Опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического

______________________________________________________________

лица либо наименование организации)

__________________________ от "_____"_______________200_ г. № ___

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

______________________________________________________________

производившего опрос)

в помещении ____________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________

2) дата рождения ____________________________________________

3) место рождения _________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _______________________

телефон ___________________________________________________

5) гражданство _____________________________________________

6) образование ______________________________________

7) семейное положение, состав семьи ____________________________

8) место работы или учебы ____________________________

9) профессия, должность _____________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________

(процессуальное положение, фамилия,

______________________________________________________________

инициалы лиц, участвовавших в опросе:

______________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

______________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

______________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

_________

(каких именно, кем именно)

______________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с

________________________________________________ могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

______________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

______________________________________________________________

вопросы и ответы на них)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________

заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________

(поступили, не поступили)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

____________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________ __

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

______________________________________________________________

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

______________________________________________________________

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Протокол

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: