптомы включают: недостаток энергии, трудности с концентрацией, бессонницу или ги-персомнию, нарушения аппетита (с потерей или, реже, увеличением веса), снижение инте­ресов и/или удовольствия от повседневной деятельности, психомоторное возбуждение или заторможенность, снижение либидо, повышенную тревогу и/или ажитацию и нарушение ко­гнитивных функций.

2. Какие клинические проявления указывают на необходимость назначения антидепрессантов?

Строгим показанием для назначения антидепрессантов является диагноз большой деп­рессии — стойкое наличие пяти или более вышеперечисленных соматических признаков вместе с психологическими симптомами на протяжении 2 нед. Кроме того, существуют дан­ные, указывающие на то, что стойкое наличие психологических симптомов является доста­точным показанием для назначения антидепрессантов даже при отсутствии заметных нейро-вегетативных депрессивных черт. Таким образом, пациенты, страдающие дистимией, также являются кандидатами на проведение антидепрессивной терапии.

3. Каковы эффекты антидепрессантов?

Антидепрессанты приводят к исчезновению нейровегетативных и психологических симптомов депрессии, восстанавливают чувство благополучия и нормальной деятельности до уровня, предшествующего началу депрессивного эпизода. С момента назначения данных препаратов и до появления их терапевтического эффекта проходит обычно не менее 2 нед., но до развития полного терапевтического эффекта может потребоваться прием адекватных доз антидепрессантов в течение 6 нед. Они не вызывают эйфории и подъема настроения при отсутствии депрессивного расстройства.

Перед назначением антидепрессантов клиницист должен убедиться в отсутствии органи­ческих факторов (таких как анемия, опухоль лобной доли или гипотиреоз), которые вызыва­ют и поддерживают депрессивные симптомы.

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 297

4. Каковы механизмы действия антидепрессантов?

Современные данные указывают, что они работают посредством блокады обратного за­хвата или распада важных нейротрансмиттеров, включая серотонин, норадреналин и адрена­лин, тем самым повышая их биодоступность на синаптическом уровне. Таким образом, улуч­шается передача нейрохимических импульсов в областях мозга, богатых норадренергически-ми и серотонинергическими нейронами, принимающими участие в регуляции нейровегета-тивных и психологических функций.

Недавно появившиеся теории утверждают, что антидепрессанты опосредуют различные внутриклеточные сигнальные механизмы, которые управляют уровнем конкретных нейро-трофических факторов (как снижением, так и повышением). Эти факторы необходимы для функциональной жизнеспособности нейрональных систем, принимающих участие в регуля­ции настроения.

5. Могут ли антидепрессанты использоваться совместно с психотерапией?

Да, чаще всего они так и используются. Основной эффект психотерапии направлен на психосоциальную и межличностную адаптацию пациента, но она оказывает незначи­тельное влияние на нейровегетативные симптомы депрессии и неэффективна для лече­ния тяжелых депрессивных симптомов. После установления диагноза большой депрес­сии терапия начинается с назначения антидепрессантов для облегчения основных симп­томов депрессии и поддерживающей психотерапии, для поддержания надежды и реали­стичной перспективы. Психотерапия должна делать особое ударение на психообучаю-щем подходе, которые включает обучение пациента тому, каким образом можно полу­чить социальную поддержку от семьи и окружающих. Более того, после исчезновения основных симптомов депрессии, многие пациенты находят инсайт-ориентированную психотерапию полезной для уменьшения стресса, вызванного неадекватными паттерна­ми поведения.

Некоторые исследования подтверждают, что комбинация антидепрессантов и психотера­пии представляет собой наиболее многосторонний и эффективный подход для купирования острого депрессивного эпизода.

6. Каковы наиболее распространенные антидепрессанты?

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак),
сертралин (золофт), пароксетин (рексетин, паксил), циталопрам (ассентра, опра).

• Циклические антидепрессанты: три циклические антидепрессанты, такие как имип-
рамин (тофранил) и амитриптилин (элавил); гетероциклические или атипичные антидеп­
рессанты, такие как амоксапин (азендин), мапротилин (людиомил), бупропион (велбут-
рин), нефазодон (серзон), тразодон (дезрил), миртазапин (ремерон, мирзатен), венлафак-
син (эфевелон).

• Ингибиторымоноаминооксидазы (МАО): фенелзин (нардил), транилципромин (парнат),
изокарбоксазин (марплан).

Новейший антидепрессант с уникальной химической структурой, венлафаксин, был вне­дрен в 2000 г. Помимо воздействия на нейротрансмиттеры (см. вопрос 4), данный антидеп­рессант обладает дофаминблокирующими свойствами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: