Хворого (хворої)... основне захворювання:

Клінічний діагноз

основне захворювання:

ускладнення:

супутні захворювання:

Куратор:

студент... (прізвище, ім’я та по-батькові)

Курса...групи...

спеціальність…

Паспортна частина.

Прізвище, ім’я та по-батькові

Стать...вік...

Місце проживання

Місце роботи

Посада

Дата госпіталізації

Діагноз при госпіталізації

Час курації:

початок (дата)

кінець (дата)

Скарги пацієнта.

Спочатку фіксують основні скарги, які висуває хворий, звертаючи увагу на їх деталізацію (характер болю, інтенсивність, причини появи, тривалість і т.і.). Потім – скарги загального характеру - підвищення температури, пітливість, озноб, зниження працездатності, схуднення.

Після цього коротко, не відокремлюючі системи органів, записують скарги хворих, виявлені при активному опитуванні хворого, які характеризують його самопочуття вцілому. Дотримуються такої послідовності: починають з опитування тієї системи, патологія якої у данний час найбільш виражена. Нприклад, у хворого на бронхіальну астму - легеневої системи, а потім інших систем: серцево-судинної, травної, сечовидільної, опорно-рухової, нервової.

З’ясовують, наприклад, при виявленні скарг з боку ССС - чи не турбували хворого раніше або зараз відчуття серцебиття (у спокої, під час хвилювань, фізичного навантаження), перебої у роботі серця, болі у ділянці серця, чи не було головного болю і підвищення АТ, набряків ніг. При наявності якихось скарг, їх деталізують і роблять відповідний запис. При відсутності симптомів можна не робити запису, або відзначити, що скарг з боку серцево-судинної системи – не висуває.

І за таким принципом опитують і роблять записи стосовно всіх інших органів та систем.

При цьому звертають увагу на можливі проблеми з боку:

- органів дихання: біль у грудній клітці, кашель, задишку, кровохаркання;

- серцево-судинної системи: біль в ділянці серця, серцебиття, перебої в роботі серця, головний біль в ділянці потилиці і підвищення АТ

- органів травлення: апетит, смак, ковтання, спрага, відрижка, печія, нудота, блювання; болі і неприємні відчуття в черевній порожнині; здуття і бурчання в животі; характер, частоту, домішки слизу, крові у випорожненнях, жовтяницю;

- сечовидільної системи: порушення сечовиділення, біль у поперековій ділянці, над лобком;

- опорно-рухового апарату: біль у суглобах і м’язах, деформація суглобів та їх рухливість, слабкість у м’язах;

- нервової системи: головний біль,запаморочення, втрата свідомості, судоми, парестезії, свербіж шкіри, шум у вухах, сон, настрій, працездатність;

- органів чуття: зір, слух, нюх.

Історія теперішнього захворювання.

При гострих захворюваннях вказується день і можливо година захворювання, а при хронічних роки. Наприклад: хворіє більше 10 років, або з 1972 року. Опис захворювання ведеться у хронологічній послідовності (приклад - спочатку піднялась температура, потім з’явився сухий кашель і біль у грудній клітці, на 2-гу добу при кашлі стало виділятись харкотиння і т.д.)

Якщо застосовувалось якесь лікування, його треба вказати і відзначити його ефективність (допомогло чи не було ніякого ефекту).

Для хронічних захворювань треба змалювати картину перебігу хвороби, вказати частоту, тяжкість і тривалість загострень, тривалість ремісій, причини загострень, якщо є, - то їх сезонність; частоту лікувань у стаціонарі, санаторно-курортне лікування, дотримання хворим рекомендацій лікаря (постійне вживання медикаментів, дієтичні обмеження і т.і.). Детально описується останнє погіршення і причини госпіталізації (погіршення стану, дообстеження з метою діагностики, планова госпіталізація, ургентна госпіталізація).

Якщо це хронічне захворювання, яке є причиною зниження працездатності людини – треба вказати й це. Наприклад: «Інвалід ІІ групи з 1995 року», або - «За останній рік знаходився на лікарняному листі з перервами до місяця 180 днів, або 6 місяців».

Історія життя пацієнта.

Місце народження (має значення для ендемічних захворювань та деяких інфекцій). Розвиток у дитячі і шкільні роки, навчання (як справлявся з фізкультурою і чи не відставав у розумовому розвитку); для чоловіків - чи був у армії (має значення переносимість великих фізичних навантажень).

Побутові умови, режим та характер харчування. Режим праці та відпочинку. Професійні шкідливості. Перенесені захворювання, та оперативні втручання починаючи з дитинства. Окремо: венеричні хвороби, туберкульоз, вірусний гепатит, нервові, психічні хвороби. Шкідливі звички: відношення до алкоголю (як часто і по скільки вживає алкоголь), паління (якщо курить – кількість цигарок потрібних на день, стаж паління).

У жінок: час появи менструацій (ранні чи пізні), регулярність, тривалість, болючисть, об’єм втрачаємої крові (рясні, скудні), число вагітностей, їх наслідки чи результати (самовільні аборти, медичні аборти, пологи).

Спадкові захворювання (ожиріння, подагра, діабет, гіпертонічна хвороба, ревматизм, онкологічна патологія) у родичів. Хвороби і причини смерті батьків і близьких родичів.

Алергічні (захворювання) реакції на побутові, харчові, лікарські речовини.

Об’єктивний стан пацієнта.

Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надтяжкий чи агональний.

Положення у ліжку: активне, пасивне, вимушене.

Свідомість: ясна, затьмарена,ступор, сопор, кома.

Вираз обличчя: спокійний, маскоподібний, байдужий, страждання, страх смерті, «обличчя Гіпократу».

Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, зріст, вага.

Шкіра: колір, еластичність, вологість, висипи, «судинні зірочки», «метелики», рубці, пролежні, крововиливи.

Слизові оболонки, які можна оглянути: звичайного кольору, бліді, ціанотичні. Волосся; нігті (колір, форма, деформації).

Підшкірний жировий шар і ступінь його розвитку, рівномірність розподілу; набряки, їх локалізація і поширення.

Лімфатична система: лімфовузли підщелепні, шийні, над- і підключичні, підпахвові, пахвинні. Величина, консистенція, спаяність один з одним та із шкірою (пакети), рухливість, болючисть.

Кісткова система: деформація, зрощення, болючість.

Суглоби: величина, конфігурація, рухливість, болючість, функція суглобів - нормальна, обмежена (анкілози, контрактури).

М’язова система: тонус м’язів, атрофії.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: