Воспаление среднего уха

Определение. Воспаление среднего уха, расположенного между евстахиевой трубой и барабанной перепонкой.

Этиология. ОРВИ вызывают отек евстахиевой трубы, что часто приводит в дальнейшем к среднему отиту. Чаще всего воспаление вызывают Streptococcus pneumoniae (35 – 40 %), Haemophilus influenzae (25 – 30 %) и Moraxella catarrhalis (15 – 20 %). За остальные случаи возможно ответственны вирусы. Примерно такое же распределение возбудителей характерно для бронхита и синусита.

Клинические проявления. Пациенты жалуются на боль в ухе, лихорадку и снижение слуха. При осмотре видна красная, пролабирующая барабанная перепонка, световой конус отсутствует. Самая частая находка – неподвижность мембраны при вдувании воздуха в ухо. Перфорация барабанной перепонки с гноетечением случается редко.

Диагностика. Основным методом постановки диагноза является осмотр уха. Радиологические тесты бесполезны. С помощью тимпаноцентеза можно получить материал для бактериологического исследования, но к этому редко прибегают.

Лечение. Лучшей начальной терапией будет назначение амоксициллина перорально. Амоксициллин-клавуланат применяют, если недавно имело место лечение амоксициллином или при отсутствии ответа на лечение амоксициллином. Альтернативой амоксициллину-клавуланату являются цефалоспорины второго поколения, такие как цефуроксим, лоракарбеф и цефпрозил, или цефалоспорины третьего поколения: цефдинир или цефиксим. Пациентам с тяжелой аллергией на пенициллины дают макролиды (азитромицин или кларитромицин). Новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин, моксифлоксацин или гатифлоксацин конечно микробиологически приемлемы, но они обладают более широким спектром действия, чем нужно, и их назначения следует избегать у детей. Триметоприм-сульфаметоксазол используют иногда, но он малоэффективен против пневмококка.

Синусит

Молодая женщина обращается с жалобами на боль в лице, головную боль, кашель, лихорадку и отделяемое из носа, начавшиеся несколько дней назад. При обследовании вы выявляете болезненность при пальпации над верхнечелюстными пазухами и снижение их трансиллюминации.

Определение. Инфицирование пазух. Чаще всего поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная и клиновидная.

Этиология. В большинстве случаев возбудителями являются вирусы. Бактерии вызывают заболевание с той же частотой, что и при среднем отите.

Клинические проявления. Пациенты жалуются на боль в лице, головную боль, стекание отделяемого по задней стенке глотки и гнойное отделяемое из носа. Часто имеется головная боль, ухудшающаяся при наклоне вперед. Лихорадка сопровождает почти половину случаев. Также вследствие близости пазух к зубам может развиться зубная боль.

Диагностика. В явных случаях, вроде описанного выше, для назначения лечения не требуется выполнения радиологических методов исследования. Рентгенография верхнечелюстной пазухи будет лучшим начальным тестом. КТ обеспечивает лючшую детализацию. Иногда для выявления природы возбудителя может потребоваться пункция пазухи, особенно при неэффективности лечения или частых рецидивах.

Лечение. Легкий или острый неосложненный синусит можно лечить с помощью препаратов, уменьшающих заложенность носа, таких как псевдоэфедрин или оксиметазолин. При выраженной болезненности и гнойном отделяемом назначают антибиотики. Используют те же препараты и по тем же схемам, что и при среденм отите, потому что возбудители почти идентичны.

Фарингит

Этиология. Хотя большинство случаев вызваны вирусами, наибольшее значение имеет инфицирование стрептококками группы А. Причиной этого является вероятность развития ревматима или гломерулонефрита. Streptococcus pyogenes вызывает лишь

15 – 20 % всех случаев фарингита.

Клинические проявления. Боль в горле с шейной аденопатией, воспалением глотки и экссудатом позволяют предположить инфекцию Streptococcus pyogenes. Большинство вирусов не вызывают экссудации, хотя вирус Эпштейна-Барр может. При легком течении инфекции Streptococcus pyogenes может не быть экссудата, и это одна из причин для проведения диагностического тестирования. Охриплость голоса и кашель не являются характерными для фарингита.

Диагностика. Быстрые тесты на стрептококк чувствительны на 60 – 100 % и специфичны более чем в 95 %. Положительный тест может быть приравнен к получению культуры, тогда как при отрицательном результате необходимо брать посев.

Лечение. Пенициллин остается основой терапии. При аллергии на пенициллин альтернативой будут макролиды и цефалоспорины второго поколения.

Грипп

Определение/этиология. Системное вирусное заболевание, вызванное вирусами гриппа А или В, обычно носит эпидемический характер и передается воздушно-капельным путем. Грипп повреждает эпителий дыхательных путей, приводя к синуситам, средним отитам, бронхитам и пневмониям.

Клинические проявления. У больных имеются системные проявления, такие как лихорадка, миалгии, головная боль и утомляемость. Преобладают симптомы со стороны верхних дыхательных путей. Это насморк, непродуктивный кашель, боль в горле и инъекция конъюнктив.

Диагностика. Диагноз подтверждают быстрые антигенные тесты с соскобом или смывом из носоглотки. Культура вируса – самый точный тест, но на ее получение уходит слишком много времени, чтобы она была полезна на практике.

Лечение. Назначают симптоматическую терапию ацетаминофеном и противокашлевыми средствами. Специфические противогриппозные препараты – это оселтамивир и занамивир. Их принимают в первые двое суток после появления симптомово, чтобы сократить длительность заболевания. Более старые препараты амантадин и ремантадин эффективны только против гриппа типа А. Вакцинация очень важна, и про нее часто спрашивают на экзамене. Кандидатами на вакцинацию будут все старше 50 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких и сердца, беременные во втором и третьем триместрах, жители домов престарелых, работники здравоохранения и пациенты с иммуносупрессией. Вакцина противопоказана при аллергии к белку куриных яиц.

Инфекции легких

Бронхит

63 – х летний мужчина обращается с жалобами на кашель с отделением желтой мокроты в течение последних нескольких дней. На протяжении 30 лет он выкуривал по крайней мере по пачке сигарет в день. При обследовании легкие чистые, температура

37 С, рентгенограмма груди в норме.

Определение/этиология. Бронхит – это легочная инфекция, ограниченная бронхиальным деревом, с незначительным вовлечением паренхимы легких. При первичном обследовании зачастую трудно отличить бронхит от пневмонии до получения снимка груди. Чаще всего вызывают бронхит те же бактерии, что и средний отит и синуситы, -

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Вирусы ответственны за большой процент случаев, но это трудно подтвердить. Курение – самый частый предрасполагающий фактор. Даже одной сигареты в день достаточно, чтобы парализовать на 24 часа реснички, которые участвуют в очищении бронхиального дерева от слизи и инородных частиц. Встречается как острая, так и хроническая форма. Хронический бронхит может приводить к ХОБЛ.

Клинические проявления. Пациенты обращаются с кашлем, часто сопровождающимся выделением мокроты. Бактериальную этиологию можно предположить на основании гнойного характера мокроты, но точно определить возбудителя по свойствам мокроты нельзя. Хотя можно услышать хрипы при аускультации, у большинства пациентов легкие чистые. Отсутствуют признаки уплотнения, такие как усиление голосового дрожания. Может быть небольшая лихорадка, но в большинстве пациенты афебрильны.

Диагностика. Признаки инфекции дыхательных путей, такие как кашель и отделение мокроты при нормальной рентгенограмме позволяют поставить диагноз бронхита.

Лечение. Легко протекающие острые случаи не требуют лечения, так как зачастую вызваны вирусами и разрешаются самостоятельно. Более тяжелые случаи лечат амоксициллином, доксициклином или триметопримом/сульфаметоксазолом, если в последнее время не проводилось антибиотикотерапии. При рецидивировании или неуспехе лечения амоксициллином применяют что-либо из следующего: амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, азитромицин, цефалоспорины второго или третьего поколения или новые фторхинолоны – гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.

Абсцесс легкого

58 – и летний алкоголик был госпитализирован вчерашней ночью после нескольких недель кашля с мокротой и лихорадки. Он потерял около 7 кг и не очень хорошо себя чувствует. Он пытается как можно чаще напиваться до полного отключения. При осмотре он выглядит худым и лихорадящим. Состояние зубов очень плохое. Исследование легких на удивление в норме. Поразительным однако является не состояние его легких, а запах, установившийся с его появлением в комнате, навевающий мысли о мертвых, полуразложившихся животных. Запах исходит изо рта пациента.

Определение. Некроз паренхимы легких, вызванный бактериальной инфекцией.

Этиология

Микробиология

• У 90 % имеется вовлечение анаэробов
• У 45 % только анаэробы, у 45 % ассоциация с анаэробами, у 10 % только аэробы
• Анаэробы полости рта, чаще всего кишечная палочка и клебсиелла

Патогенез

• У 85 – 90 % имеется четкая связь с заболеваниями периодонта или предрасположенность к аспирации (снижение уровня сознания, судороги, дисфагия)
• Инфаркт легких, рак и васкулиты (например гранулематоз Вегенера) – это три примера неинфекционных причин образования полостей в легких

Клинические проявления. Помимо обычных симптомов легочных инфекций, таких как лихорадка, кашель, мокрота, боль в груди, для абсцесса легких характерно образование гнойной, дурно пахнущей мокроты в 60 – 70 % случаев, а также более хроническое течение. До постановки диагноза обычно проходит несколько недель симптомов, вроде потери веса, анемии и утомляемости. Причиной этого вероятно является задержка в 1 – 2 недели между аспирацией и развитием некроза и кавитацией.

Диагностика. Исследование мазка мокроты по Граму и ее посев не позволят выявить возбудителя при абсцессе легких. На рентгенограмме будет видна тонкостенная полость в легком. КТ позволит точно определить распространенность поражения. При аспирации в вертикальном положении чаще поражаются нижние доли, а при положении лежа это задний сегмент верхней правой доли. Для постановки точного бактериологического диагноза необходима биопсия легких.

Лечение. В отсутствие точного микробиологического диагноза клиндамицин является хорошим препаратом, покрывающим спектр анаэробов, встречающихся «выше диафрагмы». Также приемлем пенициллин.

Пневмония

Определение

Инфекционное воспаление легочной паренхимы.

Этиология

Не обязательно наличие каких-то особенных предрасполагающих факторов, чтобы заболеть пневмонией. Пневмония – единственное из инфекционных заболеваний, входящее в десятку самых частых причин смерти в США. Она занимает шестое место среди основных причин смерти. Некоторые состояния повышают риск заболевания пневмонией. Сюда относится курение, диабет, алкоголизм, плохое питание, обструкция бронхов опухолями и общая иммунодепрессия. Нейтропения и прием стероидов предрасполагают к заражению Aspergillus.

Во всех возрастных группах самой частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк. Частота встречаемости остальных возбудителей может варьировать, но на первом месте всегда остается пневмококк. При госпитальной или ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладает грам-отрицательная флора, такая как E.coli, Enterobacteriaceae или Pseudomonas.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: