Параклинические исследования. ЭКГ – гипертрофия левого предсердия и правого желудочка и оценка нарушений ритма – мерцательной аритмии

ЭКГ – гипертрофия левого предсердия и правого желудочка и оценка нарушений ритма – мерцательной аритмии. Рентгенологически – уве­личение левого предсердия, состояние сосудов малого круга кровообра­щения. ФКГ – изменение тонов, регистрация шумов сердца. ЭхоКГ – непосредственно измеряется площадь митрального клапана.

Течение митрального стеноза

I стадия – одышки нет в покое и при нагрузке, больные полностью компенсированы.

II стадия – признаки нарушения кровообращения в малом круге, выявляющиеся только при физической нагрузке.

III стадия – в малом круге выраженные признаки нарушения кро­вообращения; в большом круге начальные признаки застоя.

IV стадия – выраженные признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения.

V стадия – дистрофическая.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae bicuspidalis mitralis) возника­ет в тех случаях, когда митральный клапан во вре­мя систолы левого желудочка не закрывает полнос­тью левое атрио-вентрикулярное отверстие, вслед­ствие чего происходит обратный ток (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие. Впервые опи­сан Норе (1832 год).

Эпидемиология

Изолированная митральная недостаточность встречается довольно ред­ко, в среднем около 2% среди всех морфологических вскрытий.

Этиология

1. Ревматизм.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Кальциноз митрального кольца.

4. Дисфункция капиллярных мышц при ИБС.

5. Миксоматозная дегенерация митрального клапана.

6. Врожденные болезни соединительной ткани (синдром Марфана).

Патогенез

Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает об­ратный ток крови (регургитацию) из левого желудочка в левое предсер­дие во время систолы левого желудочка. В результате в левом предсер­дии скапливается избыточное количество крови. При этом левое пред­сердие растягивается, гипертрофируется, дилятируется. В левом желу­дочке во время систолы левого предсердия поступает большее, чем обыч­но, количество крови. Под влиянием перегрузки объемом левый желу­дочек гипертрофируется и дилятируется, при этом дилятация преобла­дает над гипертрофией. Порок длительное время компенсируется мощ­ным миокардом левого желудочка. В дальнейшем при ослаблении лево­го предсердия ретроградно повышается давление в легочных венах. Возникает пассивная венозная легочная гипертензия. Однако значительно­го повышения давления в легочной артерии не наблюдается, при этом гиперфункция и гипертрофия правого желудочка не достигают высоких степеней развития. Однако в далеко зашедших случаях митральной не­достаточности все же наблюдается правожелудочковая недостаточность.

Клиника

Жалобы. В стадии компенсации порока субъективных ощущений не бы­вает. Больные выполняют значительные физические нагрузки, порок се­рдца (митральная недостаточность) выявляется у них случайно. Прогрессирование порока ведет к снижению сократительной способности левого желудочка, повышается давление в малом круге кровообращения и появ­ляются жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

При нарастании недостаточности кровообращения по малому кругу появляется одышка в покое и приступы сердечной астмы.

Жалобы на кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (при митральной недостаточности наблюдается реже, чем при митральном стенозе, вследствие менее вы­раженных расстройств в малом круге кровообращения). При митраль­ной недостаточности чаще, чем при митральном стенозе, беспокоят боли в области сердца: ноющие, колющие, давящие, связь их с физической нагрузкой не всегда обнаруживается.

Status praesens

Общий осмотр. Внешний вид больных не представляет особенностей. При выраженной недостаточности митрального клапана и нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечается акроцианоз вплоть до типичного facies mitralis.

Осмотр и пальпация области сердца. Если регургитация невелика – патологии не отмечается. При существенной регургитации наблюдает­ся сердечный горб как следствие гипертрофии левого желудочка. Сер­дечный горб левосторонний локализуется слева от грудины. Выявляет­ся усиленный и разлитой верхушечный толчок (из-за гипертрофии и дилятации левого желудочка), который может смещаться в VI межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии. Гипертрофия право­го желудочка выражается пульсацией в эпигастральной области.

Перкуссия сердца. Увеличение относительной тупости сердца влево из-за дилятации и гипертрофии левого желудочка. По мере прогрессирования порока смещается вверх верхняя граница сердца из-за дилята­ции левого предсердия. В далеко зашедших случаях порока увеличивается относительная тупость сердца вправо (из-за дилятации правого предсердия).

Аускультация сердца. I тон на верхушке ослаблен или полностью отсутствует из-за нарушения механизма захлопывания митрального кла­пана (отсутствует период замкнутых клапанов).

II тон – акцент над легочной артерией, при выраженных застойных явлениях в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон, который представляет собой усиление физиоло­гического III тона сердца.

Систолический шум возникает вследствие прохождения обратной вол­ны крови (волны регургитации) из левого желудочка в левое предсер­дие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана в период систолы желудочков. Тембр шума различный – мягкий, дующий или грубый. Интенсивность варьи­рует в широких пределах. Местом наилучшего выслушивания систоли­ческого шума является область верхушки сердца. Положение больного на левом боку после физической нагрузки на выдохе наиболее инфор­мативно для выявления систолического шума при митральной недоста­точности. Шум начинает появляться рано вместе с начальными колеба­ниями I тона или сразу после него и может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум). Чем громче и продолжительнее систолический шум, тем тяжелее митральная недостаточность. Появле­ние шума зависит от направления струи регургитации: если регургита­ция осуществляется по задней комиссуре, то шум проводится в подмы­шечную впадину; если регургитация осуществляется по передней ко­миссуре, то шум проводится вдоль левого края грудины к основанию сердца.

Пульс и артериальное давление: непоказательны.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: