ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Обследование звукопроизношения должно предусматривать два аспекта. Один аспект — артикуляционный — предполагает выяснение особенностей образования звуков речи и функциони­рования органов артикуляции в процессе произнесения.

Второй аспект — фонологический — имеет целью выяснить, как ребенок различает систему речевых звуков (фонем) в различных фонетических условиях. Эти два аспекта тесно связаны между собой.

Обследование звуков начинается с тщательной проверки изо­лированного произношения звуков. Затем проверяют произношение звуков в слогах, словах и фразовой речи.

При обследовании каждой группы звуков необходимо отметить, как ребенок произносит звук изолированно, указывая характер нарушения.

Отмечается также степень назальности при произнесении глас­ных и согласных звуков и наличие компенсаторных «гримасок».

При обследовании используются упражнения, состоящие в многократном повторении одного звука, так как при этом создаются условия, уменьшающие артикуляторное переключение с одного звука на другой. Это дает возможность обнаружить особенности двигательной сферы, особенно в случаях сочетания ринолалии со «стертой» формой дизартрии.

Полезным для логопедического анализа является и повторение ребенком вразбивку двух звуков или слогов, предполагающее четкое артикуляционное переключение (например, кап-пак). Сна­чала даются звуки, артикуляционно резко отличающиеся друг от друга, затем более близкие. При этом логопед фиксирует случаи, когда ребенку не удается моторное переключение с одного звука на другой, и он, вместо того чтобы повторить конечный звук первого сло­га, произносит предыдущий. Отмечается также появление «усредненной» артикуляции (например, вместо т и д произносится полу­звонкий звук, вместо гит' — полумягкий).

Затем логопед выясняет, как ребенок пользуется звуками в речи. При проверке обращается внимание на замены, искажения, смешения, пропуски звуков. С этой целью обследуется произноше­ние слов. Ребенку предъявляют наборы картинок, включающие слова из проверяемых звуков. Нужный звук должен находиться в словах в разных позициях. Например, на свистящие и шипящие звуки могут быть такие слова (картинки): собака, колесо, нос, сосна, пастух, касса. Особое внимание логопед уделяет тому, как ребенок произносит звуки во фразовой речи.

Ряд заданий должен быть направлен на выявление у ребенка способности к переключению артикуляционных движений. Так, ему предлагают несколько раз повторить звуковой или слоговой ряд, а затем изменяют последовательность звуков или слогов. Логопед отмечает, легко ли происходит переключение. Например:

А-и-у у-и-а

ка-па-та па-та-ка

пла-плу-пло пло-плу-пла

Обследуется также умение произносить слова простые и слож­ные по слоговой структуре. Логопед предъявляет.детям предметные картинки для называния, затем произносит слова для отраженного воспроизведения. Результаты выполнения обоих заданий сравни­ваются. Логопед фиксирует, что ребенку удается лучше. Особо он отмечает слова, которые произносятся без искажения слогового и звукового состава.

Важно выяснить, из каких звуков состоят слова, слоговая струк­тура которых искажается,— из усвоенных или неусвоенных. От­мечается характер искажения:

1) сокращение числа слогов («маток» вместо молоток);

2) упрощение слогов («туль» вместо стул);

3) уподобление слогов («татуетка» вместо табуретка);

4) добавление числа слогов («команамата» вместо комната);

5) перестановка слогов и звуков («деверо» вместо дерево).

Проверяется умение произносить звуки в предложениях, сос­тавленных из звуков, которые в изолированном виде ребенок про­износит правильно и искаженно.

Для выявления негрубых нарушений слоговой структуры слова детям предлагаются для повторения предложения типа Петя пьет горькое лекарство; На перекрестке стоит милиционер.

Выявленные дефекты звуков логопед группирует в соответствии с фонетической классификацией.

В логопедии принято различать четыре категории дефектов звукопроизношения: отсутствие звука, искажение звука, замена звука и смешение звука. Отсутствие звуков, в особенности трудно-артикулируемых, наблюдается у детей очень часто. Оно может проявляться в виде постоянного выпадения звука в словах раз­личной сложности и в неумении ребенка произносить его изолированно. Этот вид нарушения является стабильным дефектом. Иног­да в речи детей с хорошим фонематическим восприятием вместо пол­ного выпадения звука появляются в некоторых позициях призвуки.

Типичным является «фарингеальное» звучание задненёбных звуков из-за чрезмерно глубокой артикуляции.

Появление призвуков, особенно в звукосочетаниях типа ССГ, характерно также для детей с чрезмерной, утрированной артику­ляцией, когда в качестве самостоятельных звуков выступают крат­ковременные переходные фазы артикуляции, в обычной речи не воспринимаемые слушателем. У тех же детей наряду со вставками звуков обнаруживаются частые пропуски звуков или их редукция, упрощающая артикуляцию трудных стечений согласных.

Нередки случаи, когда отсутствующие звуки со временем заменяются искаженными. Искажение звука также характери­зуется его стабильностью в различных формах речи. Этот дефект не затрагивает фонологической системы языка.

Такие категории дефектов, как смешение и замена звуков, сос­тавляют особую группу, поскольку в этих отклонениях от норма­тивного произношения проявляется нестабильность всей звуковой системы языка. Звуки могут правильно произноситься в одной позиции в слове и смешиваться в других. Один звук может иметь несколько разных заменителей. Замены звуков могут носить постоян­ный и временный характер — в разных фермах речи по-разному. В этих двух категориях дефектов, имеющих фонологический ха­рактер, проявляется нарушение системы звуковых противопостав­лений. В зависимости от количества смешиваемых звуков оно затрагивает или всю звуковую систему языка, или часть системы.

Такое состояние звукопроизношения должно насторожить ло­гопеда, так как оно является диагностичным для выявления фонематического недоразвития.

Нарушения звукопроизношения сопоставляются с Особенностя­ми ритмико-слоговой структуры.

Замена и смешение звуков, недостаточное различение звуков и нарушение ритмико-слоговой структуры — признаки, типичные для общего недоразвития речи. Окончательный вывод можно сделать после обследования лексико-грамматической стороны речи.

Тщательное детальное обследование строения артикуляционного аппарата и его моторики имеет важное значение для планирования коррекционных упражнений. При обследовании нужно оценить степень и качество нарушений двигательных функций органов артикуляции и выявить уровень доступных движений.

В первую очередь следует охарактеризовать особенности строения артикуляционного аппарата и дефекты анатомического характера. Логопед отмечает, имеются ли следующие особенности:

губы: расщепление верхней губы, послеоперационные рубцы, укороченная верхняя губа;

зубы: неправильный прикус и посадка зубов;

язык: большой, узкий; укороченность подъязычной связки;

твердое нёбо: узкое, куполообразное («готическое»), расщепление твердого нёба — субмукозная расщелина. Подслизистое рас­щепление нёба (субмукозная расщелина) обычно трудно диагности­руется, так как оно закрыто слизистой оболочкой. Нужно, обратить внимание на заднюю часть твердого нёба, которая при фонации втягивается в форме небольшого треугольника, обращенного углом вперед. Слизистый покров в этом месте истончен и имеет более бледную окраску. В неясных случаях отоларинголог должен выяс­нить состояние нёба путем тщательной пальпации;

мягкое нёбо: короткое мягкое нёбо, расщепление его, раздвоен­ный маленький язычок или отсутствие язычка.

С нёбными расщелинами обычно сочетаются деформация челюстей, неправильное развитие и расположение зубов, несрос-шаяся верхняя губа, деформированные ноздри и др. Движения мышц лица, языка и губ вялые, рудименты мягкого нёба и язычка малоподвижны, пассивно свисают. Слабо развиты мышцы задней стенки глотки. Чрезмерно развит корень языка, а кончик остается слабым и не движется в полном объеме.

При обследовании строения артикуляционного аппарата лого­пед также отмечает наличие деформации: отвисание одного угла рта, уклонение в одну сторону языка, свисание одной половины мяг­кого нёба и др.

Недостаточно выявить способность органа артикуляционного аппарата производить движение, следует отметить силу движения, его точность, быстроту, фиксированность. Паретичность языка и губ проявляется в малом объеме движений, в их неточности, исто-щаемости, неплавности. Движения языка должны быть такой силы, чтобы удерживать его в нужном положении столько времени, сколько требуется для произнесения той или иной фонемы. Быстрота и точ­ность артикуляционных движений влияет на внятность произно­шения.

Важно отметить повышенность тонуса языка, которая выража­ется в его напряженности, резком выдвижении кончика языка, подергивании при произвольных движениях, что указывает на тони­ческие расстройства.

Паралич язычка мягкого нёба всегда отражается на функцио­нальном состоянии языка и вторично нарушает артикулирование язычных звуков, делая весь процесс артикуляции напряженным и замедленным.

Язычок, свисающий неподвижно по средней линии, указывает на двусторонний парез. В случаях одностороннего пареза он откло­няется в «здоровую» сторону.

Важно также выявить состояние мягкого нёба: поднимание нёбной занавески при энергичном произнесении звука а; наличие или отсутствие утечки воздуха через нос при произнесении гласных звуков, равномерность утечки; наличие или отсутствие глоточного рефлекса (появление рвотных движений при легком прикосновении шпателем к мягкому нёбу).

Нужно учитывать, что артикуляционные трудности в спонтанной речи могут усиливать такие факторы, как возбуждение, утомление, усложнение содержания речи в интеллектуальном или лингвистиче­ском отношении.

У детей с нормальным физическим слухом нередко наблюда­ются специфические трудности в различении тонких дифферен­циальных признаков фонем, оказывающие влияние на весь процесс дальнейшего развития звуковой стороны речи.

Фонематическое восприятие у детей с выраженными дефектами артикуляционного аппарата развивается в неполноценных условиях и может иметь отклонения. В целях выявления его состояния обычно используют приемы, направленные на: узнавание, разли­чение и сравнение простых фраз; выделение и запоминание опре­деленных слов в ряду 'других (сходных по звуковому составу, раз­личных по звуковому составу); различение отдельных звуков в ряду звуков, затем в слогах и словах (различных по звуковому составу, сходных по звуковому составу); запоминание слоговых рядов, состоящих из двух — четырех элементов (с изменением гласного звука — ма-ме-му, с изменением согласного звука — ка-ва-та); за­поминание звуковых рядов.

С целью выявления у ребенка способности восприятия ритми­ческих структур различной сложности используются такие задания: отстучать количество слогов в словах разной слоговой сложности; угадать, какой именно из предъявленных картинок соответствует заданный логопедом ритмический рисунок.

Обследование различения звуков речи можно начать с заданий на повторение изолированных звуков или пар звуков. Отклонения в фонематическом восприятии наиболее отчетливо проявляются при повторении ребенком близких по звучанию фонем (б-п, с-ш, р-л и др.). В этом случае ребенку предлагают повторять слоговые сочетания, состоящие из таких звуков. Например: са-ша, ша-са, са-ша-са, ша-са-ша, са-за, за-са, са-за-са и т. п.

Особое внимание должно быть обращено на различение свистя­щих, шипящих, аффрикат, сонорных, а также глухих и звонких звуков. При выполнении заданий такого типа часть детей испыты­вает явные затруднения при повторении звуков, отличающихся акустическими признаками (звонкость-глухость), в то время как другая категория детей затрудняется при повторении звуков, отличающихся артикуляционным укладом.

Могут быть выявлены случаи, когда задание воспроизвести серию из трех слогов оказывается недоступным ребенку или вызывает опре­деленные трудности.

Особо должны быть отмечены явления персеверации, когда ребенок не может переключиться с произнесения одного звука на произнесение другого.

При обследовании фонематического восприятия целесообразно использовать задания, исключающие артикулирование, чтобы труд­ности проговаривания не влияли на качество дифференциации. Так, логопед произносит нужный звук в ряду других звуков, как резко отличающихся, так и близких по акустическим и артикуляционным признакам. Услышав заданный звук, ребенок поднимает руку. Например, можно предложить ребенку выделить звук у из звукового ряда о, а, у, о, у, ы, о или слог ша из слогового ряда са, ша, ца, ча, ша, ща.

Хорошо выявляет недостатки фонематического восприятия за­дание на подбор предметных картинок, названия которых начина­ются с заданного звука («Подбери картинки на звук р и звук л; на звук с и звук ш, на звук с и звук з» и др.)- Комплекты картинок логопед подбирает заранее, а затем перемешивает произвольно.

Менее явные затруднения в различении звуков речи могут быть обнаружены при обследовании навыков звукового анализа.

В итоге обследования звуковой стороны речи и сопоставления с данными обследования других сторон речи у логопеда должно сложиться четкое представление о том, являются ли выявленные нарушения самостоятельным дефектом или входят в структуру общего недоразвития речи в качестве одного из его компонентов. От этого зависит постановка конкретных коррекционных задач.

Существенное значение для эффективности коррекции речевого дефекта имеет умело построенная беседа с родителями, которым в доступной форме необходимо объяснить механизм правильного речевого дыхания и необходимость повседневного контроля за звукопроизношением и голосом.

Для ребенка, который родился с расщеплением нёбного свода и мягкого нёба, период лепета и начальный период речи протекает в особых условиях. Малыш хорошо слышит, радуется обращенной к нему речи и постепенно начинает понимать ее. Но из-за отсутствия затвора между ротовой и носовой полостями он не имеет возмож­ности произносить звуки. Вся голосовая продукция имеет носовой резонанс, а артикуляция большинства согласных абсолютно не реализуется. Малыш не может усваивать речь путем подражания, как это происходит в норме. В таких анатомических условиях ребенок остается до операции.

Повседневная обязанность родителей — поощрять любые по­пытки ребенка произнести какой-то звук, слово, стараться понять даже едва внятную речь. Важно обратить их внимание и на зна­чимость медицинской помощи.

Родители должны отдавать себе полный отчет в том, что опера­тивное лечение не обеспечивает нормальной речи, а только создает полноценные анатомо-физиологические условия для воспитания правильного произношения. Необходимо также настраивать роди­телей на каждодневное закрепление всех достигнутых результатов.

Нередко бывает так, что соматическая ослабленность ребенка с ринолалией, наличие речевого дефекта вызывает у родителей постоянную тревогу, беспокойство по любому поводу, потребность в чрезмерной опеке малыша, недоверие к его возможностям. По­добное отношение лишь усугубляет дефект, усиливает невроти­ческие реакции ребенка и подрывает у него уверенность в своих силах.

Воспитатель должен помочь таким детям справиться с нере­шительностью, неумением постоять за себя, избавиться от страха и беспокойства за качество своей речи. Не менее важно обес­печить им контакт и полноценные взаимоотношения со сверст­никами.

ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Формирование фонетически правильной речи у детей дошколь­ного возраста, имеющих врожденную расщелину нёба, направлено на решение нескольких взаимосвязанных задач:

1) нормализация «ротового выдоха», т. е. выработка длительной
ротовой струи при произнесении всех звуков речи, кроме носовых;

2) выработка правильной артикуляции всех звуков речи;

3) устранение назального оттенка голоса;

4) воспитание навыков дифференциации звуков с целью пре­
дупреждения дефектов звукового анализа;

5) нормализация просодической стороны речи;

6) автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом
общении.

Решение этих специфических задач возможно при учете зако­номерностей усвоения правильных навыков произношения.

При коррекции звуковой стороны речи усвоение правильных навыков звукопроизношения проходит несколько этапов. Первый этап — этап «предречевых» упражнений — включает следующие виды работы:

1) дыхательные упражнения;

2) артикуляционная гимнастика;

3) артикуляция изолированных звуков или квазиартикуляция
(так как изолированное произнесение звуков нетипично для речевой деятельности);

4) слоговые упражнения.

На данном этапе происходит в основном обучение моторным навыкам на основе исходных безусловно-рефлекторных движений.

Второй этап — этап дифференциации звуков, т. е. воспитания фонематических представлений на основе двигательных (кинесте­тических) образов речевых звуков.

Третий этап — этап интеграции, т. е. обучения позиционным изменениям звуков в связном высказывании.

Четвертый этап — этап автоматизации, т. е. превращения пра­вильного произношения в нормативное, в привычное настолько, что оно не требует специального контроля со стороны самого ребенка и логопеда.

Все этапы усвоения звуковой системы обеспечиваются двумя категориями факторов:

1) бессознательными (через вслушивание и воспроизведение);

2) сознательными (через усвоение артикуляционных укладов и фонологических признаков звуков).

Участие названных факторов в усвоении звуковой системы различно в зависимости от возраста ребенка и от этапа коррекции.

У детей дошкольного возраста значительная роль принадлежит подражанию, но элементы сознательного усвоения должны присут­ствовать обязательно. Это связано с тем, что перестройка прочного патологического навыка назального произнесения невозможна без активизации всех личностных качеств ребенка, направленности на коррекцию дефекта и без сознательного усвоения новых акустиче­ских и двигательных стереотипов речевых звуков.

Коррекционные задачи имеют определенное различие в зависи­мости от того, произведена ли пластическая операция по закрытию расщелины или нет, хотя основные виды упражнений используются как в дооперационный, так и в послеоперационный период.

Для детей с ринолалией, находящихся в специальном саду для детей с нарушениями речи, разделение на группы дооперационного и послеоперационного периодов нецелесообразно, так как их обуче­ние организуется в соответствии с основными требованиями программы и осуществляется вне зависимости от срока операции. Различен лишь характер специфических коррекционных задач для индивидуальных занятий.

До операции решаются следующие задачи:

1) освобождение лицевых мышц от компенсаторных движений;

2) подготовка правильного произношения гласных звуков;

3) подготовка правильной артикуляции доступных ребенку со­
гласных звуков.

После операции коррекционные задачи намного усложняются:

1) развитие подвижности мягкого нёба;

2) устранение неправильного уклада органов артикуляции при
произнесении звуков;

3) подготовка произношения всех звуков речи без назального
оттенка (за исключением носовых звуков).

Специфическими для послеоперационного периода являются следующие виды работы:

а) массаж мягкого нёба;

б) гимнастика мягкого нёба и задней стенки глотки;

в) артикуляционная гимнастика;

г) голосовые упражнения.

Основная цель данных упражнений состоит в том, чтобы:

— увеличить силу и длительность выдыхаемой через рот воз­
душной струи;

— улучшить деятельность артикуляционной мускулатуры;

— выработать контроль за функционированием нёбно-глоточно-
го затвора.

Основная цель массажа мягкого нёба — разминание рубцовой ткани. Проводить массаж нужно до еды, с соблюдением гигиени­ческих требований. Осуществляют его следующим образом. Произ­водятся поглаживающие движения по линии шва вперед-назад до границы твердого и мягкого нёба, а также вправо-влево вдоль границы твердого и мягкого нёба. Можно чередовать поглажива­ющие движения с прерывисто-надавливающими. Полезно также легкое надавливание на мягкое нёбо при произнесении звука а. Рот при этом должен быть широко открыт.

Гимнастика мягкого нёба включает целый ряд упражнений:

1. Глотание воды или имитация глотательных движений. Детям предлагают попить из маленького стаканчика или пузырька.
Можно капать воду из пипетки — по нескольку капель. Глотание
воды маленькими порциями вызывает наиболее высокий подъем
мягкого нёба. Большое количество следующих друг за другом
глотательных движений удлиняет время, в течение которого
мягкое нёбо находится в положении подъема.

2. Позевывание при открытом рте.

3. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.

4. Покашливание. Это очень полезное упражнение, так как
покашливание вызывает энергичное сокращение мышц задней стенки глотки. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостями. Прикоснувшись рукой к гортани под подбородком, ребенок может ощутить подъем нёба.

Ребенка тренируют в произвольном покашливании на одном выдохе от 2—3-кратных повторений до большего количества. В про­цессе выполнения упражнения должна сохраняться смычка нёба с задней стенкой глотки, а воздух должен направляться через ротовую полость. Целесообразно, чтобы первое время ребенок покашливал с высунутым языком. Затем вводится покашливание с произ­вольными паузами, во время которых от ребенка требуется сохра­нение смычки нёба с задней стенкой глотки. Выполняя данное упражнение, дети овладевают умением активно поднимать мягкое нёбо и направлять воздушную струю через рот.

5. Четкое, энергичное, утрированное произнесение гласных звуков высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ро­товой полости и уменьшается носовой оттенок. Сначала тренируется отрывистое произнесение гласных звуков а, э, затем — о, у с утри­рованной артикуляцией.

Далее постепенно переходят к четкому произнесению звуко­вого ряда а, э, у, о в разных чередованиях. При этом изменяется
артикуляционный уклад, но сохраняется утрированный ротовой
выдох. Когда этот навык упрочится, переходят к плавному произ­несению звуков. Например: а, э, о, у, а, у, о, э_______________________________.

Паузы между звуками увеличиваются до 1—3 с, но подъем мягкого нёба, при котором проход в носовую полость оказывается закрытым, необходимо сохранять.

Описанные выше упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Их следует прово­дить постоянно в течение длительного времени. Систематические упражнения в дооперационном периоде подготавливают ребенка к операции и сокращают сроки последующей коррекционной работы.

Для воспитания правильной звучной речи необходима работа над правильным дыханием. Известно, что у ринолаликов очень короткий неэкономный выдох, при котором воздух выходит через рот и носовые ходы. Для выработки правильной ротовой воз­душной струи проводят специальные упражнения, в которых вдох и выдох носом чередуются со вдохом и выдохом ртом, например: вдох носом — выдох ртом; вдох — выдох носом; вдох — выдох ртом.

При систематическом применении этих упражнений ребенок на­чинает ощущать разницу в направлении воздушной струи и учится правильно направлять ее. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движений мягкого нёба.

Очень важно постоянно контролировать ребенка при выполне­нии этих упражнений, так как на первых порах ему бывает трудно ощущать утечку воздуха через носовые ходы. Приемы контроля раз­личны: к носовым ходам приставляют зеркало, ватку, полоски тон­кой бумаги.

Выработке правильной воздушной струи способствуют также упражнения, связанные с дутьем. Их нужно проводить в форме игры, внося элементы соревдования. Часть игрушек дети изготавливают сами с помощью родителей. Это бабочки, вертушки, цветки, ме­телочки, выполненные из бумаги или ткани. Можно использовать полоски бумаги, прикрепленные к деревянным палочкам, ватные шарики на ниточках, легкие бумажные фигурки акробатиков и т. п. Такие игрушки должны иметь целевое назначение и использо­ваться только на занятиях по воспитанию правильной речи.

Многие родители совершают ошибку, когда под впечатлением советов логопеда накупают шары, гармошки и дают их ребенку в постоянное пользование. Дети далеко не всегда могут надуть шар без подготовительных упражнений и часто не могут играть на губной гармошке, так как не имеют ротовой выдох достаточной силы. Потерпев неудачу, ребенок разочаровывается в игрушке и уже больше не возвращается к ней. Поэтому начинать нужно с лег­ких, доступных упражнений, дающих наглядный эффект. Например, дети могут задувать свечку сначала с расстояния 15—20 см, затем с более далекого расстояния. Ребенок со слабым ротовым выдохом может сдувать ватку с ладони. Если это не удается, можно закрыть ему ноздри, чтобы он ощутил правильное направление воздушной струи. Затем носовые ходы постепенно освобождают. Часто бывает полезен и такой прием: в носовые ходы вставляют легкие комочки ваты (неспрессованные). Если воздух ошибочно направляется в нос, то они выскакивают и ребенок убеждается в неправильности своих действий.

Дуть можно также на легкие пластмассовые игрушки, плава­ющие в воде. Хорошее упражнение — дутье через трубочку в бу­тылку с водой. В начале занятия диаметр трубочки должен состав­лять 5—6 мм, в конце 2—3 мм. От дутья вода начинает бурлить, это увлекает маленьких детей. По «буре» в воде можно легко оце­нить силу выдоха и его длительность. Нужно показать ребенку, что выдох должен быть ровным и длительным. Время «бурления» хорошо отмечать на песочных часах (рис. 38).

Можно предложить детям дуть на шарики или карандаши, ле­жащие на гладкой поверхности так, чтобы они перекатывались. Можно организовать игру в «мыльные пузыри». Подобных упраж­нений очень много. Более трудным из них является игра на духовых артикуляционная гимнастика инструментах (рис.39). Воспитателю (логопеду) необходимо иметь в виду, что дыхательные упражнения быстро утомляют ребенка (мо­гут вызывать головокружение), поэтому их обязательно надо чере­довать с другими.

Одновременно с детьми проводят цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Известно, что у детей с ринолалией формируются патологические особенности артикуляции; обусловленные анатомо-физиологическими усло­виями.

Особенности артикуляции заключаются в следующем:

1) высокий подъем языка и смещение его в глубь ротовой полости;

2) недостаточная губная артикуляция;

3) чрезмерное участие корня языка и гортани в произнесении
звуков.

Устранение названных особенностей артикуляции — важное звено в коррекции дефекта. Этому служат упражнения так называ­емой артикуляционной гимнастики, развивающие губы, щеки, язык. Перечислим наиболее эффективные из них:

1) надувание обеих щек одновременно;

2) надувание щек попеременно;

3) втягивание щек в ротовую полость между зубами;

4) сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботком, затем возвращаются в нормальное положение.
Челюсти сомкнуты;

5) оскал: губы сильно растягиваются в стороны, вверх-вниз, обнажая оба ряда зубов;

6) «хоботок» с последующим оскалом при сжатых челюстях;

7) оскал с раскрыванием и закрыванием рта, смыканием губ;

8) вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях;

9) вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста) (рис.40);

10) втягивание губ внутрь рта с плотным прижиманием к зубам при широко раскрытых челюстях;

И) имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы);

12) вибрация губ;

13) движение губ хоботком влево-вправо;

14) вращательные движения губ хоботком;

15) сильное надувание щек (воздух губами удерживается в ротовой полости).

Упражнения для языка:

1) высовывание языка лопатой;

2) высовывание языка жалом;

3) высовывание распластанного и заостренного языка поочередно;

4) поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево;

5) поднимание и опускание задней части языка — кончик языка
упирается в нижнюю десну, а корень то поднимается вверх, то опускается вниз;

6) присасывание спинки языка к нёбу, сначала при закрытых
челюстях, а затем при открытых;

7) высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и
загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба;

8) присасывание языка между зубами, так что верхние резцы
«скоблят» спинку языка;

9) круговое облизывание кончиком языка губ;

10) поднимание и опускание широкого высунутого языка к верх­
ней и нижней губам при раскрытом рте;

11) поочередное загибание языка жалом к носу и подбородку,
к верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому
нёбу и дну ротовой полости;

12) касание кончиком языка верхних и нижних резцов при широко раскрытом рте;

13) высунутый язык удерживать желобком или лодочкой;

14) высунутый язык удерживать чашечкой;

15) закусывание зубами боковых краев языка;

16) упираясь боковыми краями языка в боковые верхние резцы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен;

17) при том же положении языка многократно барабанить
кончиком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т-т);

18) проделать движения одно за другим: язык жалом, чашечкой,
вверх и т. д.

Перечисленные упражнения не следует давать все подряд. Каж­дое небольшое влияние должно состоять из нескольких элементов: дыхательных упражнений, артикуляционной гимнастики и трени­ровки и произнесении звуков.

большого внимания и напряжения требует работа над звуками. Обычно постановка звуков начинается со.звука а. Язык находится в состоянии покоя, рот широко открыт. При звуке о язык несколько оттянут, губы выдвинуты вперед; при звуке у губы вытягиваются с напряжением в трубочку, а язык еще больше оттянут назад. При звуке э язык несколько приподнимается в средней части, рот полу­открыт, губы растянуты. Эти звуки легко произносятся по подража­нию, основная задача при их постановке — устранение назального оттенка. Вначале звуки отрабатывают в отрывистом изолиро­ванном произнесении с постепенным увеличением числа повторений на один выдох, например:

а о у э аа оо уу ээ ааа ооо ууу эээ

При каждом произнесении необходим контроль за направлением воздушной струи. Для этого ребенок держит у крыльев носа зеркало или легкую ватку.

Затем ребенка упражняют в повторении гласных с паузами, во время которых он учится удерживать мягкое нёбо в поднятом положении (правильное положение мягкого нёба ему нужно пока­зать перед зеркалом). Паузы постепенно увеличивают до 2—3 с. Далее можно переходить к плавному произнесению.

Постановку согласных звуков начинают со звуков ф и п. При про­изнесении звука ф язык спокойно лежит на дне ротовой полости. Верхние зубы чуть прикусывают нижнюю губу. Сильный ротовой вы­дох разрывает эту смычку и образует отрывистый звук ф. Утечка воз­духа проверяется с помощью зеркала или ватки.

Упражнения на постановку и закрепление звуков следует про­водить в большом количестве и в самых разных сочетаниях.

Хорошим приемом, облегчающим введение правильно произно­симых в изолированном положении звуков в самостоятельную речь, является пение. Во время пения смыкание мягкого нёба и задней стенки глотки осуществляется рефлекторно и ребенку бывает легче сосредоточиться на артикуляции звуков.

Контрольные вопросы

1. Какая из форм ринолалии (открытая или закрытая) является наиболее тя­желой и почему?

2. Какие осложнения в речевом развитии возникают у детей с открытой ринолалией и почему?

3. Какая из форм ринолалии может вызвать нарушения письма?

4. Докажите целесообразность раннего операционного вмешательства при рино­лалии.

5. В чем различие между органической и функциональной ринолалией?

6. Чем объясняется, что в некоторых случаях ринолалия приводит к общему не­доразвитию речи? В каких именно случаях?

7. Можно ли предупредить возникновение вторичных отклонений речевого раз­вития и каким образом?

Глава V. АЛАЛИЯ

Алалия является одним из наиболее тяжелых дефектов речи, при котором ребенок практически лишен языковых средств общения: речь его самостоятельно и без логопедической помощи не форми­руется.

Алалия (от греч. а — частица, означающая отрицание, и лат. lalia — речь) — отсутствие речи или системное недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка (до формирования речи).

Дети-алалики представляют собой разнородную в педагогиче­ском отношении группу и различаются по степени выраженности дефекта и продуктивности коррекционной работы.

Алалия наблюдается у детей с сохранными периферическим слу­хом и артикуляционным аппаратом, имеющих достаточные для развития речи интеллектуальные возможности.

Отсутствие речи резко ограничивает полноценное развитие и общение ребенка с окружающими. А это в свою очередь приводит к постепенному отставанию в умственном развитии, которое в данном случае носит вторичный характер. Дети-алалики существен­но отличаются от олигофренов (умственно отсталых): по мере становления речи и под воздействием специального обучения ин­теллектуальное отставание постепенно исчезает.

Причины, вызывающие нарушения формирования речи, связаны с органическими поражениями ЦНС. К ним относятся: воспали­тельные, травматические поражения головного мозга (осложнения после менинго-энцефалита, краснухи, травм); кровоизлияния в мозг вследствие тяжелых и быстрых родов; обменные нарушения в период внутриутробного развития плода, во время родового акта, а также в период раннего развития ребенка в возрасте от одного месяца до одного года (Н. Н. Трауготт, В. К. Орфинская, М. Б. Эйди-нова и др.). Кроме того, возникновение алалии возможно у детей, перенесших тяжелый рахит, сложные заболевания дыхательной системы, нарушения сна и питания в ранние месяцы жизни (Э. Фрешельс, Ю. А. Флоренская, Н. И. Красногорский и др.).

В зависимости от преимущественной локализации поражения речевых областей больших полушарий головного мозга (центр Вернике, центр Брока) различают две формы алалии: моторную и сенсорную. Моторная алилия связана с нарушением деятельности речедвигательного анализатора, а сенсорная — с нарушением речеслухового анализатора. Однако такое деление в настоящее время уже не исчер­пывает всего многообразия проявлений алалии у детей.

МОТОРНАЯ АЛАЛИЯ

Моторная алалия является результатом органического наруше­ния центрального характера. Такой нездоровый неврологический фон в сочетании с грубым отставанием в речевом развитии приводит к снижению речевой активности, возникновению речевого негативиз­ма (нежелание говорить), постепенному отставанию в психическом и интеллектуальном развитии. Известный исследователь детской речи А. Б. Богданов-Березовский указывал на то, что детские афазии (алалии) не только связаны с нарушениями определенных участков мозга, вследствие чего возникает расстройство всей речевой функ­ции, но также обязательно находят отражение в общей сфере интеллекта.

К проявлениям неврологической недостаточности часто при­соединяется и неправильный воспитательный подход со стороны родителей, вызванный чаще всего чрезмерно бережным, щадящим отношением к нездоровому, слабому ребенку. К таким детям сни­жаются требования, близкие стараются оградить их даже от необхо­димого и вполне посильного труда. А это в свою очередь усугубляет негативные личностные особенности ребенка: часто он становится более упрямым, капризным, раздражительным.

Навыки самостоятельного бытового самообслуживания у таких детей недостаточны: они плохо одеваются, не умеют застегивать пу­говицы, шнуровать ботинки, завязывать бант и т. д. Нарушена и общая моторика: дети неловко двигаются, чаще обычного спотыка­ются и падают, не могут попрыгать на одной ноге, пройти по бревну, ритмично подвигаться под музыку и т. п. Отстает развитие мото­рики артикуляционного аппарата. Ребенка затрудняет воспроиз­ведение определенных артикуляционных движений (поднять язык вверх и удержать в таком положении, облизать верхнюю губу, пощелкать языком и т. д.), а также переключение.

Для детей с алалией характерно недостаточное развитие таких высших психических функций, как внимание и память.

Ослабленное психофизическое состояние детей, страдающих мо­торной алалией, усугубляется повышенной утомляемостью, низкой работоспособностью.

Н. Н. Трауготт отмечала, что психическая пассивность, за­торможенность, безынициативность придают детям-алаликам вид умственно отсталых, что далеко не всегда соответствует истинному состоянию их интеллекта.Характерным признаком моторной алалии является преобла­дание расстройств экспрессивной речи, т. е. резкое снижение возможностей самостоятельных связных высказываний. У детей отме­чаются затруднения в овладении активным словарным запасом, грамматическим строем речи, звукопроизношением и слоговой структурой слова.

Эти проявления наблюдаются на фоне относительно полно­ценного понимания речи.

При моторной алалии могут наблюдаться разные уровни ре­чевого развития, выделенные и описанные профессором Р. Е. Ле­виной: от полного отсутствия общеупотребительной речи до раз­вернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития¹.

Таким образом, состояние речи у детей-алаликов характеризу­ется большим разнообразием и зависит от тяжести неврологи­ческого нарушения, условий воспитания и речевой среды, времени и длительности логопедического воздействия, во многом от компенсаторных возможностей ребенка: психической активности, состояния интеллекта и эмоционально-волевой сферы.

Речь детей-алаликов для неспециалиста при кратковременном общении большей частью непонятна. Аморфные образования типа «тя бах»; «дека мо» (чашка упала; девочка моет) могут быть поняты только в непосредственной ситуации, при подкреплении речи соот­ветствующими жестами и мимикой. Выразить действия, события или желания, не связанные с наглядной сиюминутной ситуацией, ребенок, находящийся на первом уровне развития, не может и таким образом оказывается вне речевого общения.

Второй уровень речевого развития дает ребенку возможность выразить свои отдельные наблюдения, суждения в более доступной для окружающих форме. Например: «Сек. Ипята. Сябака бизит гоки. Матики таюта изя, сянька, канька» — Снег. Ребята. Собака бежит с горки. Мальчики катаются на лыжах, санках, коньках; «Детька папа каляли. Папа кути сяин Катя. Катя аит сяик. Еся ети сяй. Сяцк изи а дева. Детька патя. Атик дая сяик» — Девочка и папа гуляли. Папа купил шарик Кате. Катя играет с шариком. Здесь летит шар. Шарик лежит на дереве. Девочка плачет. Маль­чик дал шарик.

Речь детей с третьим уровнем речевого развития включает в себя более развернутые высказывания. Однако при их анализе четко выделяются ошибки в лексико-грамматическом и фонети­ческом оформлении. Например: «Быя у бабути Ани. Моя тота Нада, она ботея, деевне, зивот. Катоски сеяи, кятные ягоды. У бабути коева и гусы и маненьки сяньяты» — Была у бабушки Ани. Моя тетя Надя, она болела в деревне. Живот. Картошки сеяли. Красные ягоды. У бабушки корова и гуси и маленькие свиняты.

При моторной алалии, как указывалось выше, понимание обра­щенной к ребенку речи относительно сохранно. Дети адекватно реагируют на словесные обращения взрослых, выполняют простые просьбы и поручения. Нередко родители в беседе с воспитателем и на приеме у логопеда отзываются о своем ребенке так: «Он все понимает, только ничего не говорит». Однако более тщательное и целенаправленное психолого-педагогическое обследование этих детей позволяет сделать заключение о том, что понимание речи у них нередко ограничивается лишь обиходной ситуацией. Для детей-алаликов являются трудными задания, предусматривающие пони­мание форм единственного и множественного числа глаголов и су­ществительных («Покажи, про кого говорят плывет и про кого — плывут»; «Дай мне гриб, а себе возьми грибы»); форм глаголов мужского и женского рода прошедшего времени («Покажи, где Саша выкрасил самолет, и где Саша выкрасила самолет»); отдель­ных лексических значений («Покажи, кто идет по улице и кто пере­ходит улицу»); пространственного расположения предметов («По­ложи ручку на книжку, положи ручку в книжку»); установление причинно-следственных связей.

Ошибки в выполнении подобных заданий объясняются тем, что дети преимущественно ориентируются на лексическое значение слов, составляющих инструкцию, и не учитывают грамматических и морфологических элементов (окончаний, предлогов, приставок и пр.), уточняющих смысл.

Трудности в понимании речи сохраняются длительное время, для их устранения требуется специальное обучение. Видимость же благополучного понимания ребенком обращенной к нему речи создается у родителей обычно за счет привычных условий обще­ния и использования обиходных речевых штампов («Сложи каран­даши в коробку»; «Налей молоко в чашку» и т. п.).

Однако подобное состояние речи ограничивает для ребенка-ала-лика, посещающего детский сад общего типа, полноценное участие в занятиях, задерживает усвоение программы.

Подобный разрыв между уровнем собственной речи ребенка и требованиями, предъявляемыми дошкольным учреждением общего типа, нередко приводит к возникновению невротических реакций, негативизму и иногда служит основой для конфликта такого ре­бенка и со сверстниками, и с воспитателем. Зная причины этих трудностей общения, воспитатель должен проявлять терпение и чут­кость, тактично помогать детям в оформлении речевых высказы­ваний, оберегать их от негативных оценок со стороны полноценно развивающихся сверстников.

На занятиях и во внеучебное время воспитатель должен учиты­вать отставание ребенка с алалией, принимать во внимание его ин­дивидуальные особенности и подбирать для него доступные виды за­даний.

Нарушения смысловой стороны речи у детей с моторной ала­лией требуют длительной и систематической коррекции. Вне спе­циального обучения этот дефект не преодолевается. Воспитатель обязан направлять детей с моторной алалией на консультацию к ло­гопеду для последующего устройства в специальный детский сад.

СЕНСОРНАЯ АЛАЛИЯ

При сенсорной алалии главным в структуре дефекта является нарушение восприятия и понимания речи (импрессивной стороны речи) при полноценном физическом слухе.-Сенсорная алалия обус­ловлена поражением височных областей головного мозга левого полушария (центр Вернике).

Дети или совсем не понимают обращенной к ним речи, или понимают ее крайне ограниченно. При этом они адекватно реаги­руют на звуковые сигналы, могут различать после небольшой тре­нировки разные по характеру шумы (стук, скрежет, свист и др.). Вместе с тем дети испытывают большие трудности в определении направления звука.

У детей с сенсорной алалией отмечается явление эхолалии — автоматического повторения чужих слов. Чаще всего вместо ответа на вопрос ребенок повторяет сам вопрос.

В ряде случаев дети пытаются назвать предъявленные им пред­меты, картинки и в то же время неправильно, выполняют просьбу дать (показать) эти же предметы или картинки.

Ведущим дефектом для этой редко встречающейся категории детей является нарушение фонематического слуха (восприятия фонем родного языка), проявляющееся в разной степени. Оно может обусловить полное неразличение речевых звуков, т. е. непо­нимание ребенком обращенной к нему речи, а в более легких слу­чаях — затрудненное восприятие речевого материала на слух.

Недостаточность фонематического слуха может проявляться в том, что дети не различают слова, близкие по звучанию, но раз­ные по смыслу (дочка — бочка; мышка — миска; рак — лак), не улавливают разницу в грамматических формах.

Детей, страдающих сенсорной алалией, нередко смешивают со слабослышащими детьми (см. гл. «Нарушения речи у детей с не­достатками слуха»), с сенсорными афазиками (см. гл. «Афазия»).

Воспитатель должен избегать слишком категоричных выводов по поводу умственного развития ребенка с сенсорной алалией. Непонимание речевого задания» и его невыполнение может быть ошибочно принято за интеллектуальную недостаточность. Поэтому в таких случаях целесообразно предложить ребенку выполнить прак­тическое задание по образцу, например построить башенку с за­данным чередованием элементов с учетом их формы, цвета, раз­мера или выложить из мозаики геометрическую фигуру. Важно при этом выяснить, как ребенок ориентируется в дидактическом ма­териале, принимает ли он помощь воспитателя, подражает ли другим детям. В обязанности воспитателя входит своевременное выявление такого ребенка и направление на консультацию к ото­ларингологу (в сурдоцентр) для исследования слуха объектив­ными методами, а затем и к психоневрологу и логопеду.

Несмотря на то что в практике случаи сенсорной алалии встре­чаются крайне редко, эти дети требуют к себе пристального внима­ния, так как только в соответствующих условиях и при длительной коррекции возможны частичная компенсация данного дефекта и подготовка ребенка к обучению в специальной школе для детей с нарушениями речи.

Контрольные вопросы

1. Какие причины вызывают алалию?

2. Алалия — врожденное нарушение или приобретенное?

3. Какие существуют формы алалии? Чем они отличаются друг от друга?

Глава VI. АФАЗИЯ

Афазия относится к числу тяжелых нарушений речи органи­ческого центрального происхождения. Чаще она возникает у людей пожилого возраста на почве нарушений мозгового кровообращения.

Афазия (от греч. а — частица, означающая отрицание, и phasis — речь) — полная или частичная утрата речи, обусловлен­ная локальными поражениями головного мозга.

Сам термин «афазия» был впервые введен французским ученым Труссо в XIX в.

Причины афазии заключаются в разнообразных органических нарушениях речевых систем головного мозга в период уже сфор­мировавшейся речи. При данной патологии наблюдаются повреж­дения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры левого полушария.

Афазия является результатом:

а) тяжелых травм головного мозга;

б) воспалительных процессов и опухолей мозга;

в) сосудистых заболеваний и нарушения мозгового кровообра­
щения.

Форма афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от следующих факторов:

а) обширность очага поражения и его локализация;

б) характер нарушения мозгового кровообращения;

в) состояние непострадавших отделов мозга, которые выпол­няют компенсаторные функции.

Изучением афазии занимались многие советские ученые: А. Р. Лурия, Э. С. Бейн, В. М. Коган и др.

Были выделены разные формы афазии:

а) моторная — потеря способности пользоваться самостоятель­
ной речью;

б) сенсорная — нарушение способности воспринимать речь окру­жающих;

в) амнестическая — забывание отдельных слов и их значений;

г) тотальная — потеря способности и говорить, и понимать речь.

В настоящее время продолжаются исследования в области афа­зии (М. К- Бурлакова, Л. С. Цветкова, В. М. Шкловский, Т. Г. Ви-зель, Е. Н. Правдина-Винарская, И. Т. Власенко и др.).

Афазия, как отмечалось выше, чаще всего возникает во взрослом возрасте. Но иногда она наблюдается и у детей. Как правило, детская афазия бывает двух видов: моторная и сен­сорная.

Моторная афазия — является наиболее распространенной. Этот вид афазии возникает при поражении речедвигательного центра (центр Брок-а). Для данного вида патологии характерным являет­ся то, что больной либо совсем утрачивает способность говорить, либо у него сохраняются очень незначительные речевые возмож­ности. Моторный афазик слышит речь, понимает ее, но сам не владеет способностью воспроизводить речь. Ему трудно правильно повторить подсказанные слова, предложения, хотя в ряде случаев он может произнести обрывки слов и коротких фраз.

Как правило, у человека, страдающего моторной афазией, со­храняются наиболее автоматизированные обыденные слова и очень простые предложения, он использует без достаточного осмысления случайные слоги, слова, обрывки предложений («Вот»; «Это»; «Я сам» и т. п.). Такое явление носит название эмболофразии (от греч. embol — вставление, вторжение, phasis — речь). Употребление таких вставных слов чаще всего зависит не от того, что хо­чет или должен произнести афазик, а от того, насколько лег­кой будет его речь в плане воспроизведения фонем и их сочетаний.

Спонтанная речь у моторного афазика невозможна вследствие нарушения пускового механизма, так как при нарушении центра Брока утрачивается способность воспроизводить звуки речи, сло­говые структуры слов.

Наряду с такой тяжелой картиной экспрессивной речи при «чистой» форме моторной афазии понимание речи сохраняется.

Е. Н. Винарская и др. отмечает, что при моторной афазии у детей частично или полностью распадаются навыки письменной речи. Чтение нарушается больше, чем письмо. При громком чте­нии появляются паралексии («вона» — вместо ворона).

Причины изучены недостаточно. У детей с мотор­ной афазией наряду с невозможностью самостоятельно воспро­изводить ряды слогов и предложений нередко отмечается пра­вильное написание цифровых рядов, складывание из разрезной азбуки своего имени, фамилии и т. д.

У этих детей наблюдаются особенности личностного плана. Как правило, ребенок осознает и тяжело переживает свой дефект. Он достаточно самокритичен, чувствует свою беспомощность, поэтому быстро теряет уверенность в себе. В результате наступает состояние депрессии. Депрессия может усиливаться в том случае, если окружающие люди плохо понимают речь ребенка. Эти фак­торы отрицательно влияют на развитие личности ребенка.

Второй формой детской афазии является сенсорная. При сенсорной афазии в первую очередь нарушается восприятие речи (центр Вернике). Поэтому страдает и ее понимание. Афазик слышит речь, но не понимает, о чем говорят. Это состояние можно сравнить с тем, которое бывает, когда человек слышит незнакомую иностранную речь.

Существует разная степень нарушения восприятия речи не только собственной, но и чужой.

На ранних стадиях заболевания мозга отмечается более глубокое расстройство понимания речи, на более поздних этапах заболевания афазики затрудняются в понимании лишь отдельных смысловых структур. Сенсорный афазик теряет способность узнавать ранее вы­ученные слова.

В результате нарушенного фонематического слуха у сенсорных афазиков расстраивается самоконтроль за собственными высказыва­ниями. Хотя ничто не препятствует сохранности их нормальной речевой деятельности, она не может быть полноценной из-за следующих причин:

1) отсутствия слухового контроля за речью;

2) нарушения понимания речи.

Словесная продукция у детей с сенсорной афазией сильно отстает от нормы: слова искажены, часто встречаются парафразии (замена одного элемента речи—слога, слова—другими).

При сенсорной афазии распадаются навыки письма и чтения: ребенок не узнает написанных слов даже тех, которые он раньше хорошо знал; различая отдельные буквы, он не может понять смысла сложенных из них слов.

Просодическая (ритмико-мелодическая) сторона речи при сен­сорной афазии, как правило, не страдает; речь детей достаточно интонирована.

Афазию необходимо отличать от сходных состояний:

1. Афазия отличается от алалии тем, что при алалии речи не
было вообще (она еще не успела сформироваться), а при афазии
происходит распад уже сформировавшейся речи.

2. Афазия отличается от дислалии тем, что при дислалии на­рушается только звуковая сторона речи, а при афазии, помимо этого, еще и смыслоная.

3. Афазия отличается от дизартрии тем, что при моторной афазии проявлений грубого нарушения в подвижности языка и губ (вне речи) не обнаруживается. При дизартрии резкая огра­ниченность активности артикуляционного аппарата наблюдается
как во время речи, так и вне ее.

4. При тугоухости у детей нарушается физический слух, а при
всех формах афазии дети слышат хорошо.

5. Афазия ведет к задержке психического развития, кото­рую следует отличать от умственной отсталости, когда сниже­ние интеллекта является не вторичным (как при афазии), а первичным.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: