Риск развития активной формы ТБ

По оценкам ВОЗ, одна треть всего населения земли заражена M. Tuberculosis (World Health Organization, 2013i). Из общего числа всех, кто инфицирован микобактерией ТБ, примерно от 5 до 10 % рискуют получить активную форму болезни в течение жизни, для тех, кто инфицирован еще и ВИЧ, этот показатель достигает 50 % ((World Health Organization, 2013i). Этот риск наиболее велик в первые 2 года после заражения. Риск развития активной формы болезни зависит от состояния здоровья человека, особенно от состояния его иммунной системы. ВИЧ-инфекция усугубляет риск развития активного ТБ после инфицирования.

По оценкам ВОЗ, у одной трети из примерно 35 миллионов ВИЧ-инфицированных на конец 2012 года имелась латентная ТБ инфекция, и для них риск развития активного ТБ был примерно в 30 раз выше, чем у неинфицированных ВИЧ (World Health Organization, 2013d) Другие факторы, повышающие риск развития активного ТБ после инфицирования: курение (больше 20% случаев заболеваний ТБ развиваются на фоне курения) (World Health Organization, 2009b); диабет ((World Health Organization and The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011), контакт с дымом от печей для сжигания биомассы (Perez-Padilla et al., 2001), нехватка витамина D (Wilkinson et al., 20008), недоедание, часто ассоцииирующееся с нищетой, употреблением алкоголя и наркотиков и другими ослабляющими здоровье факторами (Crofton et al., 1999). Мигранты, беженцы, просители политического убежища, сезонные рабочие – все эти категории лиц испытывают трудности, которые ослабляют их защитные силы перед ТБ инфекцией: скученность проживания в плохо вентилируемых помещениях, затрудненный доступ к врачебной и социальной помощи, стресс из-за переживания собственной незащищенности.

Риск развития туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)

По оценкам ВОЗ, во всем мире примерно 3.5 % впервые выявленных больных ТБ и до 20% из уже лечившихся от ТБ страдают от МЛУ ТБ. Примерно 10 % всех больных МЛУ ТБ больны ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ). Однако уровни заболеваемости МЛУ ТБ резко различаются в зависимости от региона и страны. Так, более 50% всех случаев заболевания МЛУ ТБ в 2013 году были выявлены в Китае, Индии и Российской Федерации. (World Health Organization, 2014d). Учитывая рост глобализации, транснациональной миграции и развитие туризма, эпидемия МЛУ ТБ может потенциально разразиться в любой стране мира (ВОЗ).

Факторы риска развития МЛУ ТБ:

· Неправильное применение противотуберкулезных препаратов первого ряда

· Недостаточные мощности лабораторий для диагностики МЛУ ТБ

· Больные, лечение которых препаратами первого ряда оказалось неудачным

· Впервые выявленные ТБ больные, которые остаются положительными по мазку мокроты после двух-трех месяцев противотуберкулезной терапии

· Тесный контакт со стоящим на учете больным МЛУ ТБ

· Плохой инфекционный контроль, особенно в медучреждениях

· ВИЧ-инфицированные или больные другими заболеваниями, которые сопровождаются подавлением иммунной системы (диабет)

Риск смерти

ТБ – на втором месте среди инфекционных болезней в качестве причины смертности взрослого населения, он ежегодно уносит жизни более миллиона человек (World Health Organization, 2013c). Кроме того, ВИЧ-инфицированных больных туберкулез убивает чаще любой другой сопутствующей болезни или оппортунистической инфекции. Смертность от ТБ зависит от двух основных факторов: 1) очаг и тип заболевания; 2) своевременность и правильность врачебной помощи и ухода. Неправильное лечение может привести к безвременной смерти: 30-40% положительных по мазку больных ТБ, не получающих никакого лечения, умрут в течение года, еще 50 – 60% - в течение 5 лет (Rieder, 1999). Сочетанная инфекция ВИЧ, недоедание и тяжелое легочное заболевание – все это факторы, усугубляющие риск погибнуть от ТБ. Риск умереть от ТБ также повышается, если неправильно лечить больных МЛУ и ШЛУ ТБ.

TБ и ВИЧ

ВИЧ-инфекция является одним из основных факторов риска развития активного заболевания - как в результате недавнего заражения, так и в результате обострения латентной инфекции ТБ, и представляет поэтому одну из острейших проблем для противотуберкулезного контроля. Кроме того, ТБ – наиболее частая оппортунистическая инфекция среди ВИЧ-инфицированных. В 2013 году ВОЗ подсчитала, что среди всех носителей ВИЧ выявлено 1.1 миллиона первичных больных ТБ, и 75% из них проживают в субсахарной Африке. От ТБ умирают чаще, чем от любой другой инфекции, на ТБ приходится 24% всех случаев смерти среди носителей ВИЧ. (World Health Organization, 2014d) Связь между этими двумя заболеваниями настолько важна, что невозможно лечить одно из них отдельно от другого.

Поскольку ВИЧ-инфицированным больным сейчас предоставляется лучший, чем раньше, уход и лечение, у людей появился стимул проверяться на носительство ВИЧ. При правильном лечении больной ТБ, инфицированный ВИЧ, имеет примерно такие же шансы на выздоровление, как и неинфицированный. Главным приоритетом должна стать ранняя диагностика ТБ и эффективное своевременное лечение одновременно и ТБ, и ВИЧ, в этом - наилучший шанс на выздоровление. За последние годы во многих странах службы лечения ТБ и ВИЧ стали интегрироваться в одну, чтобы качественней лечить больных с сочетанной инфекцией. Больному важно знать свой ВИЧ-статус, поэтому всех больных ТБ нужно проверять на носительство ВИЧ, а ВИЧ-инфицированных – регулярно проверять на ТБ и предлагать профилактическое лечение, такое как изониазидопрофилактику (ИЗП) или профилактику котримаксозолом (КМП) (World Health Organization, 2013d).

На ранней стадии заражения ВИЧ у больного, скорее всего, разовьется легочный туберкулез с выделением микобактерий в мокроте, положительная по мазку форма заболевания, сходная по протеканию с той, которой болеют и люди с нормальным иммунитетом. На более поздних стадиях носительства ВИЧ, из-за того, что иммунная система подавлена, больной, вероятно, уже не будет выделять бактерию в мокроте, или у него разовьется внелегочный ТБ и, соответственно, «классические» симптомы будут смазаны. ТБ больные с иммунодефицитом могут давать самые разнообразные клинические картины, в зависимости от уровня подавленности иммунитета (Raviglione et al., 1997). Кроме того, они могут давать отрицательную туберкулиновую пробу и не иметь типичной картины ТБ на рентгеновском снимке. Бывает даже и так, что рентгенограмма грудной клетки выглядит совершенно нормальной. (Centers for Disease Control and Prevention, 1994).

ВОЗ рекомендует регулярно обследовать носителей ВИЧ на наличие следующих четырех типичных симптомов: (World Health Organization, 2013a)

· кашель

· лихорадка

· потеря веса

· потливость по ночам

Если у носителя ВИЧ выявлен хотя бы один из вышеперечисленных четырех симптомов, его необходимо обследовать на активный ТБ. Те носители ВИЧ, у которых диагностирован активный ТБ, должны быть обследованы на наличие резистентных форм ТБ, и им нужно как можно скорее назначить соответствующую противотуберкулезную терапию. Если выяснится, что активной формы ТБ у носителя ВИЧ нет, с ним нужно провести разъяснительную беседу о ТБ и предложить пройти курс изониазидопрофилактики, чтобы защитить себя от развития активного заболевания (World Health Organization, 2011a). См Приложение 1, где дается алгоритм выявления ТБ у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков.

Дополнительная информация по этой теме – в руководстве «Рекомендации по интенсивному выявлению заболевания туберкулезом и профилактике изониазидом для носителей ВИЧ, проживающих в условиях ограниченных ресурсов» - «Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isonazid preventive therapy for people living with HIV in resource constrained settings. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2011: http://who.int/tb/challenges/hiv/ICF_IPTguidelines/ru/ и документе «Обобщенные рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: советы работникам общественного здравоохранения.» - «Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. World Health Organization, Geneva, Switzerland June 2013: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/248298/Consolidated-Guidelines-Rus.pdf?ua=1

Многочисленные исследования показали, что если ВИЧ-инфицированный больной ТБ начнет получать антиретровирусную терапию (АРТ) независимо от показателей CD4 в течение первых 8 недель противотуберкулезного лечения, то результаты лечения будут значительно лучше, а смертность ниже, чем у ВИЧ-инфицированных больных, которым АРТ назначали только после завершения курса противотуберкулезной антибиотикотерапии. (Abdool Karim et al., 2010, Abdool Karim et al., 2011, Blanc et al., 2011, World Health Organization, 2013a). Поэтому последние рекомендации ВОЗ от 2013 года предписывают начинать АРТ больным сочетанной инфекцией ВИЧ-ТБ, которым эта терапия никогда не назначалась ранее, в течение первых 8 недель противотуберкулезной терапии, включая и больных с МЛУ ТБ/ВИЧ. Больным с показателями CD4 < 50 клеток/мм³ рекомендуется начинать АРТ в первые 2 недели противотуберкулезной антибиотикотерапии. Но следует учесть, что у ВИЧ-инфицированных больных ТБ с показателями CD4 <50 клеток/мм3, начавших АРТ терапию в течение первых двух недель противотуберкулезного лечения, чаще наблюдается развитие синдрома иммунной реконституции (ВСВИ) (Abdool Karim et al., 2011, Havlir et al., 2011, World Health Organization, 2013a).

Дополнительную информацию можно найти по адресу: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/248298/Consolidated-Guidelines-Rus.pdf?ua=1

Поскольку сочетанная инфекция ТБ и ВИЧ встречается на практике все чаще и чаще, медсестры должны следовать национальным протоколам и рекомендациям по лечению таких больных с помощью АРТ и противотуберкулезнрй терапии. Кроме того, медсестры должны быть знакомы с методами превентивной терапии, в частности, профилактикой изониазидом и КМТ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: