Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Физиологические факторы




1. Младенчество Простой запор

и возраст на- Ранняя инерция ободочной кишки
учения ходьбе Врожденные нарушения анорек-
(0-2 года) тальной области

Другие аноректальные состояния

2. Период ранне- Болезненные или затрудненные де- Чрезмерный страх туалета


го детства

(3-5 лет)

3. Период на- Затянувшийся или острый гастро-

чальной школы энтерит

(6—11 лет) Непереносимость некоторых пи­щевых продуктов, непереноси­мость лактозы


Психосоциальные стрессы в пери-

од приучения к горшку Принудительное или слишком на­стойчивое приучение к горшку

Дефицит внимания Склонность к буйному и несдер­жанному поведению Психосоциальные стрессы Избегание школьных туалетов


Для полноты картины при рассмотрении причин энкопреза следует учитывать несколько редких педиатрических состояний, которые могут быть его самостоятельной причиной: бо­лезнь Гиршпрунга (и, остающийся недоказанным, вариант заболевания, известный как уль­тракороткий сегмент Гиршпрунга), гипотиреоз, повреждения спинного мозга, болезнь Кро­на, недоедание и расстройство произвольных мышечных функций, таких как врожденная амиотония, полиомиелит и церебральный паралич.

5. Какие данные нужно собрать для полноценной диагностики?

Следует провести по возможности полную педиатрическую и психиатрическую диагностику.

Сбор анамнеза настоящего заболевания должен начинаться с описания проблемы самим ребенком, затем его родителями, после чего необходимо получить их объяснение причины возникновения проблемы. Иногда при этом обнаруживаются неожиданные сведения, кото­рые могут помочь сфокусировать и выделить приоритетные задачи лечения.

История развития должна включать особенности работы кишечника ребенка и его реак­ции на изменения окружения ребенка. Особое внимание необходимо уделять времени, ха­рактеристикам и результатам начальной попытки приучения к горшку, а также другим важ­ным событиям, таким как рецидивы энкопреза, ухудшения и улучшения его течения. Для каждого значимого периода информация должна содержать биомедицинские, социаль­ные, индивидуально-психологические факторы.

Биомедицинские вопросы должны охватывать частоту, хронологию, объем, консистенцию и «калибр» стула, а также наличие или отсутствие болей при дефекации.

Социальные данные должны включать состояние здоровья лиц, осуществляющих воспита­ние и уход за ребенком, их супругов, других членов семьи, наличие подобных проблем в анамнезе у родителей, родительские ожидания, возлагаемые на ребенка, попытки обучения контролю за физиологическими отправлениями, реакция на успехи и неудачи, предыдущие обращения за помощью, частота смены лиц, осуществляющих уход (например, дедушки, ба­бушки, няни и школьный персонал).

Индивидуально-психологическая оценка должна отражать оценку общего развития, приоб­ретение адаптивных навыков, качество взаимоотношений с окружающими в целом и с лица­ми, осуществляющими уход в частности, негативизм, оппозиционность, зависимость и неза-


Глава 59. Энкопрез и энурез 387

висимость, невнимательность, забывчивость, контроль над собой, депрессию, вину, взаимо­отношения со сверстниками и самооценку.

При сборе анамнеза настоящего заболевания и истории развития врач должен тщательно рассмотреть взаимоотношения ребенка и родителей в плане развития эмпатических отноше­ний, способности открыто обсуждать трудные темы, их реакции на энкопрез ребенка, навы­ки по разрешению конфликтов, взаимной привязанности, моральных качеств, гневливости, стыдливости. Нельзя упускать возможное существование в семье сексуального или физиче­ского насилия в отношении ребенка.

Соматическое обследование должно включать общую оценку состояния здоровья ребенка, оценку функции щитовидной железы, неврологического статуса нижних конечностей, живо­та и перианальной области. Такое обследование направлено на выявление болезни Гирш-прунга, гипотиреоза, нейромышечных расстройств, задержки стула, перианальных трещин и язв или воспаления, вызванного гемолитическим стрептококком группы А. При начальном обследовании не всегда можно выявить задержку стула; опытные практикующие врачи зна­ют, что задержанный стул обычно выявляется на средней линии, в надлобковой области.

Бариевые клизмы и манометрическая оценка функции сфинктера редко дают достаточно информации, но для оценки задержки стула рентгеновский снимок брюшной полости должен производится в плановом порядке. Биопсия прямой или толстой кишки должна проводить­ся лишь в крайнем случае. Рентгенологическое исследование следует повторить после опо­рожнения кишечника, поскольку у 30% больных первое опорожнение кишечника оказыва­ется неэффективным.

6. В каком возрасте начинать приучать ребенка к горшку?

Кросс-культуральные исследования продемонстрировали, что способность к самостоя­тельным попыткам пользоваться горшком может сформироваться уже к возрасту 10,5 мес! Возраст приучения к горшку первично определяется социальными ценностями и допущени­ями. Обзоры, проведенные в США, показали, что в 1947 г. 95% детей обладали полностью сформированным навыком к возрасту 33 мес, в то время как к 1975 г. этот показатель сни­зился до 58%. Ребенок, который может ползать или ходить, вероятно, неврологически созрел для приучения к горшку.

7. Что имеет значение для обучения данному навыку?

Большинство специалистов в области здравоохранения слабо представляют, как прово­дить приучение к горшку. Между тем, это является ключевым как для предотвращения, так и для лечения расстройств дефекации. С точки зрения развития, в приучении к горшку нет ничего необычного. Успешное научение является источником гордости как для ребенка, так и для членов семьи. Напротив, проблемы в этой области могут приводить к значительным конфликтам, низкой самооценке ребенка и даже насилию в отношении ребенка; в одном ис­следовании неудачное приучение ребенка к горшку оказалось второй по частоте причиной насилия над роОонком с фатальным исходом. Принимая во внимание недавнее прошлое че-

ловечества, неудивительно, что появилось представление о взаимосвязи между энкопрезом и насилием над ребенком (9). Тем не менее, при тщательном статистическом анализе распро­страненности насилия в отношении детей с энкопрезом и без, значимых различий выявлено не было (4).

8. Как следует приучать ребенка к горшку?

Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее: 1. Как правило, дети готовы к приучению пользованию горшком между 18 и 24 мес. (при достаточном психическом развитии). Признаки готовности обычно включают вербальные сигналы («а-а» и «пи-пи»), понимание слова «горшок» и того, что использование горшка по­зволяет предотвратить ощущение мокрых или грязных штанишек, выражение ребенком предпочтения оставаться сухим (что должно поощряться родителями) и демонстрация спо­собности сдерживать физиологические отправления.


388 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний
и давления следует избегать. Родители приучают ребенка к горшку, не пытаясь подчинить
его.

3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред­
усмотрена опора для стоп, специальные тренировочные штаны, пищевые вознаграждения,
стикерсы или звездочки и образовательную книжку с картинками, которая сделает процесс
более приятным.

4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно
украсить и придать ему индивидуальный характер. Горшок можно использовать и за предела­
ми уборной в качестве кресла (при надетой одежде) во время приятной для ребенка деятель­
ности (например, просмотра телевизора) в течение недели (или около недели) до использо­
вания его по назначению.

5. Необходимо использовать «практические пробежки», т.е. периодически прерывать иг­
ровую деятельность, вести ребенка в уборную, снимать штанишки, усаживать на горшок, вы

тирать попку и затем одевать. Чтение сказок или просмотр телевизора на горшке могут сде­лать процесс увлекательным. Длительность подобных занятий не должна превышать 5 мин, но их следует проводить несколько раз в день, желательно сразу после еды (таким образом используется желудочно-кишечный рефлекс).

6. Для достижения интереса ребенка при проведении «практических пробежек», для ус­
пешного приучения ребенка к горшку и, особенно, для стимулирования самостоятельных
попыток использования горшка следует использовать поощрение, пищевые вознаграждения,
стикерсы, звездочки или даже деньги.

Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Ко­нечно, иногда проблемы могут быть более серьезными чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких ме­сяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным. Пре­ходящее периодическое загрязнение белья должно рассматриваться как часть обучающего процесса, независимо от частоты или степени выраженности.

9. Какие трудности могут возникнуть при приучении ребенка к горшку?

При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия роди­телей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длитель­ные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. От­ветные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, от­каз от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильст­венного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подоб­ной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту по охране психического здоро­вья или педиатру, специализирующемуся в области психических расстройств.

10. Когда и каким образом следует использовать медикаментозное лечение?

Несмотря на наличие отдельных сообщений об успешном применении имипрамина, до­казана эффективность лишь клизм, слабительных препаратов и средств, размягчающих стул. Однако еще до применения всех этих средств необходимо выяснить, связана ли проблема с задержкой стула или нет; таким образом, лечение не следует начинать с медикаментозных средств, вместо этого при расстройствах в виде оппозиции и длительных конфликтах между родителями и ребенком необходимо использовать соответствующие психотерапевтические и поведенческие методики.

Использование клизм для лечения энкопреза с задержкой стула сопровождается некото­рым психологическим стрессом, но они абсолютно необходимы для того, чтобы убедиться в полном опорожнении кишечника. Лучше использовать клизмы с гиперфосфатами Флита (Fleet's hyperphosphate) из расчета 0,30 дл на 9,07 кг массы тела; максимальная доза составля-


Глава 59. Энкопрез и энурез 389

ет 1,18 дл; вторую дозу вводят через 1 ч. Третья клизма (при необходимости) может назначать­ся спустя 12—24 ч в случае, если продолжается загрязнение одежды или сохраняются скопле­ния кала в кишечнике, что указывает на неполную эвакуацию. Когда кишечник будет очи­щен, последующие клизмы уже не требуются (до тех пор, пока вновь не наступит тяжелая за­держка каловых масс) или даже могут пойти во вред лечению. До постановки клизмы паци­енту целесообразно выпивать 1—2 стакана воды для сведения дегидратации к минимуму.

После ликвидации задержки стула, рецидив можно предотвратить назначением средств, размягчающих стул. Чаще всего для этой цели используются минеральные масла; их вкус улучшается, если перед приемом масло охладить и разбавить фруктовым соком. При исполь­зовании минеральных масел каждый день необходимо принимать витамины для предотвра­щения авитаминоза. Альтернативу растительным минеральным маслам могут составить мас­ла в виде эмульсий, обладающие лучшими вкусовыми свойствами (например, Retrogalas, plain Agoral, Metamucil и Kondremul). Учитывая риск аспирации и легочных осложнений, ни одно из указанных масел нельзя давать ребенку, страдающему гастроэзофагеальным реф-люксом, рвотой, а также ребенку, еще не умеющему ходить.

Если средства, размягчающие стул, недостаточно стимулируют опорожнение кишечника, то для стимуляции моторики толстой кишки могут быть использованы слабительные препа­раты. Их можно назначать без опасений; страх развития «зависимости» часто необоснован. К рекомендуемым средствам относятся Сенокот, Fletcher's Castoria, молоко с магнезией (т.е. суспензия карбоната магния. — Примеч. пер.), Haley's М-0 и Дюколакс.

Длительность лечения всегда, за исключением наиболее мягких случаев, должна состав­лять не менее 6 мес. Рецидив симптомов и ухудшение отношения больного к проводимому лечению возникает довольно часто; поэтому больному необходима постоянная поддержка со стороны врача.

11. Следует ли напоминать ребенку о необходимости сходить в туалет?

Нормальные дети и взрослые чувствуют, когда их кишечник заполнен, но хронические запоры вызывают растяжение и десенситизацию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Психологическое сопротивление и врожденная невнимательность также могут пре­пятствовать самостоятельным подходам ребенка к горшку. Следовательно, об указанной не­обходимости ребенку следует мягко напоминать, строго придерживаясь при этом следующе­го графика: сидеть на горшке следует после завтрака и обеда до тех пор, пока не наступит де­фекация, но не ранее, чем через 10 мин после приема пищи. Желудочно-толстокишечный рефлекс обычно наиболее выражен в период 5—30 мин после еды. Могут помочь следующие мероприятия: ребенок должен сидеть на горшке, согнув при этом ноги в коленных суставах под прямым углом и расслабив анус и ягодицы; при этом нужно мягко надавить ему на жи­вот. Для детей более низкого роста рекомендуется горшок с опорой для стоп, чтобы усилить потужную деятельность и обеспечить чувство безопасности. Если имеет место повторное за­грязнение белья, указывающее на заполнение прямой кишки, а также, если ребенок жалует­ся на боль в желудке, спазмы или ощущение «блока», показано более «интенсивное» сидение на горшке. В выходные дни или после школы ребенок должен проводить на горшке по 10 мин каждый час до тех пор, пока не появится стул.

Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родствен­ники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о не­обходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать.

12. Каким образом опекун должен реагировать на испачканное белье?

Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ре­бенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить


390 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливате­лем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загряз­нение белья не является катастрофой, и он легче переносит это.

13. Важна ли диета?

Конечно. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрук­ты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомен­дуются фиги, финики, изюм, персики, груши, абрикосы, сельдерей, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хло­пья и булочки из отрубей, рубленая пшеница, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, из­бегая принуждения.

ЭНУРЕЗ






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных