Субарахноидальное кровоизлияние

52 – х летняя женщина находилась на рабочем месте, когда у нее внезапно развилась сильная головная боль, ригидность шеи, фотофобия, и она потеряла сознание. Она пришла в себя спустя час после прибытия в госпиталь. У нее отмечается сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия и температура 38,5 С.

Определение. Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапное кровотечение в субарахноидальное пространство.

Этиология. Чаще всего причиной является аневризма. Аневризмы могут быть мешковидные и веретенообразные и располагаются обычно в Вилизиевом круге. Они могут сочетаться с поликистозом почек, синдромом Элерса-Данлоса и некоторыми другими заболеваниями соединительной ткани. Субарахноидальное кровоизлияние обычно происходит спонтанно. Травма головы редко является его причиной.

Клинические проявления. Внезапное начало сильнейшей головной боли - признак субарахноидального кровотечения. Быстрый подъем ВЧД вызывает потерю сознания у

50 % пациентов. Очаговая симптоматика появляется более чем у 30 %, чаще всего из-за сдавления глазодвигательного нерва. Иногда излившаяся кровь может расслоить окружающие ткани и вызвать другие неврологические симптомы. Лихорадка, ригидность затылочных мышц, фотофобия и головная боль возникают из-за раздражения мозговых оболочек. Это может симулировать менингит, так как субарахноидальное кровоизлияние по сути является химическим менингитом вследствие раздражающего действия крови. Смертность в течение года составляет до 50 %, причем половина из них погибают вскоре после начала кровотечения. Долговременные последствия включают развитие локальных дефицитов, судорог, повторного кровотечения и гидроцефалии. Вазоспазм после кровотечения приводит к гипоперфузии части мозга и развитию инсульта. Повторное кровотечение развивается при отрыве тромба на месте первоначального кровотечения. Половина больных с повторным кровотечением умирают. Гидроцефалия возникает, если сгустки крови нарушают нормальное дренирование ликвора через субарахноидальные грануляции.

Диагностика. Первым исследованием будет КТ. КТ сканирование головы проводится без контрастирования и имеет чувствительность 90 – 95 % в первые 24 часа после начала кровотечения. С течением времени диагностическая ценность КТ снижается по мере гемолиза эритроцитов в ликворе, что приводит к его окрашиванию в желтый цвет, называемое ксантохромией. Для диагностики субарахноидального кровотечения КТ чувствительнее, чем ЯМР. Если КТ нормальная, а подозрения на наличие кровоизлияния остаются, то выполняют спинно-мозговую пункцию. Это самый чувствительный тест. Отсутствие эритроцитов в спинно-мозговой жидкости исключает субарахноидальное кровотечение. Ксантохромия развивается через 4 – 6 часов. Ангиография используется для точного определения места кровотечения. Субарахноидальное кровотечение часто сопровождается аномалиями на ЭКГ, такими как инвертированные или увеличенные волны Т, которые не должны вызывать тревоги.

Лечение. Начальная терапия состоит в поддержании систолического АД на уровне

110 – 160 мм. АД выше, чем это, может усилить кровотечение. Более низкое АД приводит к ишемии мозга из-за гипоперфузии.

Нимодипин – это блокатор кальциевых каналов, который можно использовать для устранения спазма сосудов и снижения риска последующего инсульта. Необходимо проводить ангиографию для выявления места кровотечения и определения кандидатов на хирургическое вмешательство, которое важно выполнить до развития повторного кровотечения. При развитии гидроцефалии проводят шунтирование.

Термальные травмы

Ожоги

32 – х летний пожарный во время пожара был завален обломками лестницы. Его удалось быстро извлечь и доставить в больницу. Частота дыхания 14 (24). Он в сознании (без сознания). Его вес 105 кг. У него есть (нет) сажа на лице, во рту и носу, его мокрота с примесью (без примеси) копоти. Волосы в носу опалены (не опалены). У него нет стридора или охриплости голоса. Дыхание в легких изменено (не изменено) при аускультации. У него ожог первой степени на правой ноге и ожоги второй-третьей степени на правой руке и груди.

Определение. Повреждения из-за ожогов можно разделить на несколько типов. Наиболее частой причиной смерти при пожарах является вдыхание дыма и отравление угарным газом. Ожоговая травма тяжелее всего при вовлечении дыхательной системы. Ожог первой степени означает, что кожа интактна, хотя цвет ее изменен. Она может быть серой или красной, но наполнение капилляров в норме. Ожоги второй степени приводят к формированию пузырей. Ожоги третьей степени глубже и приводят к разрушению придатков кожи, таких как потовые железы, волосяные фолликулы и иногда болевых рецепторов. Поэтому иногда ожоги третьей степени бывают безболезненными.

Патофизиология. Зачастую именно повреждение дыхательных путей представляет угрозу для жизни. Сажа во рту или носу, стридор, хрипы, нарушение сознания, сгоревшие волосы в носу указывают на возможное развитие отека легких и гортани. Шок возникает не только из-за непосредственной потери кожи, но и вследствие выброса большого количества биологически активных веществ, что приводит к повышению проницаемости капилляров в первые 18 – 24 часа. Выраженное нарушение проницаемости капилляров наступает при площади ожогов более 20 – 25 % площади поверхности тела.

Клинические проявления. Изменение уровня сознания, одышка, головная боль и боль в груди указывают на серьезное отравление угарным газом. Отек гортани приводит к стридору, охриплости и одышке. Сажа в носу и во рту может означать возможность развития отека дыхательных путей. Степень повреждения кожных покровов оценивается по правилу «девяток». Голова и руки составляют по 9 % каждая. Грудь, ноги и спина –

по 18 %. Площадь небольших ожогов можно, сравнивая их с площадью ладони, которая составляет около 1 % площади поверхности тела. Большое значение имеет лечение циркулярных ожогов, которые стягиваются по мере заживления, препятствуя кровотоку, что требует проведения их рассечения.

Диагностика. Помимо непосредственно ожогов необходимо помнить о возможности отравления угарным газом. Тяжелой считается ожоговая травма при наличии сочетанных ожогов второй и третьей степени на площади более 20 % или ожогов третьей степени на площади более 5 % площади поверхности тела (ППТ). В неясных случаях рентгенография груди и бронхоскопия помогают точно установить степень повреждения дыхательных путей. Бронхоскопия может выявить тяжелое повреждение легких, не видное на рентгеновских снимках. Постановка катетера Фолея помогает оценить адекватность инфузионной терапии. Важно измерять уровни амилазы, потому что ожоги приводят к панкреатиту.

Лечение. Если у пациента имеются признаки серьезного поражения дыхательных путей, описанные выше, его необходимо сразу интубировать, пока не развился отек гортани, который сделает это очень трудным. При значительном повышении уровня карбоксигемоглобина (более 5 – 10 %) необходимо назначить 100 % кислород. В первые 24 часа количество вводимой жидкости должно составлять 4 мл на % обожженной поверхности тела на массу тела в кг. Предпочтительнее пользоваться Рингер-лактатом. При расчетах учитываются ожоги второй и третьей степени. Половину жидкости надо давать в первые 8 часов, и по четверти в каждые следующие 8 часов. Затем, по мере восстановления нарушенной проницаемости капилляров необходимо вводить столько жидкости, чтобы поддерживать диурез на уровне более 0,5 – 1 мл в час на кг массы тела.

Необходимо проводить профилактику стресс-язв с помощью ранитидина или циметидина. Применяют местно такие антибиотики как сульфадиазин серебра или мафенид. Не прокалывайте пузыри и не используйте стероидов. Циркулярные ожоги рассекают. Пересадку кожи выполняют в зависимости от размера и тяжести ожогов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: