Клинические проявления. Больные пневмонией жалуются на лихорадку и кашель, часто с выделением мокроты

Больные пневмонией жалуются на лихорадку и кашель, часто с выделением мокроты. При тяжелой пневмонии развивается одышка. Предположить возбудителя при первичном осмотре можно на основании количества выделяемой мокроты. Такие бактерии как пневмококк, инфлюэнца и клебсиелла приводят к образованию большого количества мокроты, так воспаление развивается в альвеолярном пространстве. При пневмококковой пневмонии мокрота классически описывается как «ржавая». Такой цвет получается при окислении крови в альвеолах. Любой упорный кашель может сопровождаться кровохарканьем, однако само по себе кровохарканье неспецифично. Клебсиелла может вызывать образование мокроты, описываемой как смородиновое желе. Это просто кровь с примесью слизи из-за сочетания некротизирующих свойств клебсиеллы и ее толстой мукополисахаридной оболочки. Интерстициальные инфекции, вызванные пневмоцистой, вирусами, микоплазмой и иногда легионеллой часто проявляются сухим, непродуктивным кашлем.

Пневмония любого генеза может сопровождаться плевритической болью в груди, усиливающейся при вдохе. Обычно плевритическая боль сопровождает лобарную пневмонию, вызванную пневмококком. Это происходит из-за местного воспаления плевры возле очага инфекции. При лобарной пневмонии чаще всего находят признаки уплотнения легочной ткани.

При физикальном обследовании больного с пневмонией отмечают мелкопузырчатые хрипы, крепитацию или признаки уплотнения легочной ткани.

Для определения степени тяжести пневмонии подсчитывают частоту дыхательных движений, которая обычно хорошо отражает уровень оксигенации. Тяжелая пневмония приводит к гипоксии, а следовательно гипервентиляции.

Следующие проявления характерны для специфических микроорганизмов:

• Mycoplasma – Сухой кашель и боль в груди. Редко одышка. Иногда бывают буллезный мирингит (воспаление барабанной перепонки) и анемия вследствие гемолиза холодовыми агглютининами. Пациенты с микоплазменной пневмонией редко нуждаются в госпитализации, поэтому если больной доставлен в госпиталь, то маловероятно, что у него микоплазменная пневмония.
• Legionella – Проявления со стороны ЦНС, такие как спутанность сознания, головная боль и сонливость. Со стороны ЖКТ возможны понос и боль в животе.
• Pneumocystis – Выраженная одышка, особенно при нагрузке, боль в груди и кашель у ВИЧ-позитивных пациентов.

Диагностика

Самым выжным начальным исследованием при любом виде пневмонии является рентгенограмма груди. Кроме просто выявления наличия заболевания, рентгенограмма позволяет установить предположительный диагноз. Важным признаком является ограниечение инфильтрата одной лишь долей или его двустороннее и интерстициальное распространение. Интерстициальные инфильтраты наблюдаются при пневмонии вызванной, вирусами, Pneumocystis, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella и иногда Legionella. Мокроту исследуют бактериоскопически и бактериологически. Посев мокроты – самый специфический диагностический тест при лобарной пневмонии, вызванной пневмококком, стафилококком, клебсиеллой и Haemophilus. Другие микроорганизмы (вирусы, микоплазмы, хламидии и тд.), так называемые атипичные микроорганизмы, не выявляются в мазках по Грамму и при посеве. Иногда для постановки диагноза могут потребоваться более инвазивные исследования, такие как бронхоскопия, торакоцентез, биопсия плевры, посев плевральной жидкости. Самым точным диагностическим тестом при пневмонии будет открытая биопсия легких.

Микроорганизм-специфические методы диагностики:

• Mycoplasma – Титры специфических антител в плазме. Определение холодовых агглютининов имеет ограниченную специфичность и чувствительность.
• Legionella – Посев на специальную среду с экстрактом угольных дрожжей, определение антигена в моче, прямое выявление антител при флюоресценции и их титры
• Pneumocystis – Бронхоальвеолярный лаваж, повышение ЛДГ.
• Chlamydia pneumoniae, Coxiella, Coccidioidomycoses, Chlamydia psittaci – для всех определяют титр специфических антител.

Лечение

Ведение пациента зависит от степени тяжести заболевания, то есть он может либо оставаться дома и принимать препараты перорально, либо может потребоваться госпитализация и введение антибиотиков и жидкостей внутривенно. Признаки тяжелого течения – гипоксия с Ро₂ менее 70, сатурация кислорода 94 % при дыхании комнатным воздухом, частота дыханий более 20 – 24 (в норме 10 – 14). К другим признакам тяжести заболевания относятся высокая лихорадка, лейкоцитоз, учащение пульса (более 125/мин), гипонатремия или дегидратация, определяемая по уровню мочевины в крови. Пациентов с такими сопутствующими заболеваниями как рак, болезни печени, почек и хроническими заболеваниями легких, лучше госпитализировать.

На момент назначения лечения вид возбудителя практически никогда не известен. Эмпирической терапией при внебольничной пневмонии являются макролиды, такие как азитромицин или кларитромицин. Причиной этого служит большая распространенность пневмоний легкого течения, вызванных микоплазмой или хламидией. Альтернативными препаратами будут новые фторхинолоны. Хотя их часто используют, цефалоспорины второго и третьего поколения и амоксициллин/клавуланат не очень активны в отношении атипичных патогенов.

При госпитализации пациенты с внебольничной пневмонией должны получать фторхинолоны или цефалоспорины второго и третьего поколений (цефуроксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом (эритромицин или доксициклин).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: