Лечение инфаркта миокарда

Аспирин. При отсутствии специфических противопоказаний, назначение аспирина отчетливо снижает смертность в постинфарктном периоде по данным исследований.

Ангиопластика. Выживаемость после ангиопластики выше, по сравнению с тромболитической терапией, если они выполняются в одно и то же время от начала заболевания. Степень преимущества ангиопластики перед тромболизисом находится в зависимости от скорости ее выполнения, а также степени оснащенности и подготовленности медицинского учреждения, где она производится. В настоящее время только в 20 % больниц в США возможно проведение экстренной ангиопластики. Причиной этого является обязательность наличия возможности перехода к обычной кардиохирургии в случае разрыва сосуда во время ангиопластики. Если ангиопластику нельза выполнить в больнице, куда поступает больной, то врач должен назначить тромболизис. Не следует отказываться от проведения тромболитической терапии ради перевода больного с ИМ в лечебное учреждение, где есть возможность проведения ангиопластики.

Преимущества ангиопластики сводятся на нет негативным эффектом задержки во времени начала лечения, направленного на реваскуляризацию. Если доступны и тромболизис, и ангиопластика, то следует предпочесть последнюю. Если ангиопластика недоступна, то лучше назначить тромболитикт сейчас, чем выполнить ангиопластику спустя 2 – 3 часа. Задержка, связанная с переводом больного, обычно составляет не менее двух часов.

Тромболитическая терапия. Тканевой активатор плазминогена (ТАП), стрептокиназа, ретеплаза или антистреплаза.

• Селективны
• Не вызывают гипокоагуляции
• В случае применения стрептокиназы в прошлом, повторное введение может вызвать анафилактический шок.

Показания для тромболитической терапии:

• Типичная боль в груди в течение 12 часов после ее начала. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Дополнительно необходимо наличие по крайней мере одной из находок на ЭКГ:

- Подъем ST более чем на 1 мм в двух смежных отведениях

- Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

Осложнения тромболизиса:

• Кровотечение – чаще при использовании ТАП
• Реперфузионные аритмии

Противопоказания к тромболитической терапии:

• Расслаивающая аневризма аорты
• Неконтролируемая гипертензия больше 180/110 мм (сначала снижение АД, затем тромболизис)
• Обострение язвенной болезни
• Недавняя травма головы (в течение 2 недель)
• Недавнее инвазивное вмешательство или операция (2 недели)
• Цереброваскулярная катастрофа в прошлом (инсульт)
• Травматическая сердечно-легочная реанимация
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия
• Внутреннее кровотечение, не включая менструального
• Внутричерепные опухоли
• Недавно выполненные внутривенные или внутриартериальные инъекции в местах, где невозможно провести их прижатие

Внутривенное введение бета-блокаторов. Используют при развитии ИМ в отсутствие противопоказаний (брадикардия, АВ-блокада, гипотензия или ХОБЛ)

• Метопролол в/в в течение 5 мин
• Нужно начинать введение как можно раньше и продолжать применение в дальнейшем. Бета-блокаторы снижают смертность в постинфарктном периоде.

Обезболивание. Опиаты для снятия боли всем пациентам в отсутствие специфических противопоказаний.

Нитраты

• Показаны всем пациентам для снятия боли и предотвращения отека легких
• Увеличение выживаемости не доказано

Ингибиторы АПФ. Наибольшую пользу назначение ингибиторов АПФ приносит у пациентов постинфарктном периоде с:

• Проявлениями ХСН
• Нарушением сократимости левого желудочка и фракцией выброса менее 40 %
• При инфаркте передней стенки их назначают даже в отсутствие признаков снижения сократимости (отменяют через 6 недель, если функция левого желудочка остается в норме)

Коронарная ангиография и ангиопластика. Они рекомендованы при лечении ИМ в случае:

• Наличия противопоказаний к тромболизису
• Развития выраженной недостаточности кровообращения

В постинфарктном периоде:

• Гемодинамическая нестабильность, ХСН, фракция выброса менее 40 %
• Рецидивирующая ишемия
• Желудочковые аритмии высокой степени риска
• Неудачный тромболизис

Антикоагуляция

Гепарин

• Сначала внутривенно болюс, а затее продолжительная инфузия с целью поддержания АЧТВ в 1,5 – 2 раза больше нормы
• Полезен при лечении нестабильной стенокардии и после применения ТАП
• Низкомолекулярное гепарины дают большее увеличение выживаемости

Противопоказания к назначению полных доз антикоагулянтов при ИМ:

• Кровотечения (гастроинтестинальные, мочеполовые)
• Геморрагический диатез (врожденный, печеночного или лекарственного происхождения)
• Недавняя обширная операция на мозге или глазах
• Наличие пурпуры
• Тяжелая гипертензия (АД более 190/110 мм)
• Инфекционный эндокардит
• Предстоящие инвазивные вмешательства (торакоцентез, пункция подключичной вены, постановка катетера Сван-Ганца)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: