Стадия Неполная «клапанная закупорка».

На вдохе бронх расширяется, воздух поступает в альвеолы, на выдохе бронх спадается и при наличии препятствия просвет бронха может полностью перекрываться. Воздух полностью из альвеол данного участка легкого не выдыхается,

Жалобы: у больных на фоне сухого кашля, реже с мокротой, очень скудной, иногда с прожилками крови, появляется одышка при физической нагрузке, чаще смешанного характера.

Осмотр: кожные покровы бледные, легкий цианоз лица, особенно при физической нагрузке. Больная половина отстает в акте дыхания, при закупорке долевого (главного) бронха ― выбухание межреберий.

Пальпация: голосовое дрожание соответственно участку поражения ослаблено.

Перкуссия: притупленно-тимпанический или коробочно-тимпанический оттенок над очагом поражения, пониженной экскурсии легочного края на стороне поражения.

Аускультация: дыхание ослабленное над участком поражения, выдох удлинен, иногда можно выслушать сухие хрипы. В плохо аэрируемом участке нередко развивается пневмония.

При исследовании показателей внешнего дыхания: снижена емкость вдоха, емкость выдоха. Снижается скорость вдоха ФЖЕЛ, затем снижается и ЖЕЛ, развиваются признаки смешанной дыхательной недостаточности.

При рентгеновском исследовании ― локальное вздутие, на выдохе сегмент или доля соответственно приводящему бронху остаются прозрачными. Средостение смещается в здоровую сторону, купол диафрагмы на стороне поражения, располагается ниже.

3 стадия - полная закупорка приводящего бронха -
стадия ателектаза. При попадании крупного инородного тела 3 стадия формируется, минуя I и II. При медленно развивающемся опухолевом процессе обычно имеются 2 предшествующие стадии.

При полной закупорке часть легкого или все легкое (при закупорке главного бронха) не участвует в дыхании.

Жалобы: тем более выраженные, чем больше калибр бронха и чем быстрее наступило полное прекращение доставки воздуха по воздухоносным путям. Одышка носит смешанный характер. Больному «не хватает» воздуха. Одышка беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое. Могут быть боли в грудной клетке, кашель.

Осмотр: бледность, цианоз кожных покровов. Признаки раковой кахексии при далеко зашедшем опухолевом процессе. Грудная клетка отстает или не участвует в дыхании на стороне поражения.

Пальпация: голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: тупость, согласно участку ателектаза, уменьшение или отсутствие подвижности легочного края на больной стороне.

Аускультация ― дыхательные шумы не выслушиваются. При исследовании функции внешнего дыхания ― снижение всех дыхательных объемов и емкостей ― рестриктивный и тип дыхательной недостаточности. При рентгеновском исследовании средостение смещается в больную сторону. Здесь же высоко стоит купол диафрагмы. Средостение и затененный участок образуют иногда общую однородную тень.

II. Закупорка мелких бронхов ― синдром бронхиальной обструкции может протекать в острой и хронической форме, характеризуется множественностью поражения, преобладанием бронхоспазма или обтурации (первичный и вторичный пневмосклероз, коллагенозы, постоянная гиперпродукция слизи, недостаточность мукоцеллюлярного аппарата). Осложняет течение бронхитов, приводит к вентиляционным и гемодинамическим нарушениям. Наиболее частые причины: воспалительный отек, накопление вязкого секрета, наклонность к спазму.

I стадия ― компенсированное нарушение бронхиальной проходимости (гиповентиляции с последующей компенсаторной гипервентиляцией).

У больного отмечается клиника затяжного течения острого бронхита или хронического бронхита.

Жалобы: кашель, обычно приступообразный, после приступов кашля ― «тяжелое дыхание» ― «не хватает воздуха», часто развивается одышка экспираторного характера, больной ощущает «хрипы в груди». Кашель малопродуктивный, провоцируется переохлаждением, физической нагрузкой. Приступы экспираторного удушья позволяют говорить о бронхиальной астме. Вне приступов кашля и удушья больной считает себя трудоспособным.

Общий осмотр и об следование системы дыхания дает информацию только во время приступа.

Во время приступа:

Осмотр ― бледность, цианоз, общее беспокойство, громкий, лающий кашель с трудноотделяемой мокротой.

Втяжение межреберных промежутков, дистанционные свистящие хрипы, положение ― ортопноэ.

Перкуссия: притупленно тимпанический оттенок или коробочный звук, голосовое дрожание мало изменено.

Аускультация: дыхание, ослабленное, с жестким оттенком, над всеми легочными полями выслушиваются сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Приступ можно спровоцировать усиленным (форсированным) дыханием (проба по Вотчалу).

При исследовании внешнего дыхания ― обструктивный тип вентиляционных нарушений. Самыми надежными показателями являются данные пневмотахометрии: снижение скорости выдоха, снижение экспираторной и инспираторной ФЖЕЛ. весьма демонстративны пробы Штанге и Генча (с задержкой дыхания на вдохе, на выдохе). Снижена проба Вотчала-Тиффно менее 70%. Чем меньше сумма абсолютных величин ФЖЕЛ, результатов пневмотахометрии вдоха и выдоха, ЖЕЛ, тем больше данных за обструктивный синдром.

Бронхоскопия выявляет отек, гиперпродукцию слизи, органические изменения со стороны бронхиального дерева.

II стадия: обструктивная эмфизема.

Длительная обструкция обусловливает переход к вентиляционной недостаточности по рестриктивному типу: в легких развивается диффузное повышение воздушности легочной ткани, в силу все более резкого нарушения выдоха. Повышается внутриальвеолярное и внутригрудное давление. Альвеолы перерастягиваются, альвеолярные стенки утрачивают эластичность.

Жалобы: одышка становится постоянной, обычно, смешанного характера, усиливается при физической нагрузке, переохлаждении ― тогда все же преобладает экспираторный компонент. Кашель практически постоянный, временами приступообразный, с удушьем.

Осмотр: цианоз, одутловатость лица, набухшие шейные вены, часто барабанные пальцы, ногти по типу «часовых стекол».

Грудная клетка бочкообразная, в форме каркаса. Дыхание поверхностное. Межреберья ― широкие, ригидные, над- и подключичные ямки выбухают. Кожа влажная, теплая, цианотичная.

Пальпация ― голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия ― по всем легочным полям коробочный звук, при развивающемся пневмосклерозе ― с участками притупления. Границы легких опущены, подвижность резко ограничена. Пробы с задержкой дыхания резко снижены.

Аускультация: дыхания ослабленное, может быть жесткий оттек. Выслушиваются сухие и влажные хрипы. Иногда «пулеметный треск» при бронхоэктазах, при прогрессирующем пневмосклерозе.

При исследовании функции внешнего дыхания ― отчетливое уменьшение абсолютной величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ, ОЕЛ, повышение парциального давления СО2, увеличение остаточного объема легких. Все это создает предпосылки для формирования гипертонии малого круга и развития легочно-сердечной недостаточности.

III стадия: бронхиальная обструкция переходит в декомпенсированное состояние от вентиляционной к гемодинамической недостаточности. Может развиться остро на фоне тяжелого бронхоспазма, многочасового астматического статуса и при хроническом течении бронхита, бронхоэктатической болезни, пневмосклероза. Чем меньше калибр пораженных бронхов, тем быстрее развитие процесса. Обтурация бронхиол ведет к массовому запустеванию альвеол, распространенному альвеолярному пневмосклерозу с нарастающей гипертонией в системе легочной артерии и правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина характеризуется проявлениями легочной и сердечной недостаточности.

Жалобы: на постоянную одышку, сердцебиения, кашель; приступы удушья, появление отеков.

При осмотре: цианоз, выраженные проявления эмфиземы, одышка в покое, часто с экспираторным компонентом; вынужденное положение ортопноэ, участие всей вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: голосовое дрожание ослабленное.

Перкуссия: участки тимпанита и притупления.

Аускультация: дыхание резко ослабленное, выдох удлинен. На выдохе выслушиваются сухие хрипы. Трудно выслушать сердечные тоны и определить границы сердца.

В ряде случаев на фоне тотального бронхоспазма перегрузка правого желудочка развивается за несколько часов. Может наблюдаться картина астматического статуса с выраженными явлениями гипоксемии, психотическими расстройствами. Наблюдается так называемое «немое» легкое: при нарастающем удушье и цианозе ― дыхательные шумы не выслушиваются. Больные погибают от асфиксии. В периферической крови отмечается эритроцитов, повышение вязкости, гиперволемия, увеличение гематокрита. Нередко развитие тромбогеморрагического синдрома, гипоксемической комы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: