Анамнез заболевания

Основное внимание должно быть уделено выявлению основных кри­териев ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова.

Анамнез жизни

Тщательный опрос о детских и школьных годах для исключения врож­денного характера порока сердца.

Status praesens

Осмотр. Внешний вид больных с умеренно выраженным митральным стенозом при отсутствии заметных нарушений кровообращения в ма­лом круге не представляет каких-либо особенностей. При увеличении степени стеноза и нарастании симптомов легочной гипертензии наблю­дается типичное лицо, так называемое Facies mitralis – на фоне блед­ной кожи резко очерченный митральный румянец щек с несколько цианотичным оттенком, цианоз губ и кончика носа у больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке появляется пепельный цианоз – цианоз с сероватым окрашиванием кожных покровов, что свя­зано с низким минутным объемом сердца.

Осмотр и пальпация области сердца. Довольно часто область сердца выбухает – наблюдается сердечный горб, захватывающий нижнюю часть грудины. Этот симптом связан с гипертрофией и дилятацией правого желудочка. Пальпация области сердца подтверждает усиленную пуль­сацию правого желудочка. Верхушечный толчок отсутствует, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком. Пальпация области верхушки сердца у 75% больных митральным сте­нозом позволяет обнаружить диастолическое дрожание сердца, которое называется «кошачье мурлыканье». «Кошачье мурлыканье» легче определяется в положении больного на левом боку при максимальном выдо­хе сразу же после физической нагрузки; вызывается прохождением крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное мит­ральное отверстие в диастолу.

Пальпация области II межреберья слева от грудины определяет усиле­ние (или акцент) пульсации легочной артерии. Нестеров (1977) описыва­ет симптом «двух молоточков»: руку помещаем на область сердца так, что основание ладони проецируется на верхушку, а пальцы – на область II межреберья слева от грудины. Хлопающий I тон ощущается ладонью как первый молоточек, а усиленный II тон воспринимается пальцами руки как второй молоточек. В эпигастральной области наблюдается пуль­сация за счет усиленной работы правого желудочка. Пульсация усилива­ется на вдохе и подтверждается пальпаторным исследованием.

Перкуссия. Относительная тупость сердца увеличена вверх за счет ушка левого предсердия. При высокой легочной гипертензии и выра­женной гипертрофии правого желудочка смещение перкуторной грани­цы вверх может быть также связано с увеличением выходной части правого желудочка и ствола легочной артерии. В случае чистого мит­рального стеноза левая граница сердечной тупости обычно не смещена.

Аускультация. Первый тон – усиленный, хлопающий. Он короткий, звучит как удар кости и даже ощущается при пальпации сердца. Ни при каком другом заболевании сердца не бывает такого громкого I тона, как при митральном стенозе. Громкий I тон отмечается при тиреотоксикозе, значительной тахикардии и недостаточности наполнения желудочков. В возникновении хлопающего I тона при митральном стенозе ведущую роль играют быстрое замыкание и резкое напряжение клапана, умень­шение объема крови в левом желудочке и ускоренное нарастание внутрижелудочкового давления.

На верхушке выслушивается также тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном, что связано с резким движе­нием створок митрального клапана в начале диастолы (продиастола). Тон открытия митрального клапана появляется через 0,08-0,11 сек. после II тона.

Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия митраль­ного клапана создают на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию – «ритм перепела».

При повышении давления в легочной артерии появляется акцент II тона во II межреберье слева от грудины, часто в сочетании с раздво­ением II тона из-за неодновременного захлопывания клапанов аорты и легочной артерии. Важнейшим аускультативным признаком митраль­ного стеноза является диастолический шум в области верхушки сердца. Диастолический шум может возникать в различные периоды диастолы.

Протодиастолический шум возникает в начале диастолы, через корот­кий промежуток после II тона. Шум этот возникает вследствие движе­ния крови через суженное атрио-вентрикулярное отверстие в результа­те градиента давления между левым предсердием и левым желудочком в начале диастолы. По мере опорожнения левого предсердия и умень­шения градиента давления продиастолический шум стихает, т. е. этот шум убывающий (decrescendo). Тембр шума – низкий, рокочущий. Его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыканье». Шум лучше выслушивается после физической нагрузки в положении на ле­вом боку с задержкой дыхания на выдохе. Точка выслушивания протодиастолического шума – верхушка сердца.

Пресистолический шум возникает в конце диастолы, за счет актив­ной систолы предсердий. Шум обычно короткий, грубого, скребущего тембра, имеет нарастающий характер (crescendo), и заканчивается хло­пающим I тоном.

Пульс. При выраженном митральном стенозе может быть меньшего наполнения из-за снижения сердечного выброса. Иногда наблюдается pulsus differens, причем пульс на левой руке слабее, чем на правой из-за сдавливания левой подключичной артерии увеличенным левым пред­сердием. В поздних стадиях развивается мерцательная аритмия с дефи­цитом пульса.

Артериальное давление: имеется тенденция к снижению систоличес­кого артериального давления из-за снижения сердечного выброса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: