ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Физиологические факторы1. Младенчество Простой запор и возраст на- Ранняя инерция ободочной кишки Другие аноректальные состояния 2. Период ранне- Болезненные или затрудненные де- Чрезмерный страх туалета го детства (3-5 лет) 3. Период на- Затянувшийся или острый гастро- чальной школы энтерит (6—11 лет) Непереносимость некоторых пищевых продуктов, непереносимость лактозы Психосоциальные стрессы в пери- од приучения к горшку Принудительное или слишком настойчивое приучение к горшку Дефицит внимания Склонность к буйному и несдержанному поведению Психосоциальные стрессы Избегание школьных туалетов Для полноты картины при рассмотрении причин энкопреза следует учитывать несколько редких педиатрических состояний, которые могут быть его самостоятельной причиной: болезнь Гиршпрунга (и, остающийся недоказанным, вариант заболевания, известный как ультракороткий сегмент Гиршпрунга), гипотиреоз, повреждения спинного мозга, болезнь Крона, недоедание и расстройство произвольных мышечных функций, таких как врожденная амиотония, полиомиелит и церебральный паралич. 5. Какие данные нужно собрать для полноценной диагностики? Следует провести по возможности полную педиатрическую и психиатрическую диагностику. Сбор анамнеза настоящего заболевания должен начинаться с описания проблемы самим ребенком, затем его родителями, после чего необходимо получить их объяснение причины возникновения проблемы. Иногда при этом обнаруживаются неожиданные сведения, которые могут помочь сфокусировать и выделить приоритетные задачи лечения. История развития должна включать особенности работы кишечника ребенка и его реакции на изменения окружения ребенка. Особое внимание необходимо уделять времени, характеристикам и результатам начальной попытки приучения к горшку, а также другим важным событиям, таким как рецидивы энкопреза, ухудшения и улучшения его течения. Для каждого значимого периода информация должна содержать биомедицинские, социальные, индивидуально-психологические факторы. Биомедицинские вопросы должны охватывать частоту, хронологию, объем, консистенцию и «калибр» стула, а также наличие или отсутствие болей при дефекации. Социальные данные должны включать состояние здоровья лиц, осуществляющих воспитание и уход за ребенком, их супругов, других членов семьи, наличие подобных проблем в анамнезе у родителей, родительские ожидания, возлагаемые на ребенка, попытки обучения контролю за физиологическими отправлениями, реакция на успехи и неудачи, предыдущие обращения за помощью, частота смены лиц, осуществляющих уход (например, дедушки, бабушки, няни и школьный персонал). Индивидуально-психологическая оценка должна отражать оценку общего развития, приобретение адаптивных навыков, качество взаимоотношений с окружающими в целом и с лицами, осуществляющими уход в частности, негативизм, оппозиционность, зависимость и неза- Глава 59. Энкопрез и энурез 387 висимость, невнимательность, забывчивость, контроль над собой, депрессию, вину, взаимоотношения со сверстниками и самооценку. При сборе анамнеза настоящего заболевания и истории развития врач должен тщательно рассмотреть взаимоотношения ребенка и родителей в плане развития эмпатических отношений, способности открыто обсуждать трудные темы, их реакции на энкопрез ребенка, навыки по разрешению конфликтов, взаимной привязанности, моральных качеств, гневливости, стыдливости. Нельзя упускать возможное существование в семье сексуального или физического насилия в отношении ребенка. Соматическое обследование должно включать общую оценку состояния здоровья ребенка, оценку функции щитовидной железы, неврологического статуса нижних конечностей, живота и перианальной области. Такое обследование направлено на выявление болезни Гирш-прунга, гипотиреоза, нейромышечных расстройств, задержки стула, перианальных трещин и язв или воспаления, вызванного гемолитическим стрептококком группы А. При начальном обследовании не всегда можно выявить задержку стула; опытные практикующие врачи знают, что задержанный стул обычно выявляется на средней линии, в надлобковой области. Бариевые клизмы и манометрическая оценка функции сфинктера редко дают достаточно информации, но для оценки задержки стула рентгеновский снимок брюшной полости должен производится в плановом порядке. Биопсия прямой или толстой кишки должна проводиться лишь в крайнем случае. Рентгенологическое исследование следует повторить после опорожнения кишечника, поскольку у 30% больных первое опорожнение кишечника оказывается неэффективным. 6. В каком возрасте начинать приучать ребенка к горшку? Кросс-культуральные исследования продемонстрировали, что способность к самостоятельным попыткам пользоваться горшком может сформироваться уже к возрасту 10,5 мес! Возраст приучения к горшку первично определяется социальными ценностями и допущениями. Обзоры, проведенные в США, показали, что в 1947 г. 95% детей обладали полностью сформированным навыком к возрасту 33 мес, в то время как к 1975 г. этот показатель снизился до 58%. Ребенок, который может ползать или ходить, вероятно, неврологически созрел для приучения к горшку. 7. Что имеет значение для обучения данному навыку? Большинство специалистов в области здравоохранения слабо представляют, как проводить приучение к горшку. Между тем, это является ключевым как для предотвращения, так и для лечения расстройств дефекации. С точки зрения развития, в приучении к горшку нет ничего необычного. Успешное научение является источником гордости как для ребенка, так и для членов семьи. Напротив, проблемы в этой области могут приводить к значительным конфликтам, низкой самооценке ребенка и даже насилию в отношении ребенка; в одном исследовании неудачное приучение ребенка к горшку оказалось второй по частоте причиной насилия над роОонком с фатальным исходом. Принимая во внимание недавнее прошлое че- ловечества, неудивительно, что появилось представление о взаимосвязи между энкопрезом и насилием над ребенком (9). Тем не менее, при тщательном статистическом анализе распространенности насилия в отношении детей с энкопрезом и без, значимых различий выявлено не было (4). 8. Как следует приучать ребенка к горшку? Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее: 1. Как правило, дети готовы к приучению пользованию горшком между 18 и 24 мес. (при достаточном психическом развитии). Признаки готовности обычно включают вербальные сигналы («а-а» и «пи-пи»), понимание слова «горшок» и того, что использование горшка позволяет предотвратить ощущение мокрых или грязных штанишек, выражение ребенком предпочтения оставаться сухим (что должно поощряться родителями) и демонстрация способности сдерживать физиологические отправления. 388 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста 2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний 3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред 4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно 5. Необходимо использовать «практические пробежки», т.е. периодически прерывать иг тирать попку и затем одевать. Чтение сказок или просмотр телевизора на горшке могут сделать процесс увлекательным. Длительность подобных занятий не должна превышать 5 мин, но их следует проводить несколько раз в день, желательно сразу после еды (таким образом используется желудочно-кишечный рефлекс). 6. Для достижения интереса ребенка при проведении «практических пробежек», для ус Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Конечно, иногда проблемы могут быть более серьезными чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких месяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным. Преходящее периодическое загрязнение белья должно рассматриваться как часть обучающего процесса, независимо от частоты или степени выраженности. 9. Какие трудности могут возникнуть при приучении ребенка к горшку? При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия родителей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длительные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. Ответные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, отказ от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильственного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подобной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту по охране психического здоровья или педиатру, специализирующемуся в области психических расстройств. 10. Когда и каким образом следует использовать медикаментозное лечение? Несмотря на наличие отдельных сообщений об успешном применении имипрамина, доказана эффективность лишь клизм, слабительных препаратов и средств, размягчающих стул. Однако еще до применения всех этих средств необходимо выяснить, связана ли проблема с задержкой стула или нет; таким образом, лечение не следует начинать с медикаментозных средств, вместо этого при расстройствах в виде оппозиции и длительных конфликтах между родителями и ребенком необходимо использовать соответствующие психотерапевтические и поведенческие методики. Использование клизм для лечения энкопреза с задержкой стула сопровождается некоторым психологическим стрессом, но они абсолютно необходимы для того, чтобы убедиться в полном опорожнении кишечника. Лучше использовать клизмы с гиперфосфатами Флита (Fleet's hyperphosphate) из расчета 0,30 дл на 9,07 кг массы тела; максимальная доза составля- Глава 59. Энкопрез и энурез 389 ет 1,18 дл; вторую дозу вводят через 1 ч. Третья клизма (при необходимости) может назначаться спустя 12—24 ч в случае, если продолжается загрязнение одежды или сохраняются скопления кала в кишечнике, что указывает на неполную эвакуацию. Когда кишечник будет очищен, последующие клизмы уже не требуются (до тех пор, пока вновь не наступит тяжелая задержка каловых масс) или даже могут пойти во вред лечению. До постановки клизмы пациенту целесообразно выпивать 1—2 стакана воды для сведения дегидратации к минимуму. После ликвидации задержки стула, рецидив можно предотвратить назначением средств, размягчающих стул. Чаще всего для этой цели используются минеральные масла; их вкус улучшается, если перед приемом масло охладить и разбавить фруктовым соком. При использовании минеральных масел каждый день необходимо принимать витамины для предотвращения авитаминоза. Альтернативу растительным минеральным маслам могут составить масла в виде эмульсий, обладающие лучшими вкусовыми свойствами (например, Retrogalas, plain Agoral, Metamucil и Kondremul). Учитывая риск аспирации и легочных осложнений, ни одно из указанных масел нельзя давать ребенку, страдающему гастроэзофагеальным реф-люксом, рвотой, а также ребенку, еще не умеющему ходить. Если средства, размягчающие стул, недостаточно стимулируют опорожнение кишечника, то для стимуляции моторики толстой кишки могут быть использованы слабительные препараты. Их можно назначать без опасений; страх развития «зависимости» часто необоснован. К рекомендуемым средствам относятся Сенокот, Fletcher's Castoria, молоко с магнезией (т.е. суспензия карбоната магния. — Примеч. пер.), Haley's М-0 и Дюколакс. Длительность лечения всегда, за исключением наиболее мягких случаев, должна составлять не менее 6 мес. Рецидив симптомов и ухудшение отношения больного к проводимому лечению возникает довольно часто; поэтому больному необходима постоянная поддержка со стороны врача. 11. Следует ли напоминать ребенку о необходимости сходить в туалет? Нормальные дети и взрослые чувствуют, когда их кишечник заполнен, но хронические запоры вызывают растяжение и десенситизацию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Психологическое сопротивление и врожденная невнимательность также могут препятствовать самостоятельным подходам ребенка к горшку. Следовательно, об указанной необходимости ребенку следует мягко напоминать, строго придерживаясь при этом следующего графика: сидеть на горшке следует после завтрака и обеда до тех пор, пока не наступит дефекация, но не ранее, чем через 10 мин после приема пищи. Желудочно-толстокишечный рефлекс обычно наиболее выражен в период 5—30 мин после еды. Могут помочь следующие мероприятия: ребенок должен сидеть на горшке, согнув при этом ноги в коленных суставах под прямым углом и расслабив анус и ягодицы; при этом нужно мягко надавить ему на живот. Для детей более низкого роста рекомендуется горшок с опорой для стоп, чтобы усилить потужную деятельность и обеспечить чувство безопасности. Если имеет место повторное загрязнение белья, указывающее на заполнение прямой кишки, а также, если ребенок жалуется на боль в желудке, спазмы или ощущение «блока», показано более «интенсивное» сидение на горшке. В выходные дни или после школы ребенок должен проводить на горшке по 10 мин каждый час до тех пор, пока не появится стул. Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родственники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о необходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать. 12. Каким образом опекун должен реагировать на испачканное белье? Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ребенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить 390 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливателем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загрязнение белья не является катастрофой, и он легче переносит это. 13. Важна ли диета? Конечно. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрукты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомендуются фиги, финики, изюм, персики, груши, абрикосы, сельдерей, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хлопья и булочки из отрубей, рубленая пшеница, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, избегая принуждения. ЭНУРЕЗ Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|