Руководство по оказанию помощи лицам, проводящим расследование, в осуществлении Кодекса

Введение

Содержание настоящего раздела следует рассматривать в качестве руководства по оказанию помощи лицам, проводящим расследования, которые сотрудничают в расследовании аварии. Лица, проводящие расследования, должны принимать во внимание информацию, требуемую согласно системе ИМО по передаче сообщений о морских авариях и инцидентах.

В ходе применения настоящего Кодекса лица, участвующие в расследовании, должны руководствоваться требованиями правовой системы государства, в котором проводится расследование. В частности, лица, сотрудничающие в расследовании, должны руководствоваться требованиями национального законодательства по таким вопросам, как:

- направление заинтересованным сторонам официального уведомления о расследовании;

- посещение судов и получение документов;

- организация опроса свидетелей;

- присутствие во время опроса юридических советников или иных третьих сторон.

1 Информация, обычно требуемая во всех случаях

1.1 Сведения о судне

Название, номер ИМО, национальность, порт регистрации, позывной сигнал

Названия и адреса собственников и операторов судна, если применимо, а также агентов, если речь идет об иностранном судне

Тип судна

Название и адрес фрахтователя и тип чартера

Дедвейт, чистая и валовая вместимости и основные размерения

Средства приведения в движение; характеристики двигателей

Когда, где и кем построено

Любые относящиеся к делу конструктивные особенности

Количество перевозимого топлива и расположение топливных цистерн

Радиоустановка (тип, марка)

Радиолокатор (количество, тип, марка)

Гирокомпас (марка, модель)

Авторулевой (марка, модель)

Радиооборудование для определения местоположения (марка, модель) (GPS, Декка и т.д.)

Спасательное оборудование (даты освидетельствования/истечения срока действия)

1.2 Документы, которые должны быть представлены

(Примечание. Должны представляться любые документы, которые могут иметь отношение к расследованию. По возможности, должны сохраняться подлинные документы или же, в соответствии с пунктом 9.1.2 Кодекса, должны быть получены заверенные и датированные фотокопии. Ряд этих документов будет содержать подробные сведения, требуемые на основании пункта 1.1 настоящего Руководства.)

Регистр судна

Требуемые законодательством действующие свидетельства

Свидетельства, выданные согласно МКУБ

Свидетельства классификационного общества или органа проводившего освидетельствова­ние

Судовой журнал

Судовая роль

Данные о квалификации экипажа (см. также пункт 1.4 настоящего Руководства)

Черновой судовой журнал

Портовый журнал, выписки из судового журнала и журнал грузовых операций

Журнал работы двигателей

Машинный журнал

Распечатка регистратора данных

Курсограмма

Эхограмма

Журнал нефтяных операций

Промерный журнал

Журнал распоряжений на ночь

Постоянно действующие распоряжения капитана/старшего механика

Постоянно действующие распоряжения компании/наставление по эксплуатации

Наставление компании по безопасности

Журнал или записи поправок компаса

Радиолокационный журнал

График планово-предупредительного обслуживания и ремонта

Записи заявок на ремонт

Трудовые договоры моряков

Записи, ведущиеся в баре, - ежедневные покупки - квитанции за рейс и т.д.

Записи об анализах на наркотики и алкоголь

Список пассажиров

Радиожурнал

Записи судовых сообщений

План рейса

Карты и записи о корректировке карт

Руководства изготовителей по эксплуатации/техническому обслуживанию оборудования/ механизмов

Любая другая документация, имеющая отношение к расследованию

1.3 Сведения о рейсе

Порт, в котором начался рейс, и порт, в котором он должен был закончиться, с указанием дат

Подробные данные о грузе

Последний порт и дата отхода

Осадки (носом, кормой и средняя) и любой крен

Порт назначения на момент происшествия

Любой случай во время рейса, который мог существенно повлиять на инцидент, или необычное происшествие, независимо от того, кажется ли оно имеющим отношение к инциденту или нет

План расположения помещений на судне, включая грузовые помещения, отстойные танки, цистерны для топлива/смазочных масел (схемы из свидетельства IOPP)

Подробные данные о грузе, топливе, пресной воде и балласте и их расходе

1.4 Сведения о персонале, причастном к инциденту

Полное имя

Возраст

Подробные сведения о телесных повреждениях

Описание несчастного случая

Лицо, наблюдающее за работой

Оказание первой помощи или другие меры, принятые на судне

Должность на судне

Диплом специалиста/лицензия:

квалификация;

дата выдачи;

страна/орган, выдавший диплом;

другие имеющиеся дипломы специалиста

Стаж работы на данном судне

Стаж работы на подобных судах

Стаж работы на судах других типов

Стаж работы в данной должности

Стаж работы на других должностях

Количество часов, отработанных на вахте в день инцидента и в предшествующие дни

Количество часов сна за 96 часов, предшествовавших инциденту

Любые другие факторы, на судне или личные, которые могли повлиять на сон

Является ли данное лицо курящим и, если это так, количество выкуриваемых сигарет

Обычное потребление алкоголя

Потребление алкоголя непосредственно перед инцидентом или за предшествующие 24 часа

Предписаны ли лекарства

Любые принятые внутрь не предписанные лекарства

Результаты анализов на наркотики и алкоголь

1.5 Сведения о состоянии моря, погоде и приливе

Направление и сила ветра

Направление волнения и состояние моря

Состояние атмосферы и видимость

Фазы и высота прилива

Направление и скорость приливного и других течений с учетом местных условий

1.6 Сведения об инциденте

Тип инцидента

Дата, время и место инцидента

Подробные сведения об инциденте и событиях, которые предшествовали ему и последовали за ним

Подробные сведения о работе соответствующего оборудования, с уделением особого внимания любым неисправностям

Лица на мостике

Лица в машинном отделении

Местонахождение капитана и старшего механика

Режим управления рулем (автоматический или ручной)

Выписки из всех относящихся к делу судовых документов и, если применимо, береговых документов, включая подробные записи в судовом, черновом и машинном журналах, распечатку регистратора данных, распечатки с компьютера, записи курсографа и тахометра двигателя, записи в радиолокационном журнале и т.д.

Подробные сведения о связи, осуществляемой между судном и радиостанциями, поисково-спасательными центрами и центрами управления и т.д., с расшифровкой магнитных записей, если они имеются

Подробные сведения о любых телесных повреждениях/случаях со смертельным исходом Информация, извлеченная из прибора регистрации данных о рейсе (если он установлен) для анализа

1.7 Оказание помощи после инцидента

Если запрашивалась помощь - в какой форме и с помощью каких средств

Если помощь была предложена или предоставлена - кем и какого характера, а также была ли она эффективной и компетентной

Если помощь была предложена и отклонена - причины отказа

1.8 Засвидетельствование подлинности документов

Капитану судна должно быть предложено засвидетельствовать подлинность всех документов и заверить все копии документов, а также засвидетельствовать соответствующие даты и время.

1.9 Команды в машинное отделение

Во всех случаях, когда предметом расследования являются столкновение или посадка на мель и причиной этого является работа двигателя, капитан или вахтенный помощник капитана и другие лица, осведомленные о ситуации, должны быть опрошены относительно того, выполнялись ли незамедлительно команды, передаваемые в машинное отделение. В случае, если у лица, проводящего расследование, имеются какие-либо сомнения на этот счет, он должен упомянуть об этом в своем докладе.

1.10 Внешние источники информации

Лица, проводящие расследование, должны принимать во внимание подтверждающую информацию из независимых внешних источников, таких как записи радиолокационного изображения или переговоров, предоставляемые системами управления движением судов, береговыми радиолокационными системами и системами радионаблюдения, морские спасательно-координационные центры, отчеты коронеров и медицинские отчеты.

2. Дополнительная информация, требуемая в конкретных случаях

2.1 Пожар/взрыв

(Лица, проводящие расследование, должны принимать во внимание регистрационные карточки ИМО об авариях, связанных с пожаром.)

Как на судне была объявлена пожарная тревога?

Каким образом каждый человек был оповещен о пожаре?

Где начался пожар?

Как начался пожар (если это известно)?

Какие срочные меры были приняты?

Состояние противопожарного оборудования (с указанием дат освидетельствования/ проверки

Огнетушители, имеющиеся в наличии:

типы, имеющиеся поблизости;

типы, имеющиеся на судне;

использованные типы

Шланги, имеющиеся/использованные

Насосы, имеющиеся/использованные

Имелась ли для немедленного использования вода?

Были ли перекрыты вентиляционные каналы, ведущие в помещение?

Материал какого типа горел и материал какого типа находился рядом с местом пожара?

Характеристики огнестойкости материала, из которого изготовлены переборки вокруг очага пожара

Ограничения, созданные а) дымом, b) теплом, c) испарениями

Свобода доступа

Наличие доступа к противопожарному оборудованию

Готовность экипажа - частота, продолжительность, содержание и места проведения пожарных сборов и учений

Меры, принятые береговыми пожарными командами

2.2 Столкновение

(Лица, проводящие расследование, должны принимать во внимание карточки повреждений ИМО и формат сообщений об остойчивости судна в неповрежденном состоянии.)

Общие положения Местные или иные специальные правила плавания

Препятствия, если они имелись, для маневрирования, например из-за другого судна, мелководья или узкостей, навигационных знаков, буев и т.д.

Обстоятельства, ухудшающие видимость и слышимость, например положение солнца, ослепление береговыми огнями, сила ветра, шум на борту судна и препятствие для визуального и/или слухового наблюдения, создаваемое дверью или окном Ведение прокладки на карте Возможности для взаимодействия судов Название, номер ИМО, национальность и прочие сведения о другом судне

Для каждого судна:

Время, местоположение, курс и скорость (и метод, с помощью которого они были определены), когда впервые стало известно о присутствии другого судна

Подробные сведения о всех последующих изменений курса и скорости своего судна вплоть до столкновения

Пеленг, дистанция до другого судна и его курс, а также, если наблюдение велось визуально, время наблюдения и последующие изменения

Пеленг и дистанция до другого судна, если наблюдение велось по радиолокатору, время наблюдения и последующие изменения пеленга

Велась ли прокладка в отношении другого судна и каким методом (автоматическая прокладка, накладной оптический планшет и т.д.) и копия прокладки, если она имеется

Проверка работы оборудования

Курсограф

Огни/дневные сигналы, имеющиеся и работающие на судне, а также наблюдаемые

огни/дневные сигналы другого судна

Звуковые сигналы, включая туманные сигналы, подаваемые судном, и время их подачи, а также сигналы, слышимые с другого судна, и время, когда они были услышаны

Велось ли слуховое наблюдение на канале 16 ОВЧ или на другой частоте, и какие сообщения были отправлены, получены или случайно перехвачены

Количество радиолокаторов, имеющихся на судне; количество радиолокаторов, работавших во время аварии с указанием шкал дальности, использовавшихся на каждом из них

Осуществлялось ли управление рулем вручную или с помощью авторулевого

Проверка правильности управления рулем

Подробные сведения о наблюдении

Части каждого судна, которыми суда соприкоснулись в первый момент столкновения, и угол взаимного расположения судов в этот момент

Характер и размеры повреждения

Выполнило ли судно требование законодательства о том, чтобы сообщить другому судну свое название и национальность, а также оставаться на месте после столкновения?

2.3 Посадка на мель

Подробные сведения о плане рейса или доказательство планирования рейса Последнее точное местоположение и метод его определения

Последующие возможности для определения места или линий положения с помощью астрономических способов или наземных ориентиров, GPS, радиоприемника, радиолокатора или иным способом либо с помощью промерных галсов, а если это не делалось, то почему

Сравнение геодезической основы карты с Всемирной геодезической системой Погодные условия, приливные или другие течения после посадки на мель

Влияние на показания компаса любого магнитного груза, электрических помех или местной магнитной аномалии

Используемый(е) радиолокатор(ы), соответствующие использованные шкалы дальности и доказательство того, что работа радиолокатора контролировалась и регистрировалась

Имеющиеся карты, лоции и соответствующие извещения мореплавателям, были ли они откорректированы на дату происшествия, и соблюдались ли содержащиеся в них предупреждения

Промеры глубин, когда и какими средствами проводились

Замеры уровня жидкостей в цистернах, когда и какими средствами проводились

Осадка судна до посадки на мель и как она была определена

Место посадки на мель и как оно было определено

Причины и характер любого отказа двигателя или управления рулем до посадки на мель

Готовность якорей, их использование и эффективность

Характер и размеры повреждения

Принятые меры и перемещения судна после посадки на мель

(Примечание. Может также потребоваться информация, требуемая в случаях потопления)

2.4 Потопление

(Лица, проводящие расследование, должны принимать во внимание карточки повреждений ИМО и формат сообщений об остойчивости судна в неповрежденном состоянии.)

Осадка и надводный борт при выходе из последнего порта и изменения вследствие расходования запасов и топлива

Надводный борт, соответствующий зоне и дате

Процедуры погрузки, напряжения в корпусе

Подробные сведения о любой перестройке корпуса или замене оборудования после освидетельствования, и кем такая перестройка и замена санкционированы

Состояние судна, возможное влияние на его мореходные качества

Данные об остойчивости и когда они были определены

Факторы, влияющие на остойчивость, например изменения конструкции, характер, вес, распределение и смещение груза и балласта, свободные поверхности жидкостей в цистернах или свободно перемещающаяся вода на судне

Деление на отсеки с помощью водонепроницаемых переборок

Расположение и водонепроницаемость люков, иллюминаторов, бортовых и других отверстий

Число и производительность насосов и их эффективность; расположение приемных патрубков

Причина и характер первого поступления воды внутрь судна

Другие обстоятельства, ведущие к потоплению

Меры, принятые для предотвращения потопления

Место, где затонуло судно, и как оно было установлено

Предусмотренные и использованные спасательные средства и любые затруднения, которые встретились при их использовании

2.5 Загрязнение, произошедшее в результате инцидента

(Лица, проводящие расследование, должны принимать во внимание требуемые ИМО сообщения о случайных разливах жидкостей объемом 50 тонн или более и сообщение о расследовании инцидентов, повлекших сброс опасных грузов или загрязнителей моря в упаковке.)

Тип загрязнителя

Номер ООН/класс опасности ИМО (если применимо)

Тип упаковки (если применимо)

Количество на судне

Потерянное количество

Метод размещения и крепления

Место размещения и количество в каждом отсеке/контейнере

Танки/помещения, получившие пробоину

Танки/помещения, которые могут получить пробоину

Меры, принятые для предотвращения дальнейших потерь

Меры, принятые для уменьшения загрязнения

Использованные диспергенты/нейтрализаторы, если они применялись

Использованные боновые заграждения, если они применялись

3. Получение вещественных доказательств

3.1 В некоторых случаях может оказаться возможным получить вещественные доказательства, которые потребуют научного исследования, например нефть, краска/окалина, детали оборудования и механизмов, части конструкции.

3.2 Прежде чем такие доказательства будут изъяты для исследования, они должны быть сфотографированы на месте. Затем образцы должны быть сфотографированы на чистом фоне, до того как поместить их в подходящие чистые емкости (стеклянную бутылку, пластиковый мешок, жестяную банку и т.д.). Емкость затем должна быть опломбирована и снабжена четким ярлыком с указанием содержимого, названия судна, места, откуда было взято доказательство, даты и имени лица, проводящего расследование. В отношении деталей оборудования и механизмов должны быть получены копии соответствующих свидетельств.

3.3 Если берутся образцы краски с целью их идентификации в случаях столкновений, по возможности следует также получить образец краски из судовой бочки с краской.

3.4 Следует запросить рекомендацию о том, какая емкость будет подходящей для использования. Например, пластиковые мешки годятся для образцов краски, но не годятся в случаях расследования пожаров, где может понадобиться испытание материалов, чтобы определить, не являются ли они катализаторами горения, и в этом случае предпочтение отдается герметично закрываемым жестяным банкам.

4. Приборы регистрации данных о рейсе

Если имеется информация, извлеченная из прибора регистрации данных о рейсе (ПРД), то в случае, когда государство, проводящее расследование аварии или серьезного инцидента, не имеет соответствующих устройств для считывания данных ПРД, оно должно изыскать возможности для использования средств другого государства, принимая во внимание следующее:

.1 возможности считывающего устройства;

.2 своевременность получения этого устройства; и

.3 местонахождение считывающего устройства.

5. Другие источники информации

Лица, проводящие расследование, должны учитывать, что другие правительственные учреждения, такие, как таможенные, карантинные и государственные органы могут располагать полезной информацией, относящейся к судовым ролям, общему состоянию судна, перечням судовых припасов (включая наличие алкоголя на судне), судовым свидетельствам и т.д. Портовые власти и независимые инспекторы также могут располагать полезной для расследования информацией.

Приложение 6. Текст «Поправок к Кодексу по расследованию морских аварий и инцидентов» (с дополнениями 1 и 2, но без дополнений 3 и 4).

Резолюция А.884(21)

Принята 25 ноября 1999 года

Приложение

ПОПРАВКИ К КОДЕКСУ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ МОРСКИХ АВАРИЙ

И ИНЦИДЕНТОВ (РЕЗОЛЮЦИЯ А.849(20))

1 Существующее добавление перенумеровывается в приложение 1.

2 Вводится новое приложение 2 следующего содержания:

"Приложение 2

РУКОВОДСТВО ПО РАССЛЕДОВАНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА

В МОРСКИХ АВАРИЯХ И ИНЦИДЕНТАХ

СОДЕРЖАНИЕ

1 Введение – Цель Руководства

2 Процедуры и методы расследования

2.1 Систематический подход

2.2 Общие соображения

.1 Время проведения расследования

.2 Место происшествия

.3 Информация свидетелей

.4 Справочная информация

.5 Ход расследования

.6 Установление фактов

.7 Проведение опросов

.8 Отбор опрашиваемых лиц

.8.1 На месте (тех лиц, которые находились ближе всех к месту инцидента)

.8.2 Вдали от места происшествия

2.3 Темы, затрагиваемые лицом, проводящим расследование

.1 Факторы, связанные с отдельными людьми

.2 Организация на судне

.3 Условия труда и быта

.4 Факторы, связанные с судном

.5 Управление на берегу

.6 Внешнее воздействие и окружающая среда

2.4 Анализ

.1 Установление фактов и анализ

2.5 Меры безопасности

3 Процедуры представления докладов

4 Квалификация и подготовка лиц, проводящих расследование

ДОБАВЛЕНИЯ

Добавление 1 – Метод расследования человеческого фактора МОТ/ИМО

Добавление 2 – Области расследования человеческого фактора

Добавление 3 – Определения – Общие термины, относящиеся к человеческому фактору

Добавление 4 – Подборка текстов требований и рекомендаций ЮНКЛОС/МОТ/ИМО, относящихся к расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах

1 ВВЕДЕНИЕ – ЦЕЛЬ РУКОВОДСТВА

1.1 Целью настоящего Руководства является предоставление практической рекомендации по систематическому расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах, что позволит разработать эффективный анализ и предупредительные меры. В долгосрочном плане целью является предотвращение подобных аварий и инцидентов в будущем.*

1.2 Суда эксплуатируются в высокодинамичной среде; часто люди на судне работают в условиях установленного порядка работы по сменам, нарушаемого во время прихода судна в порт, работы в порту и выхода из порта. Такое существование, когда люди живут там же, где они работают, в течение продолжительных периодов времени, создает уникальную форму рабочей жизни, которая почти несомненно увеличивает риск ошибки, свойственной человеку.

1.3 Исторически международное морское сообщество рассматривало проблему безопасности на море преимущественно под техническим углом зрения. Традиционный здравый смысл состоял в том, чтобы применять инженерные и технологические решения для повышения безопасности и сведения к минимуму последствий морских аварий и инцидентов. Соответственно, стандарты безопасности в основном касались требований к конструкции и оборудованию судна. Несмотря на технические новшества в этой области, продолжали происходить крупные морские аварии и инциденты.

___________

^* Для цели настоящего Руководства термин "морские аварии и инциденты" включает производственные несчастные случаи со смертельным исходом или вызвавшие серьезные телесные повреждения.

1.4 Анализы морских аварий и инцидентов, имевших место за последние 30 лет, побудили международное морское сообщество и различные режимы безопасности к тому, чтобы перейти от подхода, ориентированного на технические требования к конструкции и оборудованию судов, к такому подходу, при котором признается и более полно учитывается роль человеческого фактора в безопасности на море в рамках всей морской отрасли. Эти общие анализы показали, что, учитывая участие людей во всех аспектах деятельности на море, включая проектирование, производство, управление, эксплуатацию и техническое обслуживание, почти все морские аварии и инциденты связаны с человеческим фактором.

1.5 В поисках путей решения проблемы влияния человеческого фактора на морские аварии и инциденты морское сообщество придает особое значение надлежащей подготовке и дипломированию экипажей судов. Однако все более очевидным становится тот факт, что подготовка кадров является только одним из аспектов человеческого фактора. Существуют другие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов, которые должны быть поняты, расследованы и учтены. Такими факторами, важными для морской отрасли, являются, например, следующие: общение, компетентность, культура, опыт, усталость, здоровье, информированность об обстановке, стресс и условия труда.

1.6 Человеческие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов, могут быть в целом определены как действия или упущения, преднамеренные или совершенные иным образом, которые отрицательно сказываются на надлежащем функционировании соответствующей системы или выполнении конкретной задачи. Таким образом, для того чтобы понять человеческие факторы, требуется изучить и проанализировать конструкцию оборудования, взаимодействие оператора-человека с оборудованием и процедуры, которые выполняются экипажем и администрацией.

1.7 Была признана насущная потребность в наличии руководства для лиц, проводящих расследование аварий, которое поможет им выявить конкретные человеческие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов. Необходимо также обеспечить их практической информацией о методах и процедурах систематического сбора и анализа информации о человеческом факторе во время расследований. В настоящем Руководстве делается попытка удовлетворить эти потребности. В Руководстве предлагается перечень вопросов, которые должны быть рассмотрены лицами, проводящими расследование, и процедуры составления и представления докладов о результатах.

1.8 Настоящее Руководство должно повысить информированность всех лиц, занятых в морской отрасли, о роли, которую играет человеческий фактор в морских авариях и инцидентах. Эта информированность должна привести к тому, что морское сообщество примет активные меры, которые, в свою очередь, позволят сохранить жизни людей, суда, грузы и защитить морскую среду, улучшить качество жизни морского персонала и более эффективно и безопасно эксплуатировать морские суда.

1.9 Настоящее Руководство, насколько позволяет национальное законодательство, применяется к расследованию морских аварий или инцидентов, существенный интерес в которых имеют одно или несколько государств, поскольку в них вовлечено судно, подпадающее под их юрисдикцию или находящееся в пределах их юрисдикции.

2 ПРОЦЕДУРЫ И МЕТОДЫ РАССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Систематический подход

2.1.1 Ниже излагается поэтапный систематический подход к расследованию человеческого фактора. Этот метод обобщает и адаптирует ряд установленных структур человеческого фактора. Этот метод может применяться к любому типу морской аварии или инцидента и состоит из следующих этапов:

.1 сбор данных о происшествии;

.2 определение последовательности происшествия;

.3 установление опасных действий или решений, а также опасных условий,

а затем для каждого опасного действия или решения –

.4 установление типа ошибки или нарушения;

.5 установление лежащих в основе факторов; и

.6 установление потенциальных проблем безопасности и разработка мер безопасности.

Данный метод подробно изложен в добавлении 1.

2.1.2 Применение систематического подхода на этапе 1 имеет решающее значение с точки зрения того, чтобы не упустить из вида или не потерять важнейшую информацию, а также для проведения всеобъемлющего анализа.

2.1.3 На этапе 2 проводится систематизация данных, собранных на этапе 1, для установления последовательности событий и обстоятельств.

2.1.4 На этапе 3 собранная и систематизированная информация используется для того, чтобы приступить к установлению причинных факторов происшествия, т.е. опасных действий, решений или условий. После того как опасное действие, решение или условие будут установлены, переходят к определению происхождения этого конкретного действия, решения или условия.

2.1.5 На этапе 4 в отношении каждого установленного опасного действия или решения определяется тип совершенной ошибки или нарушения.

2.1.6 На этапе 5 внимание сосредоточивается на раскрытии факторов, лежащих в основе опасного действия, решения или условия. Совершенно необходимым для данного метода является понимание того, что каждый такой фактор может быть связан с одним или несколькими опасными действиями, решениями или условиями. Повторное рассмотрение каждого этапа может показать, где необходимо дальнейшее расследование.

2.1.7 Наконец, на этапе 6 требуется установить потенциальные проблемы безопасности и предложить меры безопасности, базирующиеся на установленных лежащих в основе факторах.

2.2 Общие соображения

Результатом происшествия могут явиться серьезное телесное повреждение, болезнь, ущерб или воздействие на окружающую среду, а иногда – все это одновременно. Целью расследования морской аварии или происшествия является предотвращение повторения подобных происшествий путем установления и рекомендации мер по исправлению ситуации. Все незначительные происшествия, из которых можно извлечь богатую информацию, позволяющую прийти к заслуживающим доверие выводам, должны быть полностью расследованы. Исследования показывают, что происшествия могут иметь много причинных факторов и что основные причины инцидента зачастую следует искать далеко от места, где он произошел. Для надлежащего установления таких причин требуется провести своевременное и методическое расследование, выходящее далеко за пределы того, о чем может сказать прямое доказательство, и искать лежащие в основе условия, которые могут явиться причиной других происшествий в будущем. Поэтому расследование происшествия должно рассматриваться как средство установления не только непосредственных причин, но также недостатков в общем управлении эксплуатацией – от политики до осуществления. По этой причине расследования должны быть достаточно широкими, для того чтобы отвечать этим главным критериям.

2.2.1 Время проведения расследования

Расследование должно быть проведено как можно скорее после происшествия. Качество свидетельского показания, особенно того, которое зависит от точности запоминания, может со временем быстро ухудшиться, и затянувшиеся расследования являются обычно не такими убедительными, как те, которые проведены быстро. Быстрое расследование является также хорошей демонстрацией чувства ответственности всех участвующих в нем лиц.

2.2.2 Место происшествия

Место происшествия, по возможности, должно оставаться без изменений до тех пор, пока оно не будет осмотрено бригадой, проводящей расследование. Если это невозможно, например из-за необходимости провести важные и неотложные ремонтные работы после серьезного повреждения конструкции, место происшествия должно быть задокументировано с помощью фотографий, аудио- и видеозаписей или рисунков, либо с помощью любых других подручных средств с
целью сохранения важнейших доказательств и возможного восстановления обстоятельств
спустя некоторое время. Особенно важно запротоколировать местонахождение отдельных лиц на месте происшествия, состояние и расположение оборудования, инструкции начальников, разрешения на выполнение работ и регистрационные карточки. Поврежденные или вышедшие из строя компоненты должны храниться в надежном месте в ожидании прибытия бригады, проводящей расследование, которая может потребовать проведения детальной научной экспертизы некоторых ключевых предметов. Такие ключевые предметы должны быть тщательно промаркированы.

2.2.3 Информация свидетелей

Как только ситуация после происшествия стабилизировалась и угроза для людей, оборудования и окружающей среды ликвидирована, каждый причастный к происшествию человек должен записать то, что он запомнил о происшествии, с тем чтобы сохранить эти воспоминания. В случае, когда местные власти берут на себя ответственность за расследование, причастная к происшествию организация/компания должна назначить координатора для связи с властями и оказания им помощи в сборе требуемой информации. При необходимости должна быть предоставлена юридическая помощь.

2.2.4 Справочная информация

До посещения места происшествия должна быть получена соответствующая справочная информация. Такая информация может включать, не обязательно ограничиваясь этим, следующее:

– процедуры для вида операции, связанной с происшествием;

– записи об инструктаже, проведенном в отношении конкретной расследуемой работы;

– планы места происшествия;

– структуру управления и вовлеченные лица;

– сообщения, указания и т. п., касающиеся работы, которые были направлены с базы или из штаб-квартиры;

– сведения о судне и его чертежи; и

– любую другую необходимую информацию, которая может помочь лицу, проводящему расследование, понять обстоятельства инцидента.

2.2.5 Ход расследования

2.2.5.1 Метод установления фактов при проведении расследования включает, не обязательно ограничиваясь этим, следующие действия:

– осмотр места;

– сбор или протоколирование вещественных доказательств;

– опрос свидетелей, принимая во внимание культурные и языковые различия (на месте и вне его);

– ознакомление с документами, процедурами и записями;

– проведение специализированных исследований (если требуется);

– установление противоречий в показаниях;

– установление пробелов в информации; и

– протоколирование дополнительных факторов и возможных основных причин.

2.2.5.2 После установления фактов типичное расследование морской аварии или инцидента включает анализ фактов, выводы и рекомендации по безопасности.

2.2.6 Установление фактов

2.2.6.1 На данной стадии расследования ставится задача собрать как можно больше фактов, помогающих понять инцидент и связанные с ним события. Сферу любого расследования можно разделить на пять областей:

– люди;

– окружающая среда;

– оборудование;

– процедуры; и

– организация.

2.2.6.2 Для каждой из этих областей можно установить условия, действия или упущения, которые могли явиться факторами, способствующими возникновению самого инцидента или телесному повреждению, ущербу или гибели, причиненным в результате этого инцидента.

2.2.6.3 На начальной стадии каждого расследования лица, проводящие расследование, должны стремиться к тому, чтобы собрать и запротоколировать все факты, которые могут иметь значение для определения причин. Лица, проводящие расследование, должны осознавать опасность поспешных выводов, поскольку при этом они теряют объективность и способность рассмотреть все возможные варианты. С учетом этого рекомендуется, чтобы стадия установления фактов в процессе расследования сама по себе была отделена от полного анализа собранных доказательств, на основе которого делаются выводы и рекомендации, и чтобы была принята структурированная методология, позволяющая обеспечить эффективность этого анализа. Анализ вполне может помочь в установлении недостающих доказательств или различных направлений расследования, которые в противном случае остались бы необнаруженными.

2.2.6.4 На ранних стадиях могут очень пригодиться перечни контрольных проверок, с тем чтобы держать в поле зрения весь спектр расследования, однако они не могут охватить все возможные аспекты расследования и проследить все отдельные версии вплоть до исходных причинных факторов. Используя перечни контрольных проверок, следует четко понимать их ограничения.

2.2.6.5 На первоначальных стадиях расследования внимание обычно сосредоточивается на условиях и действиях, имевших место незадолго до инцидента, и на этой стадии обычно устанавливаются лишь первичные причины, называемые также "явные ошибки". Однако условия или обстоятельства, лежащие в основе этих причин, называемые также "скрытые ошибки", должны быть также расследованы.

2.2.6.6 Любое последнее изменение является фактором, который следует учитывать во время расследования. Во многих случаях выяснялось, что перед происшествием происходит изменение, которое в сочетании с другими уже присутствующими причинными факторами вызывает это происшествие. Должны быть расследованы изменения, касающиеся состава персонала, организации, процедур, процессов и оборудования, в особенности передача управления и инструкций, а также передача информации об изменении тем лицам, которым необходимо это знать.

2.2.6.7 На качество работы отдельных лиц перед происшествием могут влиять режим работы и связанный с ней стресс. Нельзя упускать из вида влияние социальных и семейных проблем (так называемые "условия, провоцирующие ошибку") на поведение отдельных лиц.

2.2.6.8 Информация должна проверяться всякий раз, когда это возможно. Показания различных свидетелей могут противоречить друг другу, и могут понадобиться дополнительные свидетельские показания. Для обеспечения того, чтобы все факты были раскрыты, следует задавать общие вопросы: "кто? что? когда? где? почему? и как?".

2.2.7 Проведение опросов

2.2.7.1 Опрос должен начинаться с представления стороны, ведущей опрос, целей расследования и опроса, а также возможного дальнейшего использования сведений и материалов, полученных во время этого опроса. Лица, проводящие расследование, должны руководствоваться требованиями национального законодательства в отношении присутствия адвокатов или иных третьих сторон во время опроса.

2.2.7.2 Опрос необходимо проводить с каждым человеком индивидуально и требовать, чтобы он последовательно восстанавливал в памяти события, связанные с происшествием, описывая свои собственные действия и действия других людей. Лицо, проводящее опрос, должно принимать во внимание культуру и язык опрашиваемого человека.

2.2.7.3 Независимо от каких-либо предыдущих письменных показаний, ценность показаний свидетеля в значительной мере зависит от манеры поведения лица, проводящего опрос, основной задачей которого является выслушать рассказ свидетеля, не оказывая на него влияния.

2.2.7.4 Если расследование проводится бригадой лиц, необходимо особо следить за тем, чтобы свидетель не чувствовал себя запуганным в присутствии слишком большого числа лиц, проводящих опрос. Опыт показывает, что опрос может эффективно проводиться двумя лицами и, в зависимости от случая, свидетеля может сопровождать "знакомый", являющийся посторонним человеком.

2.2.7.5 Следует помнить, что бригаду лиц, проводящих расследование, часто представляют в роли обвинителей, и у опрашиваемых людей может пропасть желание говорить свободно, если они будут думать, что могут бросить тень на самих себя или на своих коллег. Лицо, проводящее расследование, не вправе обещать людям неприкосновенность в обмен на дачу свидетельских показаний, и оно должно пытаться убедить опрашиваемых в полезности расследования и в необходимости быть откровенными.

2.2.7.6 Помимо терпения и понимания, для успешного проведения опроса необходимо создать не вызывающую чувство виновности атмосферу, в которой свидетель будет чувствовать себя спокойно и которая поможет ему говорить правду. В задачу лица, проводящего опрос, или бригады, проводящей расследование, не входит распределение вины. Их роль состоит в том, чтобы установить факты и причины происшествия.

2.2.7.7 В конце опроса следует подвести итоги дискуссии с целью убедиться в отсутствии недоразумений. По итогам опроса может быть составлен протокол, который можно обсудить со свидетелями с целью уточнения неясных моментов. С соблюдением национального законодательства опрашиваемому лицу может быть передана копия протокола.

2.2.8 Отбор опрашиваемых лиц

При определении лиц, которых необходимо опросить после морской аварии, следует принимать во внимание установленные процедуры расследования морских аварий и инцидентов. Вопросы безопасности являются основным соображением, которым необходимо руководствоваться при составлении графика опросов.

Следует всегда стремиться к тому, чтобы бригада, проводящая расследование, как можно скорее прибыла на место происшествия и опросила тех лиц, которые самым непосредственным образом были в него вовлечены, что применительно к судоходству всегда будет иметь место на судне. Если это невозможно из-за внешних факторов, таких, как географическое место происшествия или политические соображения, можно назначить местного представителя для проведения предварительного расследования. С точки зрения организации расследования должно быть возможным начать этот процесс с проведения по меньшей мере нескольких опросов отдельных лиц на берегу.

В некоторых частях мира непосредственное общение с портовыми властями или лоцманской службой может оказаться невозможным. В таких случаях следует предпринять все усилия для получения по меньшей мере копии свидетельских показаний лоцмана, если он был вовлечен в происшествие. В случае столкновения в замкнутых водах могут быть особенно полезными показания операторов берегового электронного оборудования наблюдения.

Не существует "незыблемых" правил отбора лиц для опроса, и нижеследующее предлагается только в качестве примера:

2.2.8.1 Лица на месте происшествия (свидетели, находившиеся в непосредственной близости от инцидента)

Как правило, полезно начинать опрос с администрации судна, включая капитана и старшего механика, которые обычно могут дать общую картину происшествия.

– Непосредственные свидетели, присутствовавшие на месте происшествия в момент, когда оно произошло, независимо от их звания/должности в организации;

– непосредственные свидетели, присутствовавшие на месте происшествия в момент, когда оно произошло, но посторонние для данной организации. Например, лица, оказывающие помощь при швартовке или постановке на якорь, или посетители, такие, как агенты или подрядчики;

– непосредственные свидетели, присутствовавшие во время происшествия, но не в том месте, где оно произошло. Например, члены экипажа судна, находившиеся на мостике и явившиеся очевидцами происшествия на главной палубе судна во время швартовки;

– непосредственные свидетели, присутствовавшие во время происшествия, но не в том месте, где оно произошло, и посторонние для данной организации. Например, лоцман на мостике, явившийся очевидцем происшествия на главной палубе судна во время швартовки;

– лица, которые не были вовлечены в само происшествие, но которые были вовлечены в события, непосредственно последовавшие за происшествием, например те, кто был занят в действиях по борьбе за живучесть, тушению пожара на судне или оказанию первой медицинской помощи;

– экипажи буксира, катера для швартовных операций или лоцманского катера;

– персонал, участвующий в поисково-спасательных операциях, включая экипажи вертолетов;

– береговые пожарные команды;

– персонал пирса/терминала;

– другие суда, находящиеся в непосредственной близости;

– операторы служб движения судов (СДС) или систем наблюдения.

2.2.8.2 Лица, находящиеся далеко от места происшествия

– Лицо, назначенное согласно МКУБ;

– береговые операторы судна;

– технические руководители на берегу;

– генеральные управляющие компании на берегу;

– специалисты/консультанты (компетентные в вопросах, относящихся к происшествию);

– инспекторы государства порта;

– инспекторы государства флага;

– регулятивные органы;

– представители классификационных обществ;

– члены комитета по безопасности, включая представителей экипажа;

– проектировщики, судостроители, поставщики и судоремонтники.

2.3 Темы, затрагиваемые лицом, проводящим расследование*

На нижеприведенной диаграмме показан ряд факторов, которые прямо или косвенно влияют на поведение человека и его возможности для выполнения задач.

Содержание частей диаграммы раскрывается ниже:

2.3.1 Факторы, связанные с отдельными людьми

– способности, навыки, знания (итоги подготовки и опыт)

– индивидуальные особенности личности (умственное и эмоциональное состояние)

– физическое состояние (годность по состоянию здоровья, наркотики и алкоголь,

усталость)

– действия до инцидента/происшествия

– назначенные обязанности во время инцидента/происшествия

– поведение во время инцидента/происшествия

– психологическая установка

___________

^* В добавлении 2 предлагаются соответствующие области расследования, а в добавлении 3 – определения общих терминов, относящихся к человеческому фактору.

2.3.2 Организация на судне

– распределение задач и обязанностей

– состав экипажа (национальность/компетентность)

– уровень укомплектования экипажем

– рабочая нагрузка/сложность задач

– часы работы/часы отдыха

– процедуры и постоянно действующие приказы

– связь (внешняя и внутренняя)

– управление и контроль на судне

– организация подготовки и учений на судне

– взаимодействие, включая управление ресурсами

– планирование (рейсов, грузов, технического обслуживания)

2.3.3 Условия труда и быта

– уровень автоматизации

– эргономическая конструкция рабочих помещений, жилых помещений и помещений для отдыха, а также оборудования

– адекватность бытовых условий

– возможности для отдыха

– адекватность питания

– уровень качки судна, вибрация, повышенная температура и шум

2.3.4 Факторы, связанные с судном

– конструкция

– состояние технического обслуживания

– оборудование (наличие, надежность)

– характеристики груза, включая крепление, обработку и уход

– свидетельства

2.3.5 Управление на берегу

– политика в области найма на работу

– политика и принципы в отношении безопасности (культура, психологические установки и доверие)

– приверженность администрации делу обеспечения безопасности

– график отпусков

– общая политика администрации

– расписание заходов в порт

– контракты и/или коллективные трудовые договоренности и соглашения

– назначение обязанностей

– связь между судном и берегом

2.3.6 Внешние воздействия и окружающая среда

– метеорологические условия и состояние моря

– условия перехода и захода в порт (СДС, лоцманы и т.д.)

– интенсивность движения судов

– ледовая обстановка

– организации, представляющие собственников судов и моряков

– правила, освидетельствования и проверки (международные, национальные, портовые, классификационных обществ и т. д.)

Анализ

После того как факты будут собраны, их следует проанализировать, с тем чтобы установить последовательность событий во время происшествия и сделать выводы в отношении недостатков, связанных с безопасностью, которые были обнаружены в ходе расследования. Анализ представляет собой методическую работу, требующую логики и рассудительности, с тем чтобы сделать выводы на основании фактической информации.

На первом этапе анализа проводится обзор фактической информации с целью выяснить, какая информация относится к делу, а какая – нет, а также удостовериться, что информация является полной. Этот процесс может сориентировать лицо, проводящее расследование, в отношении того, какие вопросы необходимо выяснить дополнительно.

В обычной практике расследований пробелы в информации, которые нельзя восстановить, заполняются, как правило, путем логической экстраполяции и разумных предположений. Такие экстраполяция и предположения должны быть указаны, и должно быть сделано заявление о степени их достоверности.

Несмотря на все усилия, анализ может не привести к окончательным выводам. В этих случаях должно быть представлено наиболее вероятное предположение.

2.4.1 Установление фактов и анализ

После установления фактов и проведения их анализа должна появиться возможность описать происшествие, его предпосылки, хронологическую последовательность и приведшие к нему события.

Описание должно включать такие фактические элементы, как:

– метеорологические условия;

– проводившаяся операция (операции);

– используемое оборудование, его возможности, эксплуатационные характеристики и любые неисправности;

– местонахождение персонала, занимающего ключевые посты, и его действия непосредственно перед инцидентом;

– относящиеся к данному случаю правила и инструкции;

– опасности, которые нельзя устранить;

– изменения, касающиеся состава экипажа, процедур, оборудования или процессов, которые могли способствовать происшествию;

– какие меры предосторожности были или не были приняты для предотвращения инцидента;

– реагирование на происшествие (первая помощь, выключение, борьба с пожаром, эвакуация, поиск и спасание);

– медицинская помощь, оказываемая для смягчения последствий происшествия и облегчения состояния потерпевших, особенно в случаях, когда результатом происшествия явились потеря трудоспособности в результате телесного повреждения или смерть;

– борьба за живучесть, включая спасение имущества;

– реестр всех последствий происшествия (телесные повреждения, потери, повреждения или ущерб, нанесенный окружающей среде); и

– общее состояние судна.

Также должна иметься возможность установить явные и лежащие в основе факторы, такие, как:

– неправильная эксплуатация;

– разрушение конструкции корпуса, связанное с проектными аспектами;

– нехватка ресурсов и оборудования;

– неправильное использование ресурсов и оборудования;

– навыки соответствующего персонала и их применение;

– физиологические факторы (например, усталость, стресс, алкоголь, незаконные наркотические средства, предписанные лекарства);

– причины, по которым принятые меры предосторожности оказались недостаточными или неэффективными;

– роль программ безопасности;

– вопросы, относящиеся к эффективности правил и инструкций;

– вопросы управления; и

– вопросы связи.

Меры безопасности

2.5.1 Конечной целью расследования, связанного с безопасностью на море, является повышение безопасности на море и улучшение защиты морской среды. В контексте настоящего Руководства эта цель достигается путем выявления недостатков в области безопасности с помощью систематического расследования морских аварий и инцидентов и, далее, путем представления рекомендаций об изменениях в системе безопасности на море или внесения этих изменений, с тем чтобы исправить эти недостатки.

2.5.2 В докладе, который ясно излагает факты, относящиеся к происшествию, и логически анализирует эти факты, с тем чтобы сделать обоснованные выводы, включая выводы, касающиеся человеческого фактора, требуемые меры безопасности могут показаться читателю самоочевидными.

2.5.3 Рекомендованные меры безопасности, какую бы форму они ни имели, должны четко указывать, что необходимо сделать, какое лицо или организация отвечают за внесение изменений и, если это возможно, насколько срочным является выполнение этих мер.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: