ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Различают: медиальные и латеральные переломы.

Медиальные (внутрисуставные) переломы:

- переломы шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные)

- переломы головки бедренной кости.

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными). Первые характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 127⁰, вторые – его увеличением.

Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными). При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи. При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков.

Латеральные (внесуставные) переломы:

- межвертельные

- чрезвертельные

- изолированные переломы большого и малого вертелов

Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых – при падении с высоты роста. С увеличением возраста отмечается экспоненциальный рост числа переломов. У женщин эти переломы встречаются чаще ввиду снижения гормонального фона, в постменопаузальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.

Рис.5 – Виды переломов шейки бедренной кости

Симптомы при латеральных и медиальных переломах шейки бедра:

1. Боль в области тазобедренного сустава.

2. Положение наружной ротации конечности.

3. Невозможность внутренней ротации конечности.

4. Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности.

5. Изменение относительной длины конечности.

6. Симптом "прилипшей пятки".

7. Симптом Гирголава при медиальных переломах.

Лечение.

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке.

При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера.

При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев.

В остальных случаях при переломах шейки бедренной кости создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – всё это замедляет репаративные процессы костеобразования.

В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным "сапожком". С первых дней назначают лечебную гимнастику в положении лежа, затем сажают, с 3 недели больного ставят на костыли. Такой метод лечения находит применение у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких, т. е. при "неблагоприятном соматическом фоне". Сращения перелома при этом не наступает, и больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков больным накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывается деротационный "сапожок". В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, т. к. зачастую скелетное вытяжение вызывает застойную пневмонию, развиваются пролежни и другие осложнения.

В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют 6-7 недель, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5 месяца. Дальнейшее ведение больных такое же, как при переломах без смещения.

Оперативные методы лечения.

Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования. Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

- закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);

- открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции).

Рис.6. Лечение переломов шейки бедренной кости.

Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-й недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции.

Субкапитальные и капитальные переломы представляют наиболее сложную группу. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктует необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Асептический некроз головки при этом развивается в 20% случаев и более. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными и капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а эндопротезирование. Эти операции у больных старше 70 лет получают все большее распространение. Преимуществом эндопротезирования является возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, в некоторых случаях раньше), что имеет существенное значение для ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста.

При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра выполняются: подвертельная остеотомия по Мак-Маррею с фиксацией пластинами Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис, костная аутопластика, артродезирование, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Рис.7 – Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости.

Е.А. Назаров (1986) предложил выполнять чрезкожный остеосинтез медиальных переломов шейки бедра у "травматологически инкурабельных" больных. Эта "операция" делается без разреза кожи (интервенционная травматология), под местной внутрисуставной анестезией с добавлением нейролептаналгезии, из подвертельной области в шейку и головку бедра под рентгенконтролем вводится пучок (7-8) спиц. Спицы откусываются, их концы загибаются непосредственно у кожи и погружаются под нее. Места вкола и погружения спиц заклеивается стерильной повязкой. На второй день больного поднимают с постели для ходьбы с помощью костылей.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Различают переломы бедренной кости: подвертельные, верхней трети, средней трети и нижней трети. По механизму травмы – прямые и непрямые. В зависимости от характера плоскости перелома различают винтообразные, оскольчатые, косые, поперечные и двойные переломы.

Рис.8 – Виды переломов бедренной кости в зависимости от механизма травмы.

Основные симптомы:

1. Боль в области перелома.

2. Деформация.

3. Патологическая подвижность отломков.

4. Нога ниже уровня перелома сильно ротирована кнаружи.

5. Укорочение абсолютной длины бедра и относительной длины нижней конечности 4-6 см.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади. При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения, но наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади из-за сокращения икроножной мышцы, проксималъный отломок при этом смещается кнутри.

При смещении отломков нога находится в вынужденном положении наружной ротации – бедро отечное, имеются деформации и резкая болезненность, при пальпации прощупываются концы отломков, наблюдается их крепитация. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома.

Рис.9. Виды смещения отломков при переломах

бедренной кости на разных уровнях.

Лечение.

Наиболее распространённым консервативным методом лечения является скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Он является ведущим средством временной стабилизации отломков перед операцией. При переломе в верхней трети диафиза бедренной кости конечности придают положение отведения на шине Белера не менее 30°. При переломах в средней трети, если нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения.

При лечении переломов диафиза бедренной кости в нижней трети методом скелетного вытяжения имеется три основных особенности:

1. В связи со смещением дистального отломка кзади, вытяжение проводят в положении сгибания голени в коленном суставе до 90°-100°, т.к. имеется опасность повреждения подколенной артерии

2. Вытяжение осуществляют за бугристость большеберцовой кости по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.

3. Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Рис. 10. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости.

Иногда возникает необходимость применять дополнительные боковые или переднезадние тяги широкой мягкой петлей.

Через 1,5-2 месяца вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 3-3,5 месяца. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом, без иммобилизации гипсовой повязкой. При этом ходить с помощью костылей разрешается через 2-2,5 месяца после травмы с легкой нагрузкой на ногу.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: