Расскажите об использовании препаратов второго ряда.

Препараты второго ряда занимают второе место по двум причинам: 1) их эффективность составляет примерно лишь половину от таковой препаратов первого ряда и 2) их эффектив­ность со временем снижается и внезапно может совершенно исчезнуть. В силу того, что ме­ханизм их действия неизвестен, неясно, почему наступает такая «тахифилаксия».

Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью 373

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) имипрамин и дезипрамин используются в тече­ние длительного времени. В некоторых исследованиях рекомендуются дозы 2—4 мг/кг, в то время как в других источниках рекомендуются низкие дозы, не превышающие 60 мг/сут. да­же для взрослых. В любом случае перед началом терапии рекомендуется провести электро­кардиографию. ТЦА могут быть средством выбора для пациентов, страдающих мягким или умеренным РДВГ и сопутствующими депрессивными или паническими расстройствами.

Бупропион (велбутрин) — антидепрессант, метаболиты которого по химической структуре сходны с амфетаминами. В трех исследованиях сообщается о том, что бупропион приводит к улучшению основных симптомов в дозах до 400 мг/сут. для взрослых и до 150—200 мг/сут. для детей. Бупропион обычно хорошо переносится; наиболее частыми побочными эффекта­ми являются незначительная головная боль, тошнота и бессонница.

В одном исследовании обнаружено, что венлафаксин (эфевелон) в дозе 75 мг 2 раза в сутки приводил к значительному улучшению у взрослых с РДВГ.

22. Какова роль а₂-агонистов?

На рынке лекарств сегодня имеется два агониста а2-адренорецепторов — клонидин (ката-през) и гуанфацин (тенекс), использование которых активно изучалось. Симптомы гиперак­тивности лучше всего реагировали на а-агонисты, но эти препараты не оказывают влияния на другие основные симптомы невнимательности и импульсивности. Вследствие этого а-агонисты почти всегда используются только совместно со психостимуляторами, особенно при лечении детей с выраженной гиперактивностью.

а-агонисты особенно эффективны у пациентов с сопутствующими тиками и/или синдро­мом Туретта. Побочные эффекты в виде седативного действия могут помочь пациентам с РДВГ «выключить мозг и тело» и облегчить засыпание.

Лечение начинают с низких доз (половина таблетки клонидина — 0,05 мг — 2 раза в день), затем доза постепенно повышается по мере развития толерантности к седативным побочным эффектам клонидина, а также учитывая, что для развития полного эффекта на снижение ги­перактивности может потребоваться более 2 нед. Когда оптимальная доза определена (обыч­но 0,2—0,4 мг клонидина в сутки), препарат можно применять в форме трансдермального пластыря. Лечение а-агонистами не следует обрывать внезапно вследствие возможного раз­вития артериальной гипертензии.

Комбинация стимуляторов и клонидина была тщательно исследована после сообщений о 5 смертельных случаях среди детей, получавших такое сочетание. Не было обнаружено при­чинной связи между этими препаратами и летальными случаями, поэтому подобная комби­нация считается достаточно безопасной и эффективной.

23. Какие методики неэффективны для лечения РДВГ?

Более чем в 20 исследованиях показана несостоятельность диетических подходов, таких как диета Фейнгольда (Feingold) или диеты с исключением определенных продуктов. Другие виды лечения или активности также показали свою неэффективность:

Индивидуальная психотерапия Лечебный массаж и другие виды

Когнитивная терапия физиотерапии

Игровая терапия Большие дозы витаминов

ЭЭГ биологическая обратная связь REMD (десенситизация движений глаз)

Лечение аллергических состояний Пытаться взять себя руки

ЛИТЕРАТУРА

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of atten-

tion-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36(suppl 10):85S—121S, 1991.

2. Biederman J, Wilens ТЕ, Mick E, et al: Pharmacotherapy of attention deficit/hyperactivity disorder reduces risk of sub-

stance use disorder. Pediatrics 104(2), Internet edition, p e20, 1999.

3.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

4.Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL: Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 340:780-788,

1999.

374 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

5. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, et al: Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in chil-

dren and adolescents. JAMA 279:1100-1107, 1998. 5a. Kelly K, Ramundo P: You Mean I'm Not Lazy, Stupid, or Crazy? New York, Scribner, 1995.

6. Pliszica SR: Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder: An overview. J Clin Psychiatry 59 (suppl. 7):

1:50-58, 1998.

7. Wblraich ML, Hannah JN, Pinnock TY, et al: Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactivity dis-

order in a county-wide sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:319—324, 1996.

8. Zametkin AJ, Ernst M: Problems in the management of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med

340:40-46, 1999.

9. Zametkin AJ, Liotta W: The neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 59(suppl 7):

17-23,1998.

Глава 57. РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

Paula DeGraffenreid Riggs, M.D., and Elizabeth A. Whitmore, Ph.D.

1. Дайте определение расстройства поведения.

Расстройство поведения представляет собой психическое расстройство у детей и подрост­ков, характеризующееся стойким и повторяющимся паттерном поведения, нарушающим ос­новные права окружающих или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, как минимум три (или более) спе­цифических симптома должны наблюдаться на протяжении последних 12 месяцев и как ми­нимум один симптом должен присутствовать на протяжении последних 6 месяцев (крите­рий А). Эти симптомы присутствуют, как правило, в различных обстоятельствах и вызывают клинически выраженные нарушения социальной, учебной или профессиональной деятель­ности (критерий В).

Диагностические поведенческие критерии расстройства поведения попадают в четыре основные группы.

Агрессивное поведение, которое является причиной или угрожает повреждением другим людям или животным (толчки, драки, применение оружия, физическая жестокость по отно­шению к людям или животным, кражи с нападением на жертву, принуждение к сексуальной близости).

Неагрессивное поведение, которое ведет к утрате или повреждению имущества (преднаме­ренная порча имущества или поджог).

Лживость или воровство (кражи со взломом, «надувательство» окружающих, воровство предметов, не имеющих значительной материальной ценности, без нападения на жертву)

Серьезные нарушения установленных правил (в возрасте до 13 лет остается гулять допоздна несмотря на запрет родителей; уходы из дома на всю ночь как минимум дважды; прогулы школы в возрасте до 13 лет).

2. Существуют ли подтипы данного расстройства?

Да. Расстройство поведения подразделяется на два основных подтипа: С началом в детском возрасте — появление, как минимум, одного симптома расстройства поведения в возрасте до 10 лет. Пациенты с данным типом расстройства поведения, как пра­вило, мужского пола и характеризуются агрессивностью, нарушенными взаимоотношения­ми со сверстниками; они развивают все критерии расстройства поведения еще до начала пу­бертатного периода. Прогноз у таких пациентов хуже, так как нарушения поведения склон­ны сохраняться во взрослом возрасте, а у многих из этих пациентов развивается антисоци­альное расстройство личности.

С началом в подростковом возрасте — до 10 лет отсутствуют какие-либо симптомы рас­стройства поведения. Такие пациенты, как правило, менее агрессивны, чем те, у которых за­болевание началось в детском возрасте. Имеют более спокойные взаимоотношения со сверст-

Глава 57. Расстройство поведения 375

никами. У подростков, страдающих данным типом патологии, меньше вероятность развития стойких нарушении поведения, переходящих в антисоциальное расстройство личности. Та­ким образом, у них чаще наблюдается расстройство поведения, ограниченное подростковым периодом; и прогноз у них лучше. Такой тип расстройства чаще отмечается у девочек.

3. Насколько распространено расстройство поведения?

Расстройство поведения является наиболее частой причиной направления детей для пси­хиатрического обследования и лечения. Примерно в 2—3 раза чаще это расстройство встре­чается среди мальчиков (распространенность 6—16%), чем среди девочек (распространен­ность 2-9%).

4. Каковы причины расстройства поведения?

Изолированной причины расстройства поведения нет. В целом факторы, оказывающие вклад в развитие расстройства поведения, можно подразделить на внутренние и внешние. Внутренние факторы имеют большее значение при расстройстве поведения с началом в дет­ском возрасте, по сравнению с расстройством, начинающимся в подростковом периоде.

Внутренние факторы:

• Генетические. Хотя полноценных исследований генетических причин расстройства по­
ведения крайне мало, по крайней мере, в одном исследовании (где изучались как сре-
довые, так и генетические факторы) обнаружена значительная генетическая обуслов­
ленность расстройства поведения (объяснявшая до 70% статистической флуктуации).

• Особенности темперамента. Гиперактивность, агрессивность в раннем возрасте, им­
пульсивность, тяга к острым ощущениям, недостаточно развитая эмпатичность и чув­
ство вины связаны с развитием расстройства поведения.

• Когнитивные нарушения и нарушения обработки информации. При расстройстве поведе­
ния в детском возрасте отмечается недостаточное развитие навыков речи и способнос­
ти планировать свои действия. Имеется отчетливая тенденция неверно воспринимать
намерения окружающих как враждебные и агрессивные, особенно в неоднозначных
ситуациях.

• Нарушение регуляции уровня серотонина (см. вопрос 9).

• Автономная гипореактивность. Низкая реактивность может затруднять попытки по­
влиять на расстройство поведения у детей посредством позитивного или негативного
подкрепления.

Внешние факторы включают:

• Семейные факторы, такие как 1) недостаток материнского внимания; 2) отклонения
у отца (алкоголизм или преступные действия); 3) злоупотребление психоактивными ве­
ществами со стороны родителей или родительского окружения; 4) агрессия со стороны
родителей, насилие, жесткая дисциплина и/или физическое или сексуальное насилие
над детьми; 5) неспособность родителей обеспечить адекватное и структурированное
воспитание и необходимые ограничения; 6) недостаток эмоционального участия, под­
держки и любви со стороны родителей.

• Социокультуральные факторы, такие как низкий социально-экономический статус,
безработица и общение с делинквентными сверстниками.

5. Как проводить дифференциальный диагноз расстройства поведения?

Расстройство в виде оппозиции включает некоторые признаки расстройства поведения, но при этом отсутствует стойкий паттерн более тяжелых поведенческих отклонений, при ко­торых нарушаются основные права окружающих или установленные возрастные социальные нормы или права. Согласно DSM-IV, при наличии у больного критериев как расстройства поведения, так и расстройства в виде оппозиции имеющиеся нарушения диагностируются как расстройство поведения.

У детей с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) часто наблюдается гиперак­тивное и импульсивное поведение и фрустрационная толерантность, что может привести

376 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

к агрессивным действиям. В то же время подобное поведение не нарушает возрастные соци­альные нормы и, как правило, не отвечает критериям расстройства поведения. Ключевыми признаками РДВГ являются невнимательность, двигательная гиперактивность и нарушение концентрации внимания. Эти признаки отличают РДВГ от расстройства поведения.

Раздражительность и импульсивность в маниакальном или гипоманиакальном эпизоде, характерном для биполярного расстройства, могут вызывать поведенческие нарушения. Как правило, эти нарушения можно отделить от агрессивных поведенческих расстройств, отме­чаемых при расстройстве поведения, основываясь на эпизодическом течении и наличии дру­гих симптомов, таких как ускорение речи, скачка идей и снижение потребности во сне.

Диагноз расстройства адаптации (с нарушениями поведения и эмоций) следует рассмо­треть при наличии клинически оформленных поведенческих нарушений, не соответствую­щих другим специфическим расстройствам, и если прослеживается взаимосвязь этих нару­шений воздействием психосоциального стрессора.

Улиц старше 18 лет расстройство поведения диагностируется, если отсутствуют призна­ки, отвечающие критериям антисоциального расстройства личности. С одной стороны, диа­гноз антисоциального расстройства личности не может быть поставлен пациентам моложе 18 лет. С другой стороны, диагноз антисоциального расстройства личности требует наличия критериев расстройства поведения, возникших в возрасте до 15 лет (согласно DSM-IV).

Агрессия, импульсивность и нарушения поведения могут быть проявлениями различных неврологических расстройств, включая судорожные припадки. Подобные расстройства обыч­но легко отличить от расстройства поведения при длительном наблюдении и рассмотрении сопутствующих симптомов. Подобное справедливо и в отношении хронических психотиче­ских расстройств. Тем не менее, как психозы, так и неврологические расстройства могут со­существовать с расстройством поведения.

Более того, поведенческие нарушения могут отмечаться при различных психических рас­стройствах, а диагностические критерии расстройства поведения широки. Следовательно, перед постановкой диагноза расстройства поведения клиницист должен проводить деталь­ную, всестороннюю психиатрическую оценку. Это равно необходимо и при оценке сопут­ствующих расстройств.

6. Какие еще расстройства связаны с расстройством поведения?

Злоупотребление психоактивными веществами и расстройство поведения тесно связаны как в юности, так и в период зрелости. Хотя точная распространенность злоупотребления или зависимости от психоактивных веществ при расстройстве поведения в подростковый период не ясна, в исследовании Epidemiologic Catchment Area (9) было обнаружено, что у 84% боль­ных с антисоциальным расстройством личности (против 17% в общей популяции) было диа­гностировано злоупотребление психоактивными веществами во взрослом периоде и у всех из них отмечалось расстройство поведения в юности. Большинство взрослых с антисоциальным расстройством, злоупотребляющих психоактивными веществами, начали злоупотребление в подростковом периоде. По мере увеличения числа поведенческих симптомов возрастает и распространенность связанного с ними злоупотребления психоактивными веществами.

РДВГ наблюдается в 30—50% случаев расстройства поведения как в эпидемиологических, так и в клинических выборках. Хотя и расстройство поведения, и РДВГ классифицируются как расстройства в виде деструктивного поведения и могут иметь некоторые общие симпто­мы, в недавних исследованиях было показано, что они являются отдельными расстройства­ми, и что РДВГ не является «причиной» расстройства поведения. При наличии диагностиче­ских критериев обоих расстройств, диагностировать и лечить следует оба состояния.

Депрессивные расстройства встречаются в 15—24% расстройства поведения (как в эпиде­миологических, так и в клинических выборках).

Тревожные расстройства также чаще встречаются у подростков с расстройством поведе­ния (15—24%), чем у пациентов без него (5—11%).

Данных о сочетании биполярного расстройства и расстройства поведения немного, час­тично из-за низкой распространенности биполярного расстройства во взрослой популяции

Глава 57. Расстройство поведения 377

(около 1%). Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды с предшествующей депрессией, развивающейся до 15 лет, встречаются еще реже. В некоторых исследованиях было обнару­жено, что у подростков с биполярным расстройством может отмечаться более высокая часто­та расстройства поведения, чем в общей популяции. Однако, необходимы исследования на большой популяции и в нескольких популяционных выборках, чтобы судить о возможности коморбидного течения биполярного расстройства и расстройства поведения.

Расстройства обучения (особенно, расстройства чтения) в 10—90% случаев сопутствуют расстройству поведения. Такой широкий разброс обусловлен, вероятно, трудностями при оценке и диагностике расстройств обучения. Тем не менее, литературные данные подтвер­ждают высокую частоту сопутствующих расстройств обучения и расстройства поведения. У большинства детей с расстройством поведения отставание не очень значительное, но у многих из них показатели уровня интеллекта находятся у нижней границы нормы или на нормальном уровне. У лиц с расстройствами поведения отмечаются более низкие уровни вербального интеллекта по сравнению с другими показателями, составляющими IQ, что ука­зывает на возможность наличия специфических вербальных нарушений. Вербальный дефи­цит может способствовать развитию тенденции выражать чувства и установки физически, а не словами.

7. Есть ли половые различия при расстройстве поведения?

Как указывалось выше, расстройство поведения примерно в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, у мальчиков вероятнее начало расстройства в дет­ском возрасте и возникновение сопутствующего РДВГ, по сравнению с девочками. У мальчи­ков также более вероятно появление стойкого расстройства поведения, переходящего в анти­социальное расстройство личности у взрослых. У девочек чаще, чем у мальчиков, появляют­ся сопутствующие депрессивные расстройства.

Половые различия обнаруживаются также и в специфических типах поведенческих проб­лем. Мальчики с диагнозом расстройства поведения часто дерутся и совершают другие агрес­сивные действия и акты вандализма, воруют и имеют проблемы с дисциплиной в школе. У девочек с диагнозом расстройства поведения вероятнее наличие лжи, прогулов, побегов из дома и проституции. У девочек, страдающих этим расстройством, также гораздо выше риск ранней беременности, промискуитета и инфекций, передающихся половым путем. Как у мальчиков, так и у девочек с расстройством поведения, часто встречается сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.

8. Существует ли эффективная терапия расстройства поведения?

В нескольких последних исследованиях были выделены четыре основных стратегии лече­ния при расстройствах поведения: 1) программы, направленные на родителей и членов се­мьи, особенно, тренинг родительских навыков; 2) социально-когнитивные программы; 3) программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение; 4) программы на уровне муниципалитетов и местных властей.

Тренинг родительских навыков (ТРИ) ориентирован на улучшение межличностных отно­шений родителей и ребенка в кругу семьи и коррекцию негативных проявлений агрессивно­го и антисоциального поведения. ТРИ оказался эффективным в клинических выборках. По­тенциальная проблема, ограничивающая использование ТРИ, состоит в том, что родители ребенка зачастую неспособны к участию в программе из-за собственной психопатологии, за­висимости от психоактивных веществ или скандалов в семье.

Тренинг социально-когнитивных навыков или навыков по решению проблем предполагает, что изменение восприятия и отношения к возникшей ситуации приводит к улучшению социаль­ной поведенческой адаптации ребенка. Дети и подростки с расстройством поведения обна­руживают недостаточное развитие навыков решения проблем, несовершенные представле­ния о своем окружении. Например, агрессивные дети скорее будут воспринимать намерения и действия окружающих как враждебные; у них, вероятно, будут слабее развиты социальные отношения со сверстниками, учителями и родителями. Они, зачастую, обладают ограничен-

378 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

ным словесным и поведенческим репертуаром, что и обусловливает такого рода ответные ре­акции на ситуации значительной аффективной напряженности. Таким образом, когнитив­но-поведенческий подход направлен на улучшение и расширение этого репертуара; чтобы помочь молодым людям, страдающим расстройствами поведения, правильно вести себя в си­туациях, провоцирующих гнев, а также лучше контролировать импульсивное поведение. Не­смотря на то, что терапия с помощью тренинга когнитивных и социальных навыков доказа­ла некоторую эффективность, долговременность достигнутого улучшения при использова­нии данной методики не подтверждена. Более успешным представляется поведенческий подход, направленный на выработку практических навыков по решению проблем.

Программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение, направлены на улуч­шение взаимоотношений со сверстниками и школьным окружением, играющем значитель­ную роль в формировании поведенческих расстройств и антисоциального поведения. Теоре­тической основой данных программ является положение о том, что с развитием личности,

рОДИТеЛЬСКИе фаКТОрЫ, ИГраВШИе ОСНОВНУЮ РОЛЬ В ДОШКОЛЬНОМ возрасте, в период началь-НОЙ и средней школы, постепенно теряют свое значение, а все большую значимость приоб­ретает школьное окружение и сверстники. До 40% детей, отвергаемых сверстниками, агрес­сивны, и у них высок риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте. Таким образом, данный вид терапии направлен на тренинг социальных навыков общения, ориентированных на уменьшение агрессивного поведения, улучшение взаимоотношений со сверстниками и учителями и профилактику формирования антисоциального поведения. Имеются данные, подтверждающие кратковременный эффект этой терапии, однако долго­временное стойкое улучшение не обнаружено.

Помощь со стороны общества (под обществом в США в данном контексте понимаются представители местной власти, чаще муниципальных и правительственных учреждений. — Примеч. пер.). Стратегии общественного вмешательства представляют собой улучшение спо­собности общества способствовать социализации и предупреждать антисоциальное и делин-квентное поведение путем совершенствования существующих систем общественной под­держки. Некоторые из многообещающих подходов, чья эффективность подтвердилась эмпи­рическим путем (например, межсистемное воздействие и функциональная семейная тера­пия), сочетают активное вмешательство общественных структур, интенсивную семейную те­рапию и специфические поведенческие подходы, направленные на сокращение кримино-генности, делинквентных подростковых группировок, злоупотребления психоактивными ве­ществами и организацию активности молодежи на улице. Эти виды воздействия обладают, вероятно, наиболее выраженным и длительным воздействием на поведение молодых людей.

Лечение сопутствующих расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веще­ствами, депрессивные нарушения, РДВГ и расстройства обучения, также является необходи­мой. Специфические методы терапии сопутствующих состояний следует использовать в со­четании с тренингом, направленным на решение поведенческих проблем; такое сочетание повышает эффективность лечения расстройства поведения.

В целом, имеющаяся литература указывает на то, что вмешательство на ранних стадиях оказывается более эффективным. Для данного контингента индивидуальная психотерапия и психоанализ, по всей видимости, неэффективны. Поскольку для терапии тяжелых пове­денческих расстройств одного вида лечения недостаточно; наиболее эффективен, вероятно, мультисистемный подход, направленный на конкретную проблему (т.е. криминальное пове­дение, нарушение взаимоотношений в семье, неадекватное исполнение своих родительских обязанностей, взаимоотношения с девиантными сверстниками, успеваемость в школе).

9. Доказано ли наличие при расстройстве поведения специфических нейрохимических отклоне­ний или связанных с ним признаков?

Да. Накопленные данные указывают на наличие нарушений серотонинергической регу­ляции головного мозга при расстройствах поведения детского возраста. Сниженный уровень серотонина обусловливает раннее развитие импульсивного насильственного поведения, воз­никновение стойкой импульсивности, агрессии и злоупотребления психоактивными вещее-

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 379

твами — все эти явления обнаруживаются при расстройствах поведения. Среди молодых лю­дей, страдающих расстройством поведения, высока распространенность депрессивных со­стояний и суицидальных тенденций, что также может быть связано с низким уровнем серо-тонина в головном мозге. Тем не менее, имеющихся в настоящее время данных недостаточ­но для установления эффективности серотонинергических препаратов в терапии расстрой­ства поведения. Получены результаты, которые указывают на то, что литий, неизбирательно улучшающий функцию 5НТ-рецепторов, по сравнению с плацебо, лучше нормализует пове­дение у детей с агрессивным расстройством поведения, а также снижает агрессию у взрослых. Для изучения потенциальных структурных и нейромедиаторных (например, дофаминовых) отклонений требуются дополнительные сканирующие и нейрохимические исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bukstein OG, Brent DA, Kaminer Y: Comorbidity of substance abuse and other psychiatric disorders in adolescents.

Am J Psychiatry 146:1131-1141,1989.

2. Crick NR, Dodge KA: A review and reformulation of social information processing mechanisms in children's social

adjustment. Psychol Bull 115:74-101, 1994.

3. Crowley TJ, Riggs PD: Adolescent substance use disorder with conduct disorder, and comorbid conditions. In

Adolescent Drug Abuse: Clinical Assessment and Therapeutic Interventions. NIDA, Research Monograph Series, 1995.

4.Kazdin AE: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psychol Psychiatry 38:161—178, 1997.

5.Lewis DO: Conduct disorder. In Lewis M (ed): Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.

6. Moffitt ТЕ: The neuropsychology of conduct disorder. Dev Psychopathol 5:135—151, 1993.

7. Moffitt ТЕ: Adolescence — limited and life-course-persistent antisocial behavior: A developmental taxonomy. Psychol

Rev 100:674-701, 1993.

8. Offord DR, Bennett KJ: Conduct disorder: Long-term outcomes and intervention effectiveness. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 33:1994.

9. Raine A, Lenez T, Bihrle S, LaCass L, Colletti P: Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic

activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 57:119—127, 2000.

10. Riggs PD, Whitmore EA: Substance use disorders and disruptive behavior disorders. In Henderson R (ed): Disruptive

Behavior Disorders in Children and Adolescents. Washington, DC, American Psychiatric Association Press, 1999.

11. Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. The Epidemiologic Catchment Area Study. New York,

Macmillan, 1991.

12.Rutter M, Giller H, Hagell A: Antisocial Behavior in Young People. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1998.

13.Steiner H: Practice parameters for the assessment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 36(10 Suppl):122S-139S, 1997.

14. Zubieta JK, Alessi NE: Is there a role of serotonin in the disruptive behavior disorders? A literature review. J Child

Adolesc Psychopharm 3:1993.

Глава 58. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Frederick В. Hebert, M.D.

1. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) ранее считалось редким расстройством, имеющим плохой прогноз. В настоящее время известно, что ОКР является одним из наибо­лее хорошо поддающихся лечению психических расстройств. ОКР продолжается на протя­жении всей жизни больного, протекает с улучшениями и обострениями и часто осложняется депрессивными нарушениями и тревожными состояниями. Несмотря на то, что ОКР отно­сится к тревожным расстройствам, его симптомы включают обсессии или компульсии, а иногда — и то, и другое.

2. Что представляют собой обсессии?

Обсессии проявляются в виде рекуррентных и стойких идей, мыслей, импульсов или об­разов, которые воспринимаются как навязчивые и не имеющие смысла. Пациент пытается

380 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

игнорировать, подавлять или нейтрализовать обсессии посредством других мыслей или дей­ствий. Обсессии рассматриваются больным как продукт его собственного мозга, не навязан­ные кем-либо извне (возможно, за исключением детей). При наличии другого расстройства, содержание мыслей с ним не связано (т.е. обсессии не касаются чувства вины или депрес­сии). Типичным содержанием обсессии являются агрессия, страх заражения, сомнения или приведение предметов в порядок.

3. Какие поведенческие проявления являются выражением компульсий?

Компульсии включают повторяющиеся действия, которые кажутся целенаправленны­ми и намеренными, выполненными в ответ на обсессии или согласно некоторым прави­лам в стереотипной манере. Поведение направлено на то, чтобы нейтрализовать или пред­отвратить дискомфорт или некое пугающее событие; однако указанная деятельность не связана с этим событием или явно чрезмерна. Пациент понимает, что его действия чрез­мерны или бессмысленны (дети могут не понимать). Частыми компульсиями являются

мытье рук, перепроверки, счет, создание запасов или прикасание, выполняемое в строгом порядке.

4. Так как у многих можно найти проявления обсессии или компульсий, значит ли это, что всем
нужно поставить диагноз ОКР?

Нет. Обсессии или компульсии должны вызывать значительный дистресс и длиться более часа в сутки или существенно нарушать профессиональное или социальное функционирова­ние, чтобы соответствовать критериям DSM-IV.

5. Насколько часто встречается ОКР? Каков его прогноз?

ОКР часто встречается в большинстве этнических групп, его распространенность со­ставляет 2,5%. В 33-50% случаев заболевание начинается в детстве, средний возраст нача­ла заболевания 15 лет. В возрасте старше 40 лет заболевание начинается редко. Начало, как правило, постепенное и сопровождается несколькими типичными предвестниками. Се­мья пациента может быть весьма религиозна; заболевание отмечается среди последовате­лей всех основных религиозных направлений и известно как «скрупулезность». Девочки страдают чаще, но у мальчиков наблюдается более раннее начало. При наличии в семье одного больного ОКР 20% родственников соответствуют критериям ОКР и еще 20% соот­ветствуют критериям компульсивного расстройства личности. Прогноз ухудшается при наличии у пациента личностных черт кластера А (шизоидные, шизотипические, парано­идные), но прогноз не ухудшается при наличии компульсивных личностных или пассив­ных черт.

Например, у мальчика 11 лет появились признаки депрессии. При появлении у него об­сессии (в виде идеи, что с его матерью что-то случится) и суицидальных мыслей он был гос­питализирован. В отделении он ходил по периметру комнаты, совершая в каждом углу оста­новку для проведения ритуала пожимания рук. Этот ритуал уменьшился после назначения антидепрессантов и вмешательства сотрудников отделения. В то время, как один из сибсов пациента также страдал от навязчивых мыслей, его мать была вполне организованной и не страдала от подобных ритуалов.

6. Каковы причины ОКР?

Механизм, лежащий в основе ОКР, неизвестен. Недавние биологические, клинические, радиологические и физиологические данные о наличии нарушений в хвостатом ядре или свя­зях между хвостатым ядром и префронтальной областью мозга указывают на наличие пер­вичной органической или биологической причины. Наблюдая за проблемами у собак, осо­бенно расстройством бесконтрольного самовылизывания, можно предположить наличие из­быточной стимуляции параллельных проводящих путей ЦНС на фоне нарушения баланса серотонина. Данное расстройство у собак поддается терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином).

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 381

7. Какие еще расстройства часто связаны с ОКР?

Депрессия часто связана с ОКР; значительная часть детей с ОКР страдает большой деп­рессией. До половины пациентов с ОКР страдают другим тревожным расстройством; у 20% отмечаются тики и у 5% — синдром Туретта, который редко встречается среди основной по­пуляции.

8. Как выглядит ОКР для врачей других специальностей?

С ОКР зачастую впервые встречаются семейные врачи, педиатры и дерматологи. Педиа­тры видят перед собой родителей пациента, испытывающих стресс, развившийся в результа­те выполнения ребенком ритуалов очистки и проверки. Иногда такой ребенок использует це­лый рулон туалетной бумаги на один акт дефекации. Если ребенок не может посещать шко­лу или повторно опаздывает, первыми эти нарушения могут заметить работники школы. Се­мейные врачи или дерматологи могут обнаружить ОКР в виде неспецифического дерматита у детей и подростков. ОКР у детей и подростков часто принимает форму многократного мы­тья в душе, что нехарактерно для данной возрастной группы. Иногда можно обнаружить, что ребенок с ОКР повторно стирает написанное до тех пор, пока не протрет в тетради дырку. Детские неврологи могут заметить ОКР, консультируя детей, совершающих повторяющиеся движения после стрептококковой инфекции. Таким образом, хорея Сиденгама может прояв­ляться как компульсия в виде повторяющегося движения ногой. У таких пациентов часто об­наруживаются аномалии при рентгенографии. Хирургов пациенты с ОКР часто просят вы­полнить косметическое хирургическое вмешательство по поводу незначительного изъяна (более точно описывается как дисморфофобия). Данное навязчивое требование «идеальнос­ти» тела особенно заметно у подростков, занимающихся искусством. Первыми заподозрить у ребенка ОКР могут стоматологи при обнаружении кровоточивости десен вследствие мно­гократной чистки зубов.

9. Как проводится дифференциальный диагноз ОКР?

При генерализованном тревожном расстройстве тревога может присутствовать у пациен­та большую часть времени, но она не сфокусирована на одной идее или действии. При спе­цифических фобиях у пациента отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раз­дражителя, вызывающего тревогу. При ОКР пациент сфокусирован на неприятном для себя синдроме. Подростки с ОКР осознают, что симптомы являются продуктом их собственного мозга. Дети с ОКР могут не связывать симптомы со своей мыслительной деятельностью, что затрудняет постановку диагноза. Необходимо, чтобы родители подтвердили, что ребенок за­трачивает много времени на проведение ритуалов. Пациенты, страдающие ОКР, не считают­ся психотическими. Эпизоды большой депрессии могут проявляться сопутствующими на­вязчивыми мыслями; однако в клинической картине преобладают нарушения настроения, а обсессии присоединяются позже и исчезают при успешном лечении депрессии.

10. Что представляют собой расстройства так называемого ОКР-спектра?

Некоторые расстройства, которые можно отнести к ОКР, называются расстройствами ОКР-спектра. Компульсивное выдергивание волос (или трихотилломания), навязчивости, связанные с физиологическими отправлениями и дисморфофобии (навязчивые опасения о наличии дефекта определенной части тела) являются наиболее вероятными вариантами ОКР и относятся к расстройствам данного спектра. В настоящее время активно обсуждается возможность отнесения ритуальной рвоты, связанной с булимией, к вариантам ОКР, посколь­ку рвота часто продолжается в отсутствие повышенной массы тела или не приводит к сниже­нию веса. Все эти нарушения могут начинаться в детском или подростковом возрасте.

11. Существуют ли различные типы ОКР?

Да. Большинство пациентов (до 85%) на определенном этапе заболевания выполняют «ритуалы очищения». Некоторые пациенты все проверяют, бесконечно убеждаясь, что двери закрыты, а электроприборы выключены. Другие дети постоянно «классифицируют» бей-

382 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

сбольные карточки или снова и снова считают узоры на потолке. Некоторые пациенты стре­мятся найти особую симметрию, например, выкладывая в линию карандаши, цветные мелки или обувь; другие оценивают все, что они делают или говорят, например, читая только до страницы, номер которой делится пополам. Гораздо реже ребенок не может выйти за дверь, не выполнив определенный ритуал, или выстукивает ритм на заборе, проходя каждый раз од­ним и тем же маршрутом. Частым проявлением ОКР у многих детей служит повторное зада­вание одних и тех же вопросов. Многие подростки, стремятся оставить за собой последнее слово в разговоре, так как испытывают навязчивый страх, что вопрос не будет закрыт, если они не сделают этого.

12. Опишите немедикаментозные способы лечения ОКР?

ОКР представляет особенный интерес среди психических расстройств, потому что иссле­дования показывают в целом низкий эффект как плацебо, так и психотерапии. Успешные и неуспешные результаты отмечались и при поведенческой терапии. Методики систематиче­ской десенсетизации (постепенное повышение интенсивности представления пугающего стимула) также применялись первое время, но безуспешно. Другие поведенческие методики позволяли уменьшить тревожность, но не влияли на обсессии. Так, экспозиция in vivo (экспо­зиция стимулом) некоторое время считалась эффективной. Данная методика требует, чтобы пациент контактировал с обсессивным стимулом, например дверными ручками или сидень­ем туалета. Метод предотвращения ответной реакции (прерывание или нарушение ответа па­циента после действия обсессивного стимула) удерживает пациента от выполнения привыч­ных очищающих ритуалов. В нескольких исследованиях (как с группами сравнения, так и без) эффективность составляла 70—80%. Улиц, подвергавшихся экспозиции как вообража­емым, так и реальным стимулом, улучшение склонно лучше сохраняться с течением време­ни. Пациенты, подвергавшиеся более длительному воздействию стимула, показывали луч­шие результаты, чем пациенты, подвергавшиеся более короткой экспозиции.

При предотвращении ответа не было обнаружено различий между пациентами, подвер­гавшимися 24-часовому контролю и пациентами с минимальной продолжительностью кон­троля. Улучшить результаты может ассистент терапевта, включая члена семьи, который рабо­тает вместе с врачом.

Один автор обнаружил, что около 60% пациентов могут лечиться амбулаторно, выполняя домашнее задание, направленное на усвоение новых поведенческих стереотипов. Он считает также, что большинство видов терапии необходимо осуществлять непосредственно в окру­жении пациента, где он обычно выполняет свои ритуалы. Однако до 25% пациентов преры­вают курс такой поведенческой терапии и отказываются от продолжения лечения. У 75% па­циентов, завершивших курс терапии, успех достигается в 75% случаев (при общей частоте ус­пешности около 50%).

Стойкое уменьшение компульсивных ритуалов со временем наиболее часто отмечалось при поведенческой терапии, но данный метод менее эффективен при обсессиях, поскольку с ними невозможно взаимодействовать in vivo. Таким пациентам показана фармакотерапия, особенно при наличии тяжелых обсессии.

13. Какие препараты показаны?

При лечении ОКР оказалось эффективно большинство антидепрессантов с серотонинер-гическим механизмом действия. В 1968 г. в одном из исследований, проведенных в Европе, было впервые обнаружено, что кломипрамин, трициклический антидепрессант с выражен­ным серотонинергическим действием, обладает способностью уменьшать обсессии. Данные результаты были подтверждены в нескольких исследованиях с двойным слепым контролем. В одном из ранних исследований комбинированного применения кломипрамина и поведен­ческой терапии было продемонстрировано, что этот препарат уменьшает проявления депрес­сии, тревожности, улучшает социальную адаптацию и способствует как дезактуализации ри­туалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии. В других исследовани­ях кломипрамин применялся в более низких дозах, при этом уменьшались навязчивые мыс-

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 383

ли, но отсутствовало влияние на ритуалы. Кломипрамин обладает широким спектром побоч­ных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (часто встречается сухость во рту, запоры и тремор). Реже отмечается головокружение, сонливость, головная боль и сла­бость. Иногда наблюдается потливость, увеличение веса и задержка эякуляции. Все указан­ные побочные эффекты реже отмечаются у детей и подростков.

Кломипрамин остается наиболее часто используемым в исследованиях препаратом. На­чало действия развивается через 2—4 нед., максимальный эффект отмечается через 8—10 нед. Кломипрамин назначают в дозе до 200 мг/сут. или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в лече­нии ОКР. Среди всех СИОЗС лишь сертралин и флувоксамин (феварин) одобрены для лече­ния ОКР у детей. Дозы часто вдвое выше тех, которые применяются при лечении депрессии. Зачастую необходимы такие дозы, как 100 мг сертралина или 100—300 мг феварина в сутки. Феварин обычно принимают дробно, в связи с более коротким периодом полураспада и бо­лее мощным седативным действием. Какой бы препарат ни применялся, необходимо начи­нать прием с низких доз, а затем постепенно повышать их до развития максимального эф­фекта.

Ингибиторы моноаминооксидазы продемонстрировали способность уменьшать навязчи­вости у пациентов, страдающих также паническими атаками.

В целом, симптомы уменьшаются на 70%. Менее чем у 10% детей лечение антидепрессан­тами оказывается неэффективным, при этом среди детей и подростков высок процент поло­жительных реакций на использование плацебо; следовательно, на самом деле эффективность фармакотерапии у детей может быть не столь высока, как у взрослых. Пациенты с ОКР и из­бегающим поведением или сексуальными навязчивостями хуже отвечают на терапию.

14. Все эти препараты являются антидепрессантами. Должен ли пациент страдать депрессией?

Нет. Антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта.

15. Что делать, если пациент не отвечает на терапию в течение 8—10 нед.?

Если поведенческая терапия и кломипрамин неэффективны, можно усилить лечение с помощью лития или буспирона. Если побочные эффекты ограничивают применение кло-мипрамина, то флуоксетин можно назначать спустя 1 нед. после постепенной отмены кломи-прамина. Флуоксетин обладает длительным действием и часто конкурирует с другими препа­ратами, связывающимися с белками крови; таким образом, если пациент принимает подоб­ные препараты, то, назначая флуоксетин, необходимо соблюдать осторожность. Монотера­пия флуоксетином обычно действует хорошо; лишь у 16% пациентов отмечается бессонница или тревога. При приеме препарата натощак у пациента часто возникают боли в желудке. Те­рапию лучше не начинать с флуоксетина, так как при неудачной попытке может возникнуть необходимость выдержать 5-недельный период без приема препаратов. Сертралин обладает меньшей длительностью действия и меньше взаимодействует с другими препаратами, чем флуоксетин, поскольку меньше влияет на метаболические пути с участием цитохрома Р450. Пациентам, страдающим ОКР в сочетании с тиками, зачастую необходимо дополнительное назначение нейролептика или клонидина для обеспечения более стойкого эффекта. Нейро­лептики могут существенно повышать уровень кломипрамина в крови.

16. Требуется ли госпитализация пациентам с ОКР?

Крайне редко. Лечение ОКР, как правило, проводится амбулаторно с использованием комбинации поведенческой терапии и фармакотерапии.

17. Что такое PANDA?

PANDA (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder, детское аутоиммунное ней-ропсихиатрическое расстройство) — заболевание, связанное со стрептококковой инфекцией (Р-гемолитический стрептококк группы А). Впервые о нем сообщили Swedo и соавт. в 1998 г. У всех детей отмечались пять диагностических критериев: наличие ОКР или тиков, начало

384 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

заболевания в препубертатном возрасте, эпизодическое изменение тяжести симптомов, связь с инфицированием Р-гемолитическим стрептококком группы А и наличие неврологи­ческих отклонений. Появление у детей аномальных движений после стрептококковой ин­фекции было известно как «пляска Святого Витта», которая считалась редким осложнением. Группой Swedo впервые была обнаружено, что это расстройство имеет родство с ОКР и в его основе лежит аутоиммунный процесс.

ЛИТЕРАТУРА -

1. Flament MF, et al: Obsessive compulsive in adolescents: An epidemiological study. J Am Acad Child Adolescent

Psychiatry 27:764-771, 1988.

2. Geller DA, et al: Similarities in response to fluoxetine in the treatment of children and adolescents with obsessive-

compulsive disorder. J Am Acad Adolescent Psychiatry 34:36-44, 1995.

3. Insel TR, Akiskal HS: Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: A phenomenologic analysis. Am J

Psychiatry 143:1527-1533, 1986.

4. Jenike MA, et al: Obsessive-compulsive disorder: A double-blind, placebo-controlled trial of clomipramine in

27 patients. Am J Psychiatry 146:1328-1330, 1989.

5. Kirk JW: Behavioral treatment of obsessive-compulsive patients in routine clinical practice. Behav Res Ther 21:57-62,

1983.

6. Marks I, O'Sullivan J: Drugs and psychological treatment for agoraphobia/panic and obsessive-compulsive disorders:

A review. Br J Psychiatry 153:650-658, 1988.

7. March JF, et al: Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA 280:1752-1756,

1998.

8.Perse T: OCD: A treatment review. J Clin Psychiatry 49:48-55, 1988.

9.Reynynghe deVoxrie G: Anafranil in obsession. Acta Neurol Belg 68:787-792, 1968.

10.Rapoport JL: The Boy Who Couldn't Stop Washing. New York, Plume, 1989.

11.Rasmussen SA: Obsessive-compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol 13:965—967, 1985.

12.Swedo SE, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection: Clinical

descriptions of the first 50 cases. Am J Psychiatry 155:264-271, 1998.

13. Zak JP, et al: The potential role of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder. J

Clin Psychiatry 49(Suppl):23-29, 1988.

Глава 59. ЭНКОПРЕЗ И ЭНУРЕЗ

Benjamin P. Green, M.D.

ЭНКОПРЕЗ

1. Дайте определение энкопреза. Насколько часто он встречается?

Согласно определению DSM-IV, энкопрез представляет собой непроизвольную или не­преднамеренную дефекацию в несоответствующем месте, например в одежду или на пол; причем такие эпизоды должны быть не реже 1 раза в месяц на протяжении 3 мес. или более. Для постановки диагноза пациент должен быть старше 4 лет (при условии правильного пси­хического и физического развития), состояние не должно быть обусловлено действием пре­паратов (например, слабительных средств) или вызвано общим тяжелым соматическим со­стоянием.

Хотя энкопрез может отмечаться в любом возрасте, особенно у лиц с тяжелым органиче­ским поражением мозга, чаще всего он встречается у детей. Данным заболеванием страдают примерно 15% 8-летних и 0,8% 11-летних детей; соотношение мальчиков/девочек 3:1.

2. Выделяют ли клинически очерченные подтипы данного расстройства?

Хотя в прошлом многое было сделано для разграничения первичного (при котором нико­гда не было контроля над дефекацией) и вторичного энкопреза (при котором подобный кон­троль был утрачен), наиболее применимое клиническое деление на подтипы построено на наличии или отсутствии запора с переполнением кишечника. Запорный, или «удерживаю­щий», энкопрез, как правило, сопровождается небольшим количеством мягкого, плохо оформленного стула, который выделяется и днем, и ночью. При отсутствии запора стул вы-

Глава 59. Энкопрез и энурез 385

деляется в большем количестве, лучше оформлен и периодически дефекация наступает в са­мых неподходящих местах. Энкопрез без запора чаще всего связан с оппозиционным и деви-антным поведением.

3. Какое значение отводится энкопрезу в контексте психотерапии?

Тщательное исследование клинических случаев, рассмотренных с использованием пси­хоаналитических и психотерапевтических подходов, убедительно продемонстрировало клю­чевую роль анального феномена и его далекоидущего влияния на развитие психики челове­ка. Соматические функции прямой кишки и анального сфинктера (например, накопление, удержание, выделение, пачкание, контролирование/утрата контроля) представляют собой телесные ощущения раннего опыта, которые остаются важными в буквальном смысле на протяжении всей жизни. Они также выступают в виде вынесенных из опыта метафор, пара­дигм и шаблонов, которые навязывают изначально мощные паттерны значения и конфигу­рации взаимоотношений на разнообразные жизненные события. Анальная фиксация явля­ется нормальной для детей в возрасте 18—36 мес. Чрезмерная фиксация на этом аспекте де­тей более старшего возраста указывает на временную или стойкую регрессию Эго, приоста­новку развития, психосексуальные фиксации или посттравматические воспроизведения.

В качестве предостережения, предваряющего обсуждение лечения, необходимо, чтобы использование психоаналитического подхода, проводилось лишь квалифицированным кли­ницистом и даже в этом случае, исключительно в контексте сопереживания и ориентации на интересы ребенка.

Этот симптом часто выявляет очень напряженные и интенсивные чувства как со стороны пациента, так и со стороны терапевта, заставляя клинициста делать преждевременные выво­ды исходя уже из первых, и, зачастую ненадежных впечатлений о больном; такое желание оказать возможно быструю помощь часто ведет к отсутствию эффекта от терапии или даже может нанести вред больному.

4. Что вызывает энкопрез — соматические или психические причины?

На протяжении нескольких последних десятилетий в литературе, касающейся области поведенческой педиатрии, все большее внимание уделяется более эффективному и эконо­мному лечению энкопреза, с преимущественной фиксацией лечения непосредственно на симптоме энкопреза. Это не говорит о том, что психосоциальные факторы не являются зна­чимыми факторами риска; дети, имеющие согласно родительским опросникам серьезные проблемы с поведением, в 5 раз чаще совершают дефекацию в одежду. Однако причинно-следственная связь (если таковая и существует) между энкопрезом и эмоциональными/пове­денческими проблемами не столь очевидна (например, ребенок может совершать дефекацию в одежду из-за упрямства или, наоборот, ребенок может стать гневным и дерзким вследствие своей неспособности контролировать дефекацию и последующих межличностных конфлик­тов и социального неприятия).

Напротив, временное преобладание физиологических причин во многих случаях несо­мненно. Младенческая «ранняя инерция ободочной кишки», а также отсутствие или стеноз анального отверстия и/или прямой кишки предрасполагает к проблемам с дефекацией в даль­нейшем. Однако лучше не концентрировать все усилия на определении первичных причин энкопреза, но важнее правильно оценить значение различных предрасполагающих факторов.

Оценка мышечной способности осуществлять дефекацию с помощью ректального балло­на (подход, часто используемый в экспериментах для количественного определения подвиж­ности прямой кишки) позволяет сделать выводы относительно первичных соматических, конституциональных аспектов энкопреза. Этот метод используется как для определения на­личия энкопреза, так и для определения вероятности эффективности лечения. В одном из исследований 43% мальчиков с энкопрезом (по сравнению с 10% в контрольной группе) не смогли «выделить» дистальный ректальный баллон вследствие напряжения мышц, окружаю­щих анальный канал. Более того, неспособность «выделить» баллон снижает вероятность эф­фекта от терапии с 63 до 15%.

386 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

Большинство авторов приходят к выводу о том, что причина энкопреза лучше всего объ­ясняется совокупностью психических и соматических факторов. В наиболее целостных пато­генетических моделях энкопрез считается результатом сложного взаимодействия между кон­ституциональными и приобретенными физиологическими факторами в сочетании с индиви­дуальными и семейными психосоциальными аспектами. Нижеприведенная модель взаимо­действия отражена в виде стадий развития.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: