Клинические проявления. Независимо от типа возбудителя менингит проявляется лихорадкой, фотофобией, головной болью, ригидностью затылочных мышц

Независимо от типа возбудителя менингит проявляется лихорадкой, фотофобией, головной болью, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзинского, а также тошнотой и рвотой. Возможны изменения ментального статуса, похожие на картину энцефалита. Любая форма инфекции ЦНС может приводить к развитию судорог. Может быть очаговая неврологическая симптоматика, чаще всего затрагивающая поля зрения и функции черепных нервов. К частым долговременным последствиям относится повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов.

Сыпь сопровождает различные типы менингита. Петехиальная сыпь указывает на менингококк. Сыпь на кистях и голенях, переходящая затем на тело – признак лихорадки Скалистых гор. Паралич лицевого нерва – болезнь Лайма. Мишеневидная мигрирующая эритема при болезни Лайма редко имеет место на момент развития менигита. Симптомы со стороны легких или изменения на рентгенограммах позволяют заподозрить туберкулез.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо выполнить люмбарную пункцию. При наличии отека диска зрительного нерва, фокальных моторных дефицитов или тяжелых нарушений ментального статуса лучшим начальным диагностическим тестом будет КТ головы. Если по каким-либо причинам люмбарная пункция откладывается более чем на 20 – 30 минут следует эмпирически дать дозу цефтриаксона или цефотаксима. При наличии свидетельств иммунокомпрометированного состояний, а следовательно подозрении на листерию, к цефалоспоринам добавляют ампициллин. Таким образом, если потребуется КТ, то лучше всего дать дозу цефтриаксона перед его проведением (КТ занимает около получаса).

Самым точным тестом является бактериологическое исследование спинно-мозговой жидкости, полученной при люмбарной пункции. Результаты приходят через несколько дней, поэтому начальная терапия практически всегда носит эмпирический характер. Уровень белка повышен при бактериальном менингите, но также это может иметь место и при других видах менингита. Подъем уровня белка и/или снижение уровня глюкозы – сами по себе относительно неспецифичные находки. При любом виде менингита возможно повышение давления ликвора. Исследование мазка по Грамму обладает ограниченной чувствительностью и положительно у 50 – 70 % больных. Однако в случае положительного результата исследование мазка по Грамму обладает высокой специфичностью. Вначале самым полезным тестом будет подсчет количества клеток. Хотя само по себе увеличение клеточности неспецифично, полезно определение их типов. Только бактериальный менингит приводит к появлению тысяч нейтрофилов. При вирусных инфекциях, риккетсиозах, болезни Лайма, туберкулезе, сифилисе и криптококкозе будет легкое или умеренное повышение числа лимфоцитов, от нескольких десятков до нескольких сотен клеток. В норме в ликворе находят менее 5 кл/мл, преимущественно лимфоциты.

Специфическая диагностика небактериального менингита основана на выявлении природы микроорганизма, его вызвавшего. Болезнь Лайма и лихорадку Скалистых гор выявляются с помощью серологических исследований. Криптококк определяют путем окраски мазка индийскими чернилами, а затем по обнаружению повышения титра криптококкового антигена. Наличие сифилиса подтверждают реакцией VRDL с ликвором. Туберкулез редко находят с помощью мазка, гораздо информативнее бактериологическое исследование, особенно при нескольких посевах.

Лечение

Лучшей эмпирической терапией менингита являются цефтриаксон или цефотаксим. Чтобы покрыть листерию у иммунокомпрометированных пациентов добавляют ампициллин. При обследовании и сборе анамнеза надо выделять группу риска (ВИЧ-инфицированные, получающие стероиды, беременные или больные лейкозами). Листерия устойчива ко всем цефалоспоринам. Ванкомицин применяют при известной или подозреваемой пенициллин-резистентности пневмококка или при подозрении на стафилококковую инфекцию после нейрохирургии. Болезнь Лайма лучше всего лечить цефтриаксоном. Вначале криптококк лечат амфотерицином, затем у ВИЧ-положительных пациентов назначают пожизненную терапию флуконазолом. При сифилисе назначают пенициллин. Туберкулезный менингит лечат также как и легочный туберкулез. Стероиды при менингите у взрослых назначают только в случае его туберкулезной этиологии. Эффективного лечения вирусного (асептического) менингита не существует.

Энцефалит

Молодой человек доставлен в приемное отделение своими друзьями из-за странного поведения и спутанности сознания в последние 1 – 2 дня. Поначалу он жаловался на головную боль и лихорадку. В день поступления его состояние заметно ухудшилось, сейчас он в делирии. В целом он здоров. При обследовании оглушенный, дезориентированный человек с повышенной температурой. Вы не можете определить, имеется ли очаговая неврологическая симптоматика, потому что из-за спутанности сознания он не способен выполнять команды, что затрудняет неврологическое обследование.

Определение. Энцефалит – воспаление головного мозга. Поражаются как мозговые оболочки, так и паренхима мозга.

Этиология. Хотя любые бактерии, простейшие или риккетсии могут вызвать энцефалит, большинство случаев все же приходится на долю вирусов. И хотя практически любой из вирусов может вызвать энцефалит, чаще всего это вирус герпеса. В качестве возбудителей могут выступать вирус ветряной оспы, ЦМВ, энтеровирусы, афавирусы (восточный и западный лошадиный энцефалиты), вирусы энцефалита Св. Луиса и западно-нильского энцефалита, однако они распространены гораздо меньше, чем герпес-вирус.

Клинические проявления. Имеется лихорадка и головная боль, хотя это и неспецифичные признаки. Заподозрить диагноз помогает нарушение ментального статуса, наряду с лихорадкой и головной болью. Неврологические проявления варьируют от легкой спутанности сознания до летаргии или комы. Может быть очаговая симптоматика. Может быть ригидность затылочных мышц, что затрудняет дифдиагностику с менингитом. Также могут развиться судороги.

Диагностика. Хотя необходимо выполнить КТ или ЯМР головы, они не позволяют поставить диагноз. Герпес более склонен поражать височные доли, что иногда заметно на КТ. Ключом к диагнозу является люмбарная пункция. Раньше применяли биопсию мозга, но появление ПЦР (полимеразной цепной реакции) практически устранило потребность в ней. ПЦР для герпес-вируса обладает 98 % чувствительностью и более чем 95 % специфичностью, что не уступает результатам биопсии.

Лечение. Герпесный энцефалит лучше всего лечить внутривенным введением ацикловира. Хотя фамцикловир и валацикловир также обладают противогерпетической активностью, они не выпускаются в формах для парентерального введения. Протии ЦМВ эффективны ганцикловир или фоскарнет.

Абсцесс мозга

ВИЧ-положительный мужчина доставлен в госпиталь после эпизода судорог. Когда он приходит в себя, вы выявляете наличие у него афазии и пареза правой руки и ноги. КТ сканирование головы с контрастированием показывает кольцевидное поражение с двойным контуром.

Определение. Скопление инфицированного материала в паренхиме мозга.

Этиология. Бактерии могут попасть в мозг из прилежащих очагов местной инфекции, таких как средний отит, синусит, мастоидит, стоматологические инфекции. Микроорганизмы также могут быть занесены с током крови из отдаленных мест, например при эндокардите или пневмонии. При тяжелом течении СПИДа, при уровне CD4 менее 50 – 100, может реактивироваться токсоплазмоз. Бактериальные абсцессы мозга вызывают стрептококки в 60 – 70 %, бактероиды в 20 – 40 %, энтеробактерии в 25 – 35 % и стафилококки в 10 % случаев, и часто они носят полимикробный характер. Из разнообразия инфекционных агентов, трудно разработать единую стандартную терапию.

Клинические проявления. Самый частый симптом – головная боль. Может быть лихорадка. У 60 % пациентов первыми проявлениями являются фокальные неврологические дефициты. Как и при других нарушениях анатомии ЦНС могут развиться судороги.

Диагностика. Начальное исследование – КТ сканирование. Для улучшения визуализации пораджения используют контраст, хотя опухоли ЦНС также хорошо контрастируются. ЯМР еще информативнее, чем КТ. Однако радиологические исследования не позволяют установить возбудитель. При бактериальном абсцессе мозга необходимо производить биопсию с выполением мазка по Грамму и бактериологическим исследованием. У ВИЧ-положительных пациентов 90 % всех поражений мозга вызваны токсоплазмозом или лимфомами. Это единственный случай, когда диагноз ставят на основании успеха эмпирического лечения. Если наступает улучшение после 10 – 14 дней терапии пириметамином и сульфадиазином, то пациент просто должен продолжать получать это лечение.

Лечение. За исключением ВИЧ-положительных пациентов, которых лечат пириметамином и сульфадиазином, терапия должна строится на основании определения возбудителя. К примерным комбинациям (это естественно не единственная) относится сочетание пенициллина, метронидазола и цефалоспорина третьего поколения (цефтазидим). Пенициллин покроет стрептококки, метронидазол анаэробов, а цефтазидим грам-негативную флору.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: