Возраст, лет Процент популяции

⇐ Предыдущая 111 112 113 114 115116117 118 119 120 Следующая ⇒

3 40

4 30

5 20
8 7
12 3
18 1

17. Что известно о причинах энуреза?

Как и в случае с энкопрезом, причины энуреза, очевидно, представляют собой сочетание психологических и физиологических факторов. У многих детей, страдающих энурезом, обнаруживается задержка развития по многим показателям; мочевой пузырь у них, как правило, меньших размеров, костный возраст меньше фактического, у них обнаруживаются трудности с обучением и нарушения поведения. Наличие энуреза вдвое повышает риск наличия сопут-

Глава 59. Энкопрез и энурез 391

ствующего психического заболевания, хотя связи с конкретным психическим расстройством обнаружено не было.

Имеющиеся в настоящее время многочисленные теории стадий сна и пробуждения имеют скорее гипотетический характер и не находят вещественного подтверждения. Имеет значение генетическая предрасположенность, наличие энуреза у одного из родителей повышает риск развития его у ребенка и составляет 45%, в то время как при наличии энуреза у обоих родителей риск возрастает до 75%. В близнецовых исследованиях установлено, что 70% статистической флуктуации обусловлено генетическими причинами. Примечательно, что отношение мальчиков к девочкам составляет 3:1.

Среди множества органических причин, которые следует исключать, наиболее важное значение имеют инфекции мочевыводящих путей. Следует также учитывать сахарный и несахарный диабет, запор, эктопию уретры, обструкцию нижней части мочевыводящих путей, «неврогенный» мочевой пузырь, камни или другие инородные тела в мочевом пузыре, эпилепсию и синдром апноэ во сне вследствие увеличенных аденоидов. Однако при отсутствии таких симптомов, как слабая или прерывистая струя мочи при мочеиспускании, полиурия, из всех лабораторных тестов рекомендуется проведение только общего анализа мочи; этот лабораторный тест дополняет обычную процедуру сбора анамнеза и соматического обследования. Более сложные исследования, например внутривенная урография, весьма дорогостоящи, инвазивны и не являются обязательными.

18. Насколько энурез схож с энкопрезом?

Очень схож. Чтобы избежать излишних описаний, авторы ссылаются на главу, посвященную энкопрезу, где описаны психосоциальные факторы, оцениваемые при обследовании, психосоматические взаимоотношения, процесс приучения ребенка к горшку и поведенческая тактика. Помимо очевидных различий в физиологических факторах, между двумя указанными расстройствами имеется серьезное феноменологическое различие, состоящее в том, что энурез имеет тенденцию к появлению ночью. Поведенческая терапия при дневном энурезе практически идентична таковой при энкопрезе. Но медикаментозное лечение энуреза и энкопреза совершенно различно.

19. Каковы поведенческие методики лечения ночного энуреза?

Основная причина, вызывающая ночной энурез, заключается в сочетании маленького размера мочевого пузыря и нарушения способности к самостоятельному пробуждению во время сна. Любой из этих признаков или оба могут быть наследственными.

Емкость мочевого пузыря измеряется следующим образом: ребенка просят попытаться собрать три порции мочи; при этом ребенок должен терпеть максимально возможное время, после чего помочиться в контейнер. Максимальное количество мочи у ребенка старше двух лет должно составлять количество равное возрасту +2; меньший объем мочи указывает на снижение емкости мочевого пузыря. В подобных случаях может оказаться весьма полезным назначение упражнений на растягивание мочевого пузыря (ребенка просят удерживать мочу в течение дня настолько долго, насколько это возможно). Всякий раз, когда ребенок почувствует желание опорожнить мочевой пузырь, он должен попытаться преодолевать позывы в течение по меньшей мере 10 с. Физиологически подобные упражнения увеличивают емкость мочевого пузыря, а на психологическом уровне ребенок учится преодолевать первые позывы на мочеиспускание. Родители должны поощрять ребенка в игровой форме постоянно улучшать рекорд объема однократного опорожнения мочевого пузыря.

Для выработки у ребенка навыка самостоятельного пробуждения в ответ на заполнение мочевого пузыря используются несколько методик. Во-первых, следует приучить ребенка не пить за 2 ч до отхода ко сну; однако сильно ругать ребенка, если он выпьет немного жидкости, не стоит. Во-вторых, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед отходом ко сну. Основная часть ночной порции мочи вырабатывается в ходе первой трети ночи. Таким образом, родители, которые ложатся спать на несколько часов позже ребенка, должны разбудить его для повторного опорожнения мочевого пузыря непосредственно

392 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

перед своим отходом ко сну. Даже маленький мочевой пузырь способен удерживать мочу, вырабатываемую в ходе оставшейся части ночи. При использовании данной методики следует тщательно обсудить с ребенком систему поощрений; за сотрудничество ребенка следует хвалить, поощрять стикерсами, звездочками, наклеиваемыми на лист календаря или давать ему маленькие кусочки лакомства или игрушки (во избежание чрезмерной стимуляции ребенка, подобные вознаграждения следует давать на следующее утро). В идеале, ребенок должен научиться пробуждаться самостоятельно. Звонок будильника должен раздаваться через 3 часа после отхода ко сну; во многих случаях такой подход предпочтительнее, так как он подкрепляет больше автономную деятельность. Другой, более сложной технически методикой является «биологическая обратная связь мочевого пузыря». Данный способ лечения заключается в множественных тренировочных сессиях с использованием трансуретрального катетера. Сам по себе такой подход оказывается эффективным у 70% пациентов, но использование этого метода ограничено степенью заинтересованности уролога.

Другой эффективный подход сфокусирован на том, чтобы обучить р&б&мса чу&стао&атъ

и реагировать на наполнение мочевого пузыря в течение ночи. Родители должны приучить ребенка каждый раз перед отходом ко сну выполнять ряд последовательных действий: лечь, закрыть глаза, попытаться ощутить ночное чувство заполненности мочевого пузыря, почувствовать желание мочеиспускания, встать, пойти в туалет, помочиться и затем вернуться в постель. Эта последовательность должна повторяться, как если бы ребенок репетировал для театра. Для большей реалистичности ребенок должен удерживать некоторое количество мочи во время каждого повторения до того, пока он, наконец, не опорожнит мочевой пузырь окончательно. Учитывая особенности детского мышления, будет неплохо, если он персонифицирует мочевой пузырь и вообразит, как тот пытается разбудить ребенка, «пока не стало слишком поздно». Другая эффективная метафора состоит в следующем: ребенок может вообразить себя пожарным, которому необходимо ответить на вызов и успеть вовремя, чтобы залить огонь струйкой воды. Ощущение безопасность и спокойствия можно усилить, повесив в детской комнате и туалете ночник или фонарик.

20. В каких случаях следует использовать специальный «ночной будильник»?

Ночной будильник следует использовать в тех случаях, когда более простые поведенческие методики оказались неэффективными и когда ребенок достаточно мотивирован для сотрудничества. Данный подход лучше всего работает, если ребенок старше 8 лет, а врач, назначающий терапию, не имеет против никаких возражений и знает возможностях такого рода терапии. Несмотря на некоторые сомнения, по мнению многих экспертов, применение «ночного будильника» является наиболее радикальным методом терапии ночного энуреза. По сравнению с терапией имипрамином, использование «ночного будильника» сопровождается более высокой частотой исчезновения ночного энуреза (70% против 65%) и резким снижением частоты рецидивов (10—15% против 50—100%); таким образом, становится любопытно, почему менее 5% врачей рекомендуют данный метод.

Новейшие будильники обладают небольшим весом, удобны в использовании, недороги и доступны.

21. Каким образом используются «ночные будильники»?

Подобные будильники помещаются вовнутрь или прикрепляются снаружи нижнего белья и, как правило, не нарушают сон. Родителям и детям следует поэкспериментировать с будильником перед его использованием; важно продемонстрировать, что несколько капель жидкости включают звуковой сигнал, но не вызывают никакой боли. Следует стремиться к тому, чтобы ребенок воспринимал будильник как часть лечебной программы. Опять же, тренировка перед отходом ко сну помогает сделать пробуждение на сигнал будильника более легким. Ребенок может отрепетировать это следующим образом: он должен активировать будильник несколькими каплями воды, встать, помочиться, надеть сухую одежду, переустановить будильник и вернуться в постель. Ключевой целью является пробуждение до того, как одежда станет мокрой; можно превратить процесс обучения в игру «сирена».

Глава 59. Энкопрез и энурез 393

Родителей следует проинформировать о необходимости выждать несколько секунд после звонка до того, как самим будить ребенка (будить можно, например, касаясь лица ребенка мокрой тряпочкой), когда ребенок проснулся, дать ему выключить будильник. Участие ребенка должно быть максимальным. Будильник следует использовать в течение целого месяца после исчезновения симптомов энуреза (обычно через 2—3 мес. терапии). При рецидивах (если они возникают), как правило, возобновляют применение будильника на несколько месяцев.

22. Каково медикаментозное лечение энуреза?

Если нефармакологические методы оказались неэффективны, следует рассмотреть возможность назначения имипрамина и десмопрессина (DDAVP).

23. Каким образом проводится терапия энуреза имипрамином?

С 1960 г. в нескольких десятках исследований была продемонстрирована эффективность имипрамина при энурезе. Начальная доза препарата составляет 25 мг/сут., при отсутствии эффекта не следует быстро повышать дозу. При необходимости дозу можно увеличивать на 25 мг в неделю до достижения терапевтической эффективности или появления нежелательных побочных эффектов (например, антихолинергических симптомов) или до достижения максимальной суточной дозы 5 мг/кг. Обычно терапевтическая суточная доза находится в диапазоне 75-125 мг. Для детей, у которых недержание отмечается в начале ночи, общую суточную дозу можно разделить следующим образом: половину дозы принимают днем, а вторую — за 1 ч до сна; для детей с другим суточным ритмом энуреза всю дозу назначают за 1 ч до сна.

Электрокардиограмму снимают до первого назначения, а затем при каждом повышении дозы свыше 3,5 мг/кг. Хотя можно оценивать различные параметры ЭКГ, основная опасность заключается в хинидиноподобном эффекте имипрамина, который может приводить к развитию аритмии сердца, если интервал QT (скорригированный с учетом частоты сердечных сокращений) превышает 450 мс. В некоторых исследованиях указывается, что успех лечения наиболее вероятен, когда общий сывороточный уровень имипрамина и дезипрамина превышает 80 мг/мл.

У некоторых детей отмечается временный эффект на прием имипрамина (например, на 2—3 нед.), после чего развивается толерантность на каждое успешное повышение дозы, вплоть до достижения полной суточной дозы. Успешным лечение имипрамином является у 60% детей, однако после прекращения приема препарата частота рецидивов составляет 50-100%. Кроме того, у имипрамина узкое окно терапевтических доз. Большое число трагических случаев в педиатрии развивается вследствие передозировки трициклических препаратов; многие из них связаны с недостаточным соблюдением мер предосторожности.

⇐ Предыдущая 111 112 113 114 115116117 118 119 120 Следующая ⇒

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных