Лечение пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

1) лечение пароксизмальных предсердных тахикардий (ППТ):

• синоатриальная реципрокная тахикардия (САРТ) и предсердная реципрокная тахикардия (ПРПТ),

Пациенты с асимптомными, редкими и непродолжительными пароксизмами реципрокной предсердной тахикардией (ПРПТ) не нуждаются в специальном лечении. При затяжных пароксизмах лечение начинают с вагусных приёмов (хорошо купируются САРТ), но менее эффективны при ПРПТ. При их неэффективности вводятся в/в струнно:

– аденозии (АТФ) - 6-12 мг в/в струйно очень быстро (за несколько секунд);

– верапамил - 5-10 мг или дилтиазем (0,25 мг/кг) в/в струйно в течение 2 мин;

– пропранолол - каждые 3 мин по 1 мг до купирования приступа;

– дигоксин - в дозе 0,25 мг в/в струйно.

При их неэффективности возможно применение антиаритмиков I и III классов:

– пропафенон в/в струйно – 1 мг/кг в течение 6 мин;

– прокаинамид - 1000 мг в/в струйно или кап. медленно;

– дизопирамид - 50-100 мг в/в струйно, медленно;

– амиодарон – 300 мг в/в струйно в течение 5 мин;

– аллапинин - 10 мг в/в струйно медленно.

Rp. Sol. Ac. Adenosintriphosphati 1% -1,0 № 10 in amp.

D.S. Вводить в/в по 3-6 мг (3-6 мл) без разведения в течение 2-3 с, при неэффективности введение препарата повторить через 2-3 мин под контролем ЧСС и АД. Поскольку эффект от введения препарата кратковременный, в случае возобновления НЖТ вводят следующий препарат, несомненно эффективный в данной ситуации - верапамил.

Rp. Sol. Verapamili 0,25 %-2,0 № 5 in amp

D.S. В/в, струйно в течение 2-5 мин (содержимое ампулы разводят изотоническим раствором хлорида натрия в 15-18 мл со скоростью 5 мкг/кг/мин, можно болюсом без разведения, если позволяет АД). Обычная начальная доза 5-10 мг (1-2 амп, т.е. 0,075 – 0,15 мг/кг). При отсутствии эффекта, через 30 мин вводится вторая, поддерживающая доза – 10 мг аналогично первой. Введение поддерживающей дозы возможно в более медленном темпе – внутривенной инфузией из расчета 5 мг препарата на 150 мл растворителя. Далее переход на пероральные поддерживающие дозы 240-320 мг в 3-4 приема (см. рецептуру по лечению НЖЭС).

Rp. Sol. Propranololi 0,1 %-5,0 № 10 in amp

D.S. Внутривенно (из расчета 0,1 мг/кг) в среднем по 0,5-1 мг через каждые 5 мин. Максимальная нагрузочная доза 0,2 мг/кг. Содержимое ампулы растворяют 5% раствором глюкозы до 20,0 мл и вводят со скоростью 1 мг/мин струйно, медленно продолжительностью 5-10 мин. D max 10 мг под контролем ЧСС, АД. Далее переходят на прием препарата внутрь в дозах 120-240 мг в 3 приёма.

или внутривенное введение β-адреноблокатора ультракороткого действия – эсмолола

Rp. Sol. Esmololi 2,5 % - 10,0 № 5 in amp

D.S. Препарат вводится в/в медленно в определенном режиме. До введения препарата необходимо убедиться в его хорошей переносимости, для этого каждые 5 мин вводят по 50, 100, 150, 200 и 300 мкг/кг/мин. С этой целью готовят рабочий раствор путем разбавления 1 ампулы концентрата (250 мг) в 500 мл любого стандартного растворителя, за исключением бикарбоната натрия. Возможно введение содержимого ампулы (концентрата препарата) с помощью дозатора ЛС или подсчетом количества капель (каждые 50 мкг в данном случае после разбавления будут соответствовать 14 каплям раствора). При хорошей переносимости вводится болюс из расчета 500 мкг/кг в течение 1 мин (раствор для болюсного введения получают путем разведения 250 мг препарата в 250 мл растворителя, т.е. с концентрацией 10 мг/мл). В следующие 4 мин эффект болюсного введения препарата необходимо поддерживать капельной инфузией рабочего раствора со скоростью 50 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта показаны повторное введение болюса в дозе 500 мкг/кг и поддерживающая инфузия со скоростью 100 мг/кг/мин (т.е. 28 кап./мин) длительностью в 4 мин. Подобные дробные введения препарата: болюс + капельная инфузия можно повторять последовательно с интервалами 5 мин до купирования НЖТ и до суммарной дозы поддерживающей капельной инфузии 200 мкг/кг/мин (редко до 300 мкг/кг/мин). Введение препарата проводится под строгим контролем гемодинамики. При развитии гипотонии либо ее угрозе введение болюса прекращается, а наращивание дозы капельной инфузии производится не выше 25 мкг/кг/мин. Общая продолжительность поддерживающей капельной инфузии составляет не более 24-48 ч, средняя скорость 73±42 мкг/кг/мин. Далее рекомендуется переход на приём препарата внутрь. В/в введение концентрата без разведения недопустимо ввиду его местного раздражающего действия.

Реже для купирования используются сердечные гликозиды

Rp. Sol. Digoxini 0,025 %-1,0 № 5 in amp

D.S. Внутривенно, медленно в нагрузочной дозе 0,25-0,5 мг, далее по 0,1-0,3 мг через каждые 4-6 ч. Препарат разводится изотоническим раствором хлорида натрия, вводится внутривенно струйно в течение не менее 10 мин, либо капельной инфузией. Поддерживающая доза в таблетках подбирается индивидуально, среднесуточная доза составляет 0,125 – 0,25 мг в 1-2 приема.

или, при неэффективности предыдущей терапии

Rp. Sol. Propafenoni 0,35 %-10,0 № 10

D.S. Внутривенная инфузия из расчета 0,5 мг/кг. (2 мг/кг). Раствор готовится при разведении в 5% растворе декстрозы. Продолжительность капельного введения препарата – 1-3 часа со скоростью 0,5-1 мг/мин. При недостаточной эффективности и хорошей переносимости препарата возможна повторная капельная инфузия из расчета 1-2 мг/кг препарата с той же скоростью. Необходим тщательный контроль ЧСС, ЭКГ, АД. При достижении устойчивого эффекта перевод на пероральный прием препарата.

Rp. Sol. Procainamidi 10 % - 5,0 № 10

D.S. В/в инфузия проводится в условиях стационара под контролем АД, ЧСС и в положении больного «лежа на спине» из-за риска гипотонии. Начальная доза – 750-1500 мг (7,5 - 15 мл препарата), разведенная в 5% р-ре глюкозы либо изотоническом р-ре натрия хлорида, вводится со скоростью 20-30 мг/мин (не более 50 мг/мин). При недостаточной эффективности и хорошей переносимости препарата возможно его повторное введение через 5 мин (при достаточно высоком АД) в дозе, но не более 1000 мг с той же скоростью. Поддерживающая инфузия разведённого р-ра препарата проводится со скоростью 2-6 мг/мин (т.е. 500-600 мг за 25-30 мин) под контролем гемодинамики.

или

Rp. Sol. Procainamidi 10% - 5,0 № 10

D.S. Вводят в/м по 500-1000 мг готовой лекарственной формы каждые 4-6 ч по контролем гемодинамики. При угрозе развития либо при развившейся резкой гипотонии вводят мезатон или норадреналин.

Rp. Sol. Disopyramidi 1% - 10,0 № 5

D.S. Вводят в/в в нагрузочной дозе 2 мг/кг в трех равных разделенных дозах, медленно в течение 3 мин с трехминутными интервалами. Если аритмия не купирована, то возможно введение дополнительной дозы 1-2 мг/кг медленно в течение последующих 5 мин.

Rp. Sol. Amiоdaroni 5%-3,0 № 5 in amp

D.S. Внутривенно, медленно, из расчета 5 мг/кг массы в дозе 150-450 мг болюсом (без разведения) в течение 7-10 мин (при отсутствии противопоказаний и непереносимости йода), под контролем ЧС, АД, ЭКГ.

Далее поддерживающая капельная инфузия препарата.

Rp. Sol. Amiоdaroni 5%-3, 0 № 5 in amp

D.S. Внутривенно, медленно, из расчета 5 мг/кг массы в дозе 300 мг, предварительно растворив препарат в 250 мл 5% р-ра глюкозы в течение 20 мин – 2 ч (40 кап./мин) под контролем ЧС, АД, ЭКГ. Через 24 ч инфузию можно повторить в дозе 600-1200 мг в 250-500 мл того же раствора (со скоростью 40-60 кап./мин).

Rp. Sol. Allapinini 0,5% - 2,0 № 5

D.S. Вводят в/в медленно струйно из расчета 0,3-0,4 мг/кг после предварительного разведения стандартным растворителем в течение 5 мин. При необходимости ч/з 6 ч введение в дозе 0,3 мг/кг повторяют.

При нестабильном состоянии выполняется ЧПЭС предсердий или ЭКВ.

Профилактика приступов РПТ: верапамил, дилтиазем, дигоксин, БАБ, соталол или катетерная радиочастотная абляция (РЧА).

• эктопическая монофокусная пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ)

Асимптомные и непродолжительные тахикардии не требуют лечения. Вагусные приёмы, в/в введение аденозина, верапамил, дилтиазем не купируют эту форму ПТ. Программируемая ЭКС предсердий и ЭИТ также неэффективны. При стабильной гемодинамике используют для урежения ЧСС следующие препараты:

– БАБ - пропранолол в/в струйно медленно под контролем ЭКГ и АД (начальная доза 1 мг и через 3-5 мин еще 1 мг) или при отсутствии СН – 40 мг под язык;

– верапамил - 5-10 мг в/в струйно в течение 2 мин;

– дигоксин – 0,25 мг в/в струйно (при отсутствии дигиталисной интоксикации);

Для восстановления синусового ритма используют ААП I-С и III классов:

– пропафенон - в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 6-10 мин;

– амиодарон - в дозе 300-450 мг в\в струйно в течение 5 мин, затем поддерживающая инфузия - 300 мг в течение 1-2 ч.

– соталол - 20 мг за 10 мин, затем ч/з 20 мин еще 20 мг, а далее – поддерживающий пероральный прием.

Профилактика приступов осуществляется приёмом препаратов: пропафенон, амиодарон, соталол внутрь или катетерная РЧА в плановом порядке (рецептура приведена выше).

2) лечение трепетания (ТП) и фибрилляции предсердий (ФП):

• купирование пароксизма ФП и ТП длительностью менее 48 ч:

Во всех случаях при тахисистолической форме ФП или ТП назначают ЛС, замедляющие А-В проведение и урежающие желудочковый ритм: верапамил, БАБ, а при ХСН и ФВ менее 40% - дигоксин или амиодарон.

Медикаментозную кардиоверсию применяют при стабильной гемодинамике с использованием ААП I-а, I-с и III классов:

– амиодарон - в дозе 300-450 мг в/в струйно в течение 1 ч, затем еще 600-800 мг за сутки;

– прокаинамид - 1000 мг в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин (контроль АД);

– пропафенон - 1 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450-600 мг внутрь;

– нибентан - 0,065-0,125 мг/кг в/в в течение 3-5 мин, с повторным введением через 15 мин при отсутствии эффекта (контроль ЭКГ в БИТ из-за риска развития желудочковых аритмий).

При отсутствии органического поражения миокарда рекомендуется в/в введение пропафенона, нибентана или прокаинамида.

У больных с органическими поражениями сердца (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН, ФВ менее 40%, выраженная ГЛЖ) используют амиодарон или нибентан (при ФВ более 40%). Назначение препаратов I класса противопоказано больным с признаками структурного

поражения сердца.

Непосредственно перед кардиоверсией вводят гепарин 5000 ЕД в/в струйно, затем п/к по 5000 ЕД 4 р./сут или НМГ в адекватных дозах.

Для прекращения приступов ТП используют внутривенное введение прокаинамида, пропафенона, соталола и амиодарона, а также чреспищеводную электростимуляцию предсердий. В случаях, когда ТП сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики (артериальная гипотензия, острая коронарная или сердечная недостаточность), методом выбора для прекращения аритмии является неотложная электрическая кардиоверсия.

После восстановления синусового ритма назначают антитромботическую терапию: