КВАЛИФИКАЦИЯ И ПОДГОТОВКА ЛИЦ, ПРОВОДЯЩИХ РАССЛЕДОВАНИЕ

4.1 В событиях, предшествующих морской аварии или инциденту, могут играть значительную роль самые разнообразные дополнительные факторы. Следовательно, становится важным вопрос о том, на кого должна быть возложена ответственность за расследование и анализ человеческого фактора. Наиболее подходящим лицом для расследования всех аспектов человеческого фактора, кроме наиболее специфических, обычно является квалифицированный специалист в области проведения расследований морских аварий и инцидентов.

4.2 Лицо, проводящее расследование, должно иметь надлежащий опыт и получить официальную подготовку по вопросам расследования морских аварий. Официальная подготовка должна включать специальную подготовку в области выявления человеческого фактора в морских авариях и инцидентах.

4.3 В некоторых случаях в проведении расследования может оказаться весьма полезным специалист по вопросам человеческого фактора.

___________

^* См. циркуляр MSC/Circ.827-MEPC/Circ.333 от 9 декабря 1997 года в отношении докладов о морских авариях и инцидентах.

Дополнение 1

Метод расследования человеческого фактора ИМО/МОТ

Ниже излагается поэтапный систематический подход к расследованию человеческого фактора. Этот метод обобщает и адаптирует ряд структур человеческого фактора – SHEL ( Hawkins (Хокинс), 1987 ) и GEMS – Accident Causation and generic error-modelling system ( Reason (Ризон), 1990 ), а также Taxonomy of Error ( Rasmussen (Расмуссен), 1987 ).

Этот метод может применяться к обоим типам происшествий, т. е. к авариям и инцидентам. Он состоит из следующих этапов:

.1 сбор данных о происшествии;

.2 определение последовательности происшествия;

.3 установление опасных действий или решений, а также опасных условий;

а затем для каждого опасного действия или решения –

.4 установление типа ошибки или нарушения;

.5 установление лежащих в основе факторов; и

.6 установление потенциальных проблем безопасности и разработка мер безопасности.

Этапы 3-5 являются полезными для расследования, поскольку способствуют установлению скрытых опасных условий. На этапе 6 установление потенциальных проблем безопасности в значительной степени основано на том, какие факторы были установлены как лежащие в основе факторы. Иногда опасное условие может возникнуть в результате природного явления; в этом случае лицо, проводящее расследование, может сразу перейти от этапа 3 к этапу 6. В других случаях опасное действие или решение может явиться результатом опасного условия, которое само возникло в результате ошибочного решения; в таком случае лицо, проводящее расследование, должно последовательно пройти этапы 3 – 6.

Этап 1 – Сбор данных о происшествии

Первым этапом в процессе расследования человеческого фактора является сбор относящейся к работе информации, касающейся персонала, задач, оборудования и условий окружающей среды, которые имеют отношение к происшествию. Применение систематического подхода на данном этапе имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы анализ был всеобъемлющим и соблюдались логистические требования в отношении сбора, организации и ведения базы данных, относящихся к происшествию.

В сложных системах с многочисленными связями между составными элементами существует постоянная опасность того, что важнейшая информация будет упущена из вида или потеряна во время расследования.

Использование модели SHEL в качестве организационного инструмента для сбора данных на рабочем месте лицом, проводящим расследование, помогает избежать проблем на последующих этапах, поскольку она:

.1 учитывает все важные элементы системы работы;

.2 помогает учесть взаимосвязи между этими элементами системы работы; и

.3 сосредоточивает внимание на факторах, которые влияют на работу человека, увязывая все периферийные элементы с центральным элементом, т.е. человеком.

На этом этапе предпринимается попытка сначала ответить на более простые вопросы типа "что, кто и когда", а затем на более сложные вопросы типа "как и почему". Полученные в результате сведения представляют собой по большей части подборку событий и обстоятельств, состоящих из действий и условий, некоторые из которых будут представлять интерес как имеющие опасный характер.

Модель SHEL состоит из четырех компонентов:

Человек – L

Конструкция – H

Программное обеспечение – S

Окружающая среда – E

Модель SHEL обычно изображается графически, с тем чтобы показать не только эти четыре компонента, но также связи или интерфейсы между человеком и всеми другими компонентами. На рис. 1 представлена иллюстрация того факта, что совпадение или несовпадение интерфейсов имеет такое же важное значение, как и характеристики самих блоков. Несовпадение может оказаться источником ошибки, свойственной человеку, и установление несовпадения может указать на недостатки безопасности в системе. На рис. 2 также представлена иллюстрация того, каким образом данная модель может применяться к сложной системе, в которой имеется множество элементов, относящихся к человеку, конструкции, программному обеспечению и окружающей среде.

Рис.1. Модель SHEL (адаптация модели Хокинса, 1987 год)

Человек (центральный компонент)

Наиболее важным и гибким компонентом в системе является человеческий элемент, т.е. человек, находящийся в центре модели. Каждый человек привносит присущие ему возможности и ограничения, будь они физическими, физиологическими, психологическими или психосоциальными. Данный компонент может применяться к любому человеку, прямо или косвенно участвующему в действиях. Рассматриваемый человек непосредственно взаимодействует с каждым из четырех остальных элементов. Каждый человек и каждое взаимодействие, или интерфейс, составляют потенциальные области расследования работы человека.

Человек (периферийный компонент)

Периферийный компонент относится к взаимодействию между людьми внутри системы, включая такие факторы, как управление, контроль, взаимодействие между членами экипажа и общение.

Конструкция

Конструкция относится к оборудованию транспортной системы. Она включает конструкцию рабочих мест, дисплеи, органы управления, места для сидения и т. д.

Программное обеспечение

Программное обеспечение является нематериальной частью системы и включает организационную политику, процедуры, наставления, компоновку перечней контрольных проверок, схемы, карты, информационные материалы и – все в большей степени – компьютерные программы.

Окружающая среда

Окружающая среда включает внутренний и внешний климат, температуру, видимость, вибрацию, шум и другие факторы, представляющие собой условия, в которых работают люди. Иногда в этот элемент включаются общие ограничения политического и экономического характера, в рамках которых действует система. Регулятивный климат является частью окружающей среды в той мере, в какой он влияет на общение, принятие решений, управление и координацию.

Этап 2 – Определение последовательности происшествия

Когда лицо, проводящее расследование, переходит к вопросам "как и почему", возникает необходимость увязать между собой данные, установленные на первом этапе. Модель причинной обусловленности инцидента Ризона (1990 год), использующая производственную структуру, может быть использована лицом, проводящим расследование, в качестве ориентировки при установлении последовательности происшествия. Модель Ризона, кроме того, способствует дальнейшему упорядочению данных о рабочей системе, собранных с использованием модели SHEL, и позволяет лучше понять влияние этих данных на работу человека. Последовательность происшествия устанавливается путем расположения информации, касающейся событий и обстоятельств, вокруг каждого из пяти производственных элементов, т.е. лиц, принимающих решения, среднего звена управления, предварительных условий, производственной деятельности и защиты.

Производственные элементы в принципе увязаны между собой во временном отношении. Этот временной аспект является важным организующим фактором, поскольку события и обстоятельства, которые могут привести к несчастному случаю или инциденту, не обязательно находятся, как по времени, так и территориально, в непосредственной близости от места происшествия. Путем установления последовательности данных вводится концепция Ризона (1990 год), заключающаяся в противопоставлении явных и лежащих в основе факторов.

Явными факторами являются последние события или обстоятельства, которые привели к происшествию. Их воздействие зачастую мгновенно, поскольку они происходят либо непосредственно в защите системы (например, недействующая предупредительная система), либо в месте производственной деятельности (т. е. комплексная деятельность элементов рабочей системы – человека, программного обеспечения и конструкции), которые косвенно приводят к нарушению защиты системы (например, использование неправильной процедуры).

Лежащие в основе факторы могут существовать как на уровне отдельного лица, так и на уровне организации; они могут присутствовать в условиях, существующих внутри данной рабочей системы (элемент "предварительных условий" в модели). Примеры лежащих в основе факторов включают несовершенные правила, несовершенные процедуры, недостаточную подготовку, большую рабочую нагрузку и неоправданный дефицит времени.

На практике этапы 1 и 2 могут не быть взаимоисключающими. Как только лицо, проводящее расследование, приступает к сбору данных, будет вполне естественным, что он попытается расположить информацию, пусть даже зачастую фрагментарную на начальных стадиях расследования, в порядке последовательности происшествия. Для облегчения работы по сбору и расположению данных, модели SHEL и Ризона можно объединить, как показано на рис. 2.

Рис. 2

Используя множественные компоненты модифицированной модели SHEL, собранные данные во время расследования (т. е. события и обстоятельства) можно систематизировать в виде структуры, окружающей модель происшествия (в данном случае – сценарий происшествия), взяв за основу модель Ризона. Посредством этого устанавливаются причинные факторы, т. е. опасные действия/решения и условия.

Этапы 3-5 – Общее представление

Этапы 3-5 основываются на структуре GEMS. Эта структура предусматривает "направления", которые ведут от установления опасного действия/решения (этап 3) к установлению того, что было ошибочным в этом действии или решении (этап 4), чтобы в конечном итоге поместить их в поведенческом контексте (а именно вид отказа на данном уровне выполнения работы на этапе 5). Структура GEMS, проиллюстрированная на рис. 3, особенно полезна при предположительном восстановлении картины происшествия.

Этап 3 – Установление опасных действий/решений и условий

На этапе 3 информация, собранная и систематизированная с помощью структур SHEL и Ризона, используется для установления причинных факторов, т.е. опасных действий/решений и условий. Опасное действие определяется как ошибка или нарушение, которые совершены при наличии опасности или потенциально опасного условия. Решения, за которыми явно не последовали действия, но которые отрицательно сказываются на безопасности, также должны рассматриваться в качестве опасных действий. Опасное условие или опасность, как отмечено выше, есть событие или обстоятельство, которое может привести к неприятным последствиям. Может быть несколько потенциально опасных действий, решений и/или условий, поэтому возникает необходимость в многократной оценке фактов, связанных с происшествием. Смешанная модель SHEL и Ризона (см. рис. 2) может служить полезной основой для проведения таких многократных оценок.

После того как опасное действие, решение или условие будут установлены, ставится задача определить происхождение этого конкретного действия или условия. Дальнейшее расследование и/или анализ могут вскрыть другие опасные действия/решения или условия, предшествующие причинному фактору, который был первоначально установлен.

Как отмечалось ранее, на этапах 1 и 2 могут быть установлены несколько опасных действий и решений. Последнее опасное действие, ускоряющее происшествие, часто служит удобной отправной точкой для восстановления картины происшествия. Это последнее действие или решение отличается от других тем, что оно может рассматриваться в качестве окончательного действия или решения, которые привели к происшествию, т. е. последнее действие или решение, которые сделали несчастный случай или инцидент неизбежными – основная причина первоначального события. Являясь обычно явной ошибкой, последнее опасное действие или решение могут тем не менее быть заложены в скрытом опасном условии, например плохое конструктивное решение, которое привело к отказу системы.

Этап 4 – Установление типа ошибки или нарушения

Эта часть методики начинается в отношении каждого опасного действия/решения с постановки простого вопроса: "Что является ошибочным или неправильным в действии или решении, в результате чего они стали опасными?".

Установление типа ошибки или нарушения включает два подэтапа (см. рис. 3):

1) Непреднамеренное или преднамеренное действие

Библиография

Edwards, E (1972). Man and machine: Systems for safety. In Proceedings of the BALPA Technical Symposium, London.

Hawkins, F.H. (1987). Human factors in flight. Aldershot, UK: Gower Technical Press.

Nagel, D.C. (1988). Human error in aviation operations. In E.L. Weiner and D.C. Nagel (Eds.), Human factors in aviation (pp. 263‑303). San Diego, CA: Academic Press.

Norman, D.A. (1981). Categorization of action slips, Psychological Review, 88 (1), 1‑15.

Norman, D.A. (1988). The psychology of everyday things. New York: Basic Books.

Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system design. In J. Rasmussen, K. Duncan, and J. Leplat (Eds.), New technology and human error. Toronto: John Wiley & Sons.

Reason, J. (1990). Human error. New York: Cambridge University Press.

Дополнение 2

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: