Основные принципы/Первоначальный осмотр

25 – и летний студент-медик возвращается домой с занятий и не находит на автоответчике сообщений от своей подружки. В приступе отчаяния он принимает полный пузырек таблеток с целью совершить самоубийство. Чтобы затруднить идентификацию препарата и соответственно его спасение, он отрывает с пузырька этикетку. Сразу же после этого звонит его подружка. Он немедленно бросается в ближайшую больницу и через 30 минут после того, как выпил препарат, попадает в приемное отделение, утверждая, что передумал и все же хочет жить. Он не сообщает вам название выпитого препарата и хочет знать, каким будет первый шаг в его лечении.

Лечение. При первичном осмотре пациента с отравлением необходимо попытаться как можно больше выяснить о природе отравляющего агента. В то же время, сбор анамнеза и физикальное обследование иногда помогают идентифицировать токсин. В случае этого пациента главным фактором является короткое время, прошедшее между приемом препарата и прибытием в больницу.Он в сознании и ориентирован, и времени прошло немного. Это тот редкий случай, когда опорожнение желудка может быть полезно. При отравлениях неизвестной этиологии необходимо провести токсикологическое исследование крови или мочи, но оно не должно задерживать назначения антидотов, активированного угля или опорожнение желудка, в тех случаях, когда оно может быть полезно.

• Индукция рвоты. Ипекакуана может быть использована в течение 1 – 2 часов после отравления. Очень мало пациентов прибывают в течение 1 часа. Вследствие этого ей редко пользуются в больницах. Кроме этого, она может задержать назначение пероральных антидотов, таких как активированный уголь или N-ацетилцистеин, из-за вызываемой ею рвоты. Ипекакуану лучше всего использовать дома, когда отравление произошло недавно, и под рукой нет никаких других средств. Ипекакуана снижает всасывание в желудке на 60 % спустя 5 минут после приема, на 32 % спустя 30 минут и на 30 % спустя час.
• Промываение (лаваж). Промывание желудка с помощью орофарингеального зонда большого диаметра следует проводить только у бессознательных пациентов и при невозможности использовать ипекакуану из-за риска аспирации. Промыванию должна предшествовать интубация. Промывание также эффективно только в течение часа после приема препарата, и поэтому используется сейчас редко. И промывание, и ипекакуана противопоказаны при проглатывании щелочей и кислот. Промывание снижает всасывание на 52 % через 5 минут, 26 % через 30 минут и

16 % через час.

• Активированный уголь. Основой терапии после опорожнения желудка или в большинстве остальных случае, когда пациент поступает спустя более 1 – 2 часов после отравления, остается применение активированного угля. Повторный прием каждые 2 – 4 часа рекомендован не только чтобы заблокировать абсорбцию, но и ускорить выведение уже всосавшихся токсинов. Активированный уголь неэффективен в случае отравления углеводородами, такими как этанол и метанол, или металлами, например железом. Активированный уголь не представляет опасности ни для одного пациента.
• Промывание всего кишечника. Оно может быть эффективно в случае приема больших по размерам таблеток или пилюль, которые видно на рентгенснимках. Вводится зонд в желудок и по нему подаются большие объемы полиэтиленгликоля до тех пор, пока стул не станет чистым.
• Диализ. Диализ редко необходим, потому что время, требуемое для его организации, снижает его эффективность. Если все-таки в нем возникает необходимость, то гемодиализ в 20 раз эффективнее выводит вещества из организма, чем перитонеальный диализ. Выбирайте диализ, когда имеются очень серьезные симптомы, такие как кома, гипотензия, апноэ, особенно если почечная или печеночная недостаточность ограничивают обычные возможности выведения веществ из организма.
• Слабительные. Слабительные полезны при одновременном назначении с активированным углем. В ином случае они бесполезны. Если вы видите слабительные в вариантах ответов, то это обычно неправильный ответ.
• Форсированный диурез. Ощелачивание мочи помогает выводить салицилаты и фенобарбитал. В остальном, просто заставляя пациента выделять большие объемы мочи, хотя это и развлекает средний медперсонал, полезных результатов не достичь. За исключением салицилатов и фенобарбитала, форсированный диурез обычно неправильный ответ.
• Налоксон/Декстроза/Тиамин. Эти препараты должны быть назначены пациентам, поступающим с изменением уровня сознания или в коме. Они особенно полезны при отравлениях, приводящих к утрате сознания. У налоксона практически нет побочных эффектов, и он действует немедленно. Из-за быстрого ответа введение налоксона является одновременно лечебным и диагностическим мероприятием. Декстроза предотвращает необратимое повреждение мозга вследствие гипогликемии. Не имеет значения, что вы даете первым – декстрозу или тиамин.

Ацетаминофен (парацетамол)

38 – и летний мужчина обращается в приемное отделение спустя 4 дня после того, как он принял целую упаковку из 60 таблеток Экстра-Сильного-Тайленола (по 500 мг каждая). Он жалуется на рвоту и боль в правом подреберье. У него повышен билирубин, АСТ и удлинено протромбиновое время.

Определение. Прием примерно 140 мг ацетаминофена на килограмм массы тела обычно приводит к серьезным последствиям. Ацетаминофен относится к небольшой группе токсинов, для которых точно известна отравляющая доза. Это означает, что у обычного человека массой 70 кг ацетаминофен в дозе 7 – 10 грамм вызовет отравление, а смерть может наступить после 12 – 15 г. У пациентов с любыми заболеваниями печени или алкоголиков те же последствия вызывает меньшее количество препарата.

Клинические проявления. Как и в других случаях приема большого количества таблеток, первыми симптомами будут тошнота и рвота. Причиной является гастрит, из-за раздражения слизистой таблетками, в течение первых 12 – 24 часов. Затем наступает асимптоматичный период, длящийся 24 – 72 часа, когда ацетаминофен метаболизируется в печени, и часть его превращается в токсичный метаболит. Спустя 24 – 48 часов начинается подъем билирубина и трансаминаз. Через 48 – 72 часа после приема препарата появляются признаки повреждения печени. Вновь начинается тошнота и рвота, наряду с желтухой, болью в животе, признаками печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, и в, конце-концов, может наступить смерть.

Диагностика. Четких сведений о приеме большого количества ацетаминофена достаточно, чтобы начать лечение N-ацетилцистеином. Спустя 4 часа после приема, когда весь препарат всосался, можно точно определить его концентрацию в крови. С помощью номограммы, основанной на соотнесении уровня препарата в крови и прошедшего с момента его приема времени, можно предсказать тяжесть отравления. Определенный уровень через 5 – 6 часов может означать просто терапевтическую концентрацию, тот же уровень через 10 – 12 часов означает наличие отравления с возможностью развития печеночной недостаточности и необходимость назначения N-ацетилцистеина. Чаще бывает подъем АСТ, чем АЛТ. Удлинение протромбинового времени и подъем билирубина свидетельствуют о тяжелом отравлении и некрозе печени.

Лечение. Иногда полезно опорожнение желудка в течение первого часа после приема препарата, но это не должно задерживать назначение N-ацетилцистеина. Повторно дают активированный уголь. N-ацетилцистеин дают во всех случаях в течение 24 часов после приема ацетаминофена, хотя наиболее эффективен он в первые 8 – 10 часов. Спустя 24 часа никакое лечение не сможет предотвратить или ослабить отравление.

Алкоголи (метанол и этиленгликоль)

Вы отправляетесь в оперу посмотреть Трех Теноров. У всех трех дезориентация, атаксия, сонливость и смазанность речи. Это означает, что на самом деле вы пришли посмотреть Трех Пьяных Теноров. Как вы отличите опьянение метанолом или этиленгликолем от опьянения обычным этанолом?

Этиология. Метанол (древесный спирт) содержится в растворителях, картриджах для копировальных машин и жидкостях для промывания лобового стекла. Этиленгликоль чаще всего можно найти в автомобильных антифризах. Все спирты метаболизируются алкоголь-дегидрогеназой. Алкоголь-дегидрогеназа разлагает метанол до формальдегида и муравьиной кислоты. Этиленгликоль частично метаболизируется до щавелевой кислоты и оксалатов, которые вызывают повреждение почек.

Клинические проявления. Этанол, метанол, этиленгликоль и изопропиловый спирт, все могут вызывать отравление. Для метанола характерны нарушения зрения вплоть до его потери из-за действия муравьиной кислоты. Этиленгликоль приводит к почечной недостаточности и образованию кристаллов оксалата и камней в почках. Кроме как определением его уровня в крови, отравление изопропиловым спиртом можно подтвердить на основании анамнеза или по развитию кетоза в отсутствие ацидоза с увеличенной ионной разницей.

Диагностика. Определение уровня каждого из спиртов в крови является самым точным тестом. Для этиленгликоля характерно наличие кристаллов оксалата в моче, увеличение отношения мочевина/креатинин или характерное свечение мочи под лампой Вуда после добавления к ней флюоресцина. И этиленгликоль, и метанол приводят к образованию метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей.

Лечение. При отравлении метанолом и этиленгликолем сначала вводят этанол (для предотвращения образования токсичных метаболитов), а затем проводят гемодиализ, чтобы вывести вещества из организма. Фомепизол – ингибитор алкоголь-дегидрогеназы, который можно использовать вместо этанола.

Угарный газ (СО)

Вы возглавляете крупную городскую обучающую программу во время пожара в большом офисном строении. В приемное отделение вашей больницы одновременно обращается около 2500 человек по поводу отравления дымом. Среди них 68 – и летний мужчина с аортальным стенозом, которому пришлось преодолеть 90 лестничных пролетов. Каков самый важный первоначальный тест для этого человека?

Источник. Отравление СО происходит при вдыхании продуктов горения различных материалов, таких как бензин, дерево, природный газ. У большинства курильщиков имеется легкая степень отравления СО.

Метаболизм. СО связывается с гемоглобином в 200 раз активнее кислорода. Карбоксигемоглобин снижает доставку кислорода тканям и ингибирует митохондрии. В результате развивается гипоксия тканей и анаэробный метаболизм, что также наблюдается при анемии.

Проявления:

• Легочные: симптомы включают одышку, тахипноэ, нехватку воздуха.
• Неврологические: дезориентация, головная боль, расстройство мышления, синкопе и головокружение. Симптомы могут развиться позже.
• Сердечно-сосудистые: может быть боль в груди, аритмия и гипотензия.

Лаборатория:

• Уровни карбоксигемоглобина. Указывают на степень тяжести отравления.

Менее 10 %: такой уровень наблюдается у курящих жителей больших городов.

20 – 30 %: легкие проявления.

30 – 50 %: от умеренных до тяжелых проявлений.

Более 50 – 60 %: может привести к смерти.

• Газы крови. Из-за снижения доставки кислорода тканям развивается метаболический ацидоз. Однако рО₂ будет в норме.
• Может быть подъем креатинфосфокиназы.

Лечение.

• Прекращение дальнейшего вдыхания СО.
• Назначение 100 % кислорода
• В тяжелых случаях гипербарическая оксигенация.

При дыхании комнатным воздухом период полужизни СО составляет 4 – 6 часов, эта цифра снижается до 40 – 80 минут при назначении 100 % кислорода и 15 – 30 минут при гипербарической оксигенации.

Едкие вещества (кислоты и щелочи)

Определение. Проглатывание, вдыхание, попадание на кожу или в глаза разнообразных едких веществ.

Этиология. Чаще всего в домашних условиях кислоты встречаются в чистящих жидкостях для туалетов, раковин, плавательных бассейнов и металлических изделий. Повреждение щелочами происходят при контакте с жидкими и кристаллическими щелоками, порошками для посудомоечных машин, средствами для химической завивки волос и чистящими средствами для духовок. Чаще всего встречаются серьезные повреждения после проглатывания жидкости для чистки канализационных труб.

Клинические проявления. Характерные симптомы при проглатывании – боль во рту, слюнотечение, одинофагия и боль в животе. Повреждение пищевода с последующим формированием стриктур происходит вследствие проглатывания как кислот, так и щелочей. Может произойти перфорация желудка. В большинстве случаев повреждения от щелочей серьезнее, чем от кислот. Щелочи сильнее разъедают ткани.

Диагностика. Наличия сведений о контакте с едкими веществами и характерных повреждений достаточно для установления диагноза. Верхняя эндоскопия важна для установления масштабов поражения.

Лечение. Действия при отравлении щелочами и кислотами одинаковы. Надо немедленно промыть ротовую полость большим количеством холодной воды. При поражении глаз их обильно промывают физраствором или водой, затем после нанесения флюоресцина осматривают, для установления степени повреждения роговицы. Нельзя вызывать рвоту при проглатывании щелочей и кислот, потому что это приведет к еще большему повреждению тканей. Нужно просто дать воды. Не надо пытаться нейтрализовать щелочь кислотой или наоборот, потому что выделение тепла в результате реакции еще больше усугубит травму. Активированный уголь бесполезен. Также не приносит пользы назначение антибиотиков и стероидов.

Дигоксин

Эпидемиология. Отравление происходит в результате попытки самоубийства или непреднамеренно при терапевтическом использовании. Чаще отравление происходит при наличии почечной недостаточности, потому что 60 % дигоксина в норме выводится почками. Гипокалемия предрасполагает к токсичности, потому что калий и дигоксин связываются с одним и тем же рецептором натрий-калиевой АТФазы.

Проявления.

• Чаще всего встречаются проявления со стороны ЖКТ. Это тошнота, рвота, диарея и анорексия.
• Неврологические и зрительные симптомы включают смазанность зрения, нарушения восприятия цветов, галлюцинации и дезориентацию.
• Нарушения работы сердца возникают из-за аритмии.

Лаборатория. Характерны нарушения на ЭКГ. Могут развиться брадикардия, преждевременные сокращения и желудочковая тахикардия, а также любой другой вид аритмии. Чаще всего встречается предсердная тахикардия. Возникает острая гиперкалемия из-за угнетения натрий-калиевой АТФазы.

Лечение.

• Эффективно повторное назначение активированного угля.
• При угрожающем жизни отравлении, сопровождающемся аритмиями, вводят дигоксин-специфические антитела.
• Коррекция электролитного равновесия. Нормализация уровня калия наиболее важна.
• При желудочковых аритмиях применяют антиаритмики, такие как фенитоин и лидокаин.
• Может понадобиться водитель ритма при брадикардии или полной блокаде, резистентных к атропину.

Тяжелые металлы

Свинец

Эпидемиология/Источники. До 12 миллионов дошкольников в год могут быть поражены в США. Свинец попадает в организм из краски, почвы, пыли, питьевой воды и выхлопных газов.

Метаболизм. Свинец всасывается через ЖКТ, кожу и при вдыхании. Всасывание в ЖКТ усиливается при недостатке цинка, железа и кальция. От 5 до 10 % свинца обнаруживается в крови, 95 % из которого в эритроцитах, а 80 – 90 % в костях, остаток в мозге и почках. Выводится с калом (80 – 90 %) и мочой (10 %).

Проявления.

• Взрослые: Боль в животе, анемия, нарушения функции почек и неврологические проявления, такие как головные боли и потеря памяти. Также может развиться гипертензия.
• Дети: В острых случаях: боль в животе, анемия, летаргия, судороги и кома. Хронически: необратимые неврологические нарушения, такие как умственная отсталость и ухудшение когнитивных и поведенческих реакций.

Лаборатория. Нормальным считается уровень свинца в крови меньше 10% мг/дл. «Свинцовые линии» - это уплотнения, видные в метафизальной пластинке длинных костей у детей. Они свидетельствуют о длительном воздействии. Могут быть анемия и азотемия.

Лечение.

• Устранение источника воздействия.
• Назначение хелаторов, таких как ЭДТА, димеркарпол, пеницилламин или сукцимер. Сукцимер перорально назначают детям.

Ртуть

Источник. Ртуть можно найти в большом числе органических и неорганических материалов: слабительные, краски, косметика, термометры и сфигмоманометры. Контакт на производстве может привести к сильному отравлению за счет вдыхания.

Метаболизм. Ртуть всасывается через кожу, ЖКТ и при вдыхании. Она легко пересекает гематоэнцефалический барьер. Накапливается в мозге, почках и эритроцитах.

Проявления.

• При вдыхании развиваются симптомы интерстициального пневмонита.
• Неврологические нарушения могут быть необратимыми. Это тремор, ажитация, нарушения памяти, делирий и бессонница, известные под именем «эретизм».
• Симптомы со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, боль и кровотечение возникают при проглатывании.

Лечение.

• Устранение источника воздействия.
• Назначение хелаторов: сукцимер, димекарпол и пеницилламин.

Салицилаты

Пожилая женщина с остеоартритом обращается в приемное отделение с жалобами на одышку, выраженную тошноту, рвоту и тинитус. Она полностью адекватна и контактна. Помимо этого она страдает только гипертензией. Она принимает большое количество препаратов, чтобы уменьшить боль. Ее муж утверждает, что боль была настолько интенсивной, что она приняла еще полпузырька обезболивающих полчаса назад.

Определение. Отравление салицилатами происходит в результате приема большого количества аспирина и других препаратов, содержащих салицилаты, что приводит к комплексной, системной интоксикации.

Клинические проявления. Наиболее характерны расстройства со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, гастрит. Салицилаты являются комплексными метаболическими ядами. Тинитус (шум в ушах) – одно из самых специфических проявлений, позволяющее установить причину и ответить на вопрос: «Каков предполагаемый диагноз?». Салицилаты влияют на дыхательную систему двумя путями: они напрямую стимулируют дыхательный центр продолговатого мозга, вызывая гипервентиляцию центрального генеза, также они напрямую повреждают легкие, что может привести к развитию некардиогенного отека легких, сходного с РДСВ. Возможна гипертермия. Может быть поражение ЦНС со спутанностью сознания, комой, судорогами и энцефалопатией, что может привести к смерти. Салицилаты также вмешиваются в цикл Кребса и приводят к метаболическому ацидозу за счет переключения на анаэробный гликолиз. Другими словами, салицилаты приводят к значительному повышению образования молочной кислоты с развитием метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей.

Диагностика. Наиболее специфично определение уровня аспирина. Предположить диагноз помогает наличие метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей. Однако, может иметь место респираторный алкалоз, особенно на начальных стадиях. Таким образом, рН крови может быть низким, нормальным или высоким. Может быть удлинение протромбинового времени и гипогликемия. Рентгенограмма груди в норме или иногда с признаками отека легких.

Лечение. Если пациент поступает в течение часа после приема препарата, может быть полезным опорожнение желудка. Активированный уголь также полезен, как и в большом числе других случаев. Основой лечения, однако, является ощелачивание мочи для усиления экскреции салицилатов. При подъеме уровня рН мочи молекулы салицилата, являющегося слабой кислотой, поляризуются. Это препятствует реабсорбции вещества в почечных канальцах. Иногда может потребоваться диализ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: