Патогенез и гемодинамика

Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из ЛЖ в большой круг кровообращения лишь в том случае, если площадь аортального отверстия (в норме более 3 см²) уменьшается бо­лее чем на 75%; наступает снижение минутного объема. Снижение площади аортального отверстия даже на 80-90% совместимо с жизнью.

Наличие препятствий на пути кровотока из ЛЖ в аорту вынуждает организм включать ряд компенсаторных механизмов:

1. Удлинение систолы ЛЖ: более полное опорожнение ЛЖ обеспечива­ется большим временем систолы ЛЖ.

2. Увеличение давления в полости ЛЖ: это обеспечивает повышение количества крови, протекающей через суженное аортальное отверстие. При этом степень подъема давления в полости ЛЖ пропорцио­нальна степени сужения аортального отверстия.

3. Развитие выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ вследствие удлине­ния систолы и подъема давления в ЛЖ. Существенного увеличения полости не наступает. Ни при каком другом пороке не развивается такой значительной гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты.

Из-за мощных компенсаторных возможностей левого желудочка порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. Ослабле­ние сократительной функции ЛЖ приводит к дилятации полости ЛЖ. Это ведет к подъему конечно-диастолического давления в ЛЖ. В после­дующем повышается давление в левом предсердии. Затем ретроградно повышается давление в легочных венах – возникает пассивная легочная гипертензия. Полная компенсация наблюдается в течение 20-30 лет.

Клиника

Жалобы. В стадии компенсации жалоб нет. Больные могут выполнять значительную физическую нагрузку. При более выраженном стенозе устья аорты появляются жалобы, обусловленные отсутствием адекват­ного повышения минутного объема сердца во время нагрузки. Головокру­жение, дурнота, обмороки возникают при физической нагрузке и со­ставляют особенность клинической картины аортального стеноза. У части больных головокружение при ходьбе проявляются иногда в своеобраз­ной форме – в виде внезапного мимолетного пошатывания («бросает в сторону»). В других случаях больные отмечают при нагрузке присту­пы резкой слабости, иногда с потемнением в глазах, заставляющие де­лать вынужденный отдых. Обмороки объясняются острой аноксией (ише­мией), наступающей при нагрузке. Характерным для данного порока является сочетание головокружения и обмороков с приступами загрудинных болей.

Боли в области сердца при стенозе устья аорты наблюдаются у 50% больных. Боли обычно носят стенокардический характер: возникают на высоте физической нагрузки, локализуются за грудиной, иррадиируют под левую руку, непродолжительные, прекращаются в покое; сжимаю­щие, давящие. В других случаях боли длительные колющие или ною­щие, без иррадиации, зависят от нервных перегрузок. В патогенезе стенокардических болей при аортальном стенозе наиболее признана роль ишемии миокарда.

Одышка в начальных стадиях порока появляется редко, возникает рефлекторно вследствие нарушения мозгового кровообращения. В даль­нейшем при снижении сократительной функции миокарда ЛЖ могут появляться приступы сердечной астмы. Таким образом, одышка харак­терна для поздней стадии аортального стеноза.

Сердцебиение отмечается у 1/3 больных с аортальным стенозом. У больных может отмечаться также повышенная утомляемость, обус­ловленная отсутствием адекватного возрастания минутного объема сер­дца при физической нагрузке.

При появлении застойных явлений в большом круге больные жалуют­ся на отеки, тяжесть и боли в области правого подреберья.

Status praesens

Осмотр. Больные чаще имеют нормостеническую конституцию. Врож­денный аортальный стеноз обычно не накладывает отпечатка на физичес­кое развитие. В целом внешний вид больных обычно без особенностей.

При выраженном стенозе устья аорты может наблюдаться бледность кожных покровов, зависящая от спазма сосудов кожи, что является реакцией на малый сердечный выброс крови. Сердечная недостаточ­ность с развитием застойных явлений в малом круге обуславливает появление акроцианоза. Осмотр и пальпация области сердца – при уме­ренном стенозе патологии не обнаруживается.

При выраженном аортальном стенозе наблюдается усиленный верху­шечный толчок, а также патологическая пульсация в области сердца – сердечный толчок.

В периоде компенсации верхушечный толчок локализован и почти не смещен. При развитии сердечной недостаточности верхушечный тол­чок увеличивается по площади и смещается вниз (в VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии) из-за развития дилятации ЛЖ в этой стадии порока.

Пальпация области сердца во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба выявляет систолическое дрожание. Для этого больной должен лечь и задержать дыхание в фазе выдоха. В этих усло­виях кровоток через аорту усиливается. Систолическое дрожание паль­пируется также в яремной, надключичной ямках, по ходу сонных арте­рий. Причина – кровоток через суженное аортальное отверстие.

Перкуссия. В период компенсации границы относительной сердеч­ной тупости не увеличены, т. к. гипертрофия миокарда ЛЖ концент­рическая. В период декомпенсации и дилятации ЛЖ левая граница смещается кнаружи. При выраженном постстенотическом расшире­нии восходящей части дуги аорты отмечается расширение тупости сосудистого пучка.

Аускультация наиболее информативна. I тон обычно сохранен или не­сколько ослаблен из-за удлинения систолы ЛЖ. У части больных опреде­ляется так называемый систолический щелчок – щелчок или раздвоение I тона, что связано с раскрытием склерозированных аортальных створок. II тон – ослаблен или не определяется из-за ослабления аортального ком­понента II тона.

Систолический шум – грубый, интенсивный. Эпицентр шума: II меж­реберье справа от грудины, точка Боткина. Шум проводится по ходу сосудов: в яремную и надключичные ямки, сонные артерии. Шум лучше выслушивается в положении больного лежа на спине в фазе выдоха. Иногда шум рас­пространяется на верхушку сердца.

Причина шума – затрудненное прохождение крови через суженное отверстие аортального клапана. Шум при аортальном стенозе имеет характерный тембр – скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий. Шум занимает всю систолу и имеет графическую характерис­тику – ромбовидный.

Пульс: при значительном стенозе пульс малой амплитуды, медленно нарастает и также медленно снижается. Частота пульса уменьшена.

Артериальное давление: в случае резкого сужения устья аорты АД систолическое снижено до 90-100 мм рт. ст., артериальное давление диастолическое несколько повышено.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: