Диагностика беременности в ранние и поздние сроки

Признаки беременности разделяют на предположитель­ные (сомнительные), вероятные и достоверные. В ранние сроки беременность диагностируется на основании предпо­ложительных и вероятных признаков. К предположительным признакам относятся субъективные ощущения беременной: изменение обоняния, аппетита, извращение вкуса, появление тошноты, а иногда и рвоты по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, сонливость.

К вероятным признакам относятся объективные измене­ния со стороны половых органов и молочных желез: пре­кращение менструации, цианоз (синюшность) влагалища и шейки матки, изменение величины, формы и консистенции матки, появление молозива из соска при надавливании. Из­менение состояния матки обнаруживается при влагалищном исследовании беременной. В начале беременности матка размягчается и становится шарообразной. Увеличение матки определяется с 5-6-й недели беременности. Консистенция беременной матки мягкая, и размягчение особенно сильно выражено в области ее перешейка. Для беременности также характерна изменчивость консистенции матки: под влиянием механического раздражения (пальпации) она уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения исследования вновь приобретает мягковатую консистенцию. В ранние сро­ки беременности нередко определяется асимметрия матки за счет выпячивания места имплантации плодного яйца в об­ласти одного из углов. К концу III месяца беременности дно матки находится на уровне верхнего края симфиза.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности появляются в более поздние сроки и свидетельствуют о на­личии плода в матке. К ним относятся: пальпация частей плода; шевеление плода, которое определяется медицинским работником, исследующим беременную; выслушивание серд­цебиения плода, или объективная регистрация его сердечной деятельности методом электро- и фонокардиографии, рент­генологическое или ультразвуковое изображение плода.

Опрос. Исследование беременной и роженицы должно начинаться со сбора анамнеза. Опрос производится по опре­деленному плану. Вначале уточняют следующие данные: фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и профессию, жалобы, наследственность и перенесенные ранее заболева­ния. Далее выясняют характер специфических функций женского организма: менструальную, половую, секреторную и детородную (начало и характер менструального цикла, да­ту последней менструации, начало половой жизни, возраст и здоровье мужа, наличие патологических выделений из поло­вых путей, перенесенные гинекологические заболевания).

Особенно важной частью опроса являются данные о де­тородной функции (акушерский анамнез): количество и те­чение предыдущих беременностей, их исход (роды или абор­ты), осложнения и оперативные вмешательства при преды­дущих родах, послеродовые заболевания, состояние новорож­денного (масса тела, рост) и его дальнейшее развитие. Опрос завершается получением подробных данных о течении на­стоящей беременности.

Общее исследование. Общее исследование беременной включает в себя измерение температуры, массы тела (взве­шивание проводят при каждом посещении беременной жен­ской консультации. Перед взвешиванием женщина должна освободить мочевой пузырь и кишечник), роста, артериаль­ного давления. Далее проводится оценка телосложения, со­стояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, формы живота.

При постановке на учет всем беременным необходимо сдать:

♦ общий и биохимический анализы крови; кровь для оп­ределения группы и резус-принадлежности, уровня глюкозы, уровня альфа-фетопротеина (для выявления врожденных пороков развития), кровь на реакцию Вассермана (этот ана­лиз повторяется на 20-й и 30-й неделе беременности), кровь на токсоплазму, бруцеллу, листереллез;

♦ общий анализ мочи;

♦ мазки из цервикального канала, влагалища и уретры на наличие возбудителей различных заболеваний.

Обязательно проводятся консультации у терапевта, эндок­ринолога, лор-врача, стоматолога, окулиста; ультразвуковое ис­следование (на 12-й, 16-17-й, 20-21-й, 25-26-й неделях).

Специальное акушерское исследование. Это исследова­ние бывает наружным и внутренним. Наружное акушерское исследование производится в положении беременной или роженицы лежа на кушетке. Оно включает в себя исследова­ние таза, величины плода, его расположения и состояния. Данные о плоде получают лишь во второй половине бере­менности.

Исследование таза у беременной проводится при первом посещении ею женской консультации путем осмотра, ощу­пывания и измерения. Особое значение следует придавать осмотру пояснично-крестцового ромба, представляющего со­бой площадку на задней поверхности крестца. Верхним уг­лом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка), нижний угол ромба соответст­вует верхушке крестца, боковые углы - задневерхним остям подвздошных костей. При нормальных размерах и форме та­за ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меняются.

Таз измеряют специальным инструментом - тазомером. С его помощью определяют четыре размера таза: три попе­речных и один прямой. К поперечным размерам таза отно­сится distaniaspinamm - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см), distania cristarum -расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (28-29 см), distania trochanteiica - рас­стояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см).

Прямой размер таза - (conjugata extre-па - наружная конъюгата) (рис. 12) представляет со­бой расстояние от середи­ны верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки, т. е. верхнего угла пояснич­но-крестцового ромба (20-21 см).

Поперечные раз­меры таза определяют в положении женщины на спине, при котором ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Для измерения пря­мого размера таза женщи­на должна лечь на бок спиной к исследующему лицу, ниж­нюю ногу согнуть в колене и привести к животу, а верхнюю выпрямить.

По наружным размерам таза можно судить о размерах малого таза, которые непосредственному измерению недос­тупны. Размер истинной конъюгаты определяется путем вы­читания из длины наружной конъюгаты 9 см (толщина кос­тей и мягких тканей). О толщине костей можно судить по индексу Соловьева - окружности в области лучезапястного сустава беременной, которая измеряется сантиметровой лен­той и составляет в среднем 14 см. Чем тоньше кости, т. е. чем меньше индекс Соловьева, тем больше емкость таза. Ес­ли индекс больше, то кости таза массивнее и размеры его полости меньше. Более точно истинную конъюгату можно определить, по диагональной конъюгате. Для этого из разме­ра диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Наиболее правильное представление о емкости малого таза дает ульт­развуковой метод исследования.

После тазоизмерения определяют высоту стояния дна матки и окружность живота. Эти данные необходимы для выяснения срока беременности и предполагаемой массы плода. Окружность живота измеряют сантиметровой лентой на уровне пупка в положении беременной лежа на спине. Для измерения высоты стояния дна матки над лоном конец сантиметровой ленты прижимают правой рукой к середине верхнего края симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки. Определение расположе­ния плода в матке включает в себя выяснение его положе­ния, членорасположения, предлежания, позиции и ее вида.

Положение плода - отношение его продольной оси к про­дольной оси матки. Различают продольное, поперечное и ко­сое положение плода. У 99,5% беременных плод расположен продольно.

Членорасположение плода - это отношение его конечно­стей и головки к туловищу. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, когда головка согнута и конечности приведены к туловищу.

Предлежание плода - отношение крупной части плода ко входу в малый таз. При продольном положении плода раз­личают головное предлежание, когда ко входу в таз обраще­на головка, и тазовое предлежание, при котором ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Позиция плода - отношение его спинки к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стороне матки.

Вид позиции - отношение спинки плода к передней (пе­редний вид) или задней (задний вид) стенке матки. При пальпации живота беременной применяют последовательно четыре приема наружного акушерского исследования (мето­ды Леопольда - Левицкого).

П е р в ы й п р и е м позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится в дне матки (рис. 13). С этой целью ладони обеих рук располагают на дне Матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки и часть плода в ней.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида (рис. 14). Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном по­ложении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной - мелкие его части - ручки и ножки.

Третий прием применяется для определения предле­жащей части плода (рис. 15). Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, охватывают пред­лежащую часть. Головка определяется в виде плотной округлой части. Отчетливо ощущается ее «баллотирование», если она подвижна над входом в малый таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет.третий и уточняет уровень стояния предлежащей части (рис. 16). Исследую­щий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежа­щей части ко входу в малый таз: над входом, во входе в ма­лый таз или в полости малого таза.

Информацию о состоянии плода при наружном акушер­ском исследовании получают путем аускультации (выслу­шивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом. Сердцебиение плода прослушивается с начала второй поло­вины беременности в той стороне живота, куда обращена его спинка ближе к головке. Частота сердечных тонов в среднем составляет 120-140 ударов в минуту.

Рис. 13. Первый прием наружного Рис.14. Второй прием наружного акушерского

акушерского исследования исследования

ченные при наружном акушерском исследовании: с его по­мощью устанавливают состояние костей таза и мягких родо­вых путей, степень раскрытия маточного зева и наличие плодного пузыря, характер предлежащей части плода, высо­ту ее стояния.

При выслушивании сердечных тонов плода акушерским стетоскопом не всегда удается выявить ранние признаки на­рушения его жизнедеятельности. Поэтому используются методы объективной регистрации сердечной деятельности плода с помощью аппаратуры. Так, электро- и фонокардиография, кардиотахография позволяют рано диагностировать гипоксию и другие патологические состояния плода. Вне­дрение в практику аппаратов для ультразвукового сканиро­вания позволяет также получать изображение плодного яйца в ранние (с 4-5-й недели) сроки беременности и далее наблюдать за его развитием на протяжении всей беремен­ности.

Информацию о состоянии плода можно получить путем исследования околоплодных вод. С этой целью применяется амниоскопия и амниоцентез. При амниоскопии в цервикальный канал вводится специальный прибор с осветительным устройством - амниоскоп, который позволяет определить целость плодного пузыря, характер околоплодных вод, пред­лежащую часть плода.

Еще большую информацию о плоде получают при исследовании околоплодных вод (иммунологическим, цитологи­ческим, биохимическим, гормональным, генетическим мето­дами), полученных путем амниоцентеза, который может быть выполнен через переднюю брюшную стенку или через стенку влагалища.

Для оценки функционального состояния плода применя­ются гормональные методы исследования. Так, например, количественное определение в моче беременной эстриола (одной из фракций эстрогенного гормона) позволяет судить об угрозе для жизни плода или о его гибели. Это обусловле­но тем, что продукция эстриола в 90% случаях зависит от плода. Определение в плазме крови матери другого гор­мона - плацентарного лактогена, отражающего функцию плаценты, позволяет косвенно оценить состояние плода, вы­явив плацентарную недостаточность. Кроме того, производят функциональные пробы, определяют биофизический про­филь плода.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: