Висцеральные Артикуляции

Движения матки ограничиваются брюшиной, связками и промежностью - то есть теми структура­ми, которые подвешивают и поддерживают ее.

Подвешивание

Брюшина, покрывающая заднюю часть мочевого пузыря, продолжаясь, покрывает матку. Наиболее выражены соединения на уровне дна (верхний конец), которые играют роль в определенных отклонени­ях матки, вызываемых спайками с соседними органами. Наилучший доступ к дну матки через брюш­ную стенку обеспечивает определенную эффективность трансабдоминальных манипуляций. Широкие связки соединяют матку с тазовым дном. Они подвижны в своем соединении с маткой и следуют за нормальной антеверсией матки. Задние поверхности находятся в тесном контакте с петлями тонкого кишечника. Связка может быть разделена на два уровня. Верхний уровеннь имеет три перитонеальных плавника, образованных прохождением серозной оболочки по круглой связке и маточной трубе. Нижний уровень широкой связки является более сильным и иногда называется кардинальной связкой. На этом уровне передний и задний перитонеальные слои расходятся для аккомодации толстого клеточного слоя, называемого околоматочным (parametrium). Он состоит из жировой ткани с некоторым содержанием соединительной ткани и фибро-мышечных элементов и содержит мочеточник, маточную артерию и маточные вены. Круглые связки представляют собой длинные тонкие фибро-мышечные структуры, протянувшиеся от маточных рогов к большим половым губам. Они проходят в сагиттальной плоскости и способствуют ориентации матки. Яичники, не покрытые висцеральной брюшиной, свободно движутся в полости. Они пользуются ограниченной поддержкой со стороны связок, описанных на с.248.

Поддержка

Субперитонеальная ткань, сконцентрированная вокруг сосудов в этой области, рождает фибро-мышечные структуры, помогающие поддерживать тазовые органы. Сагиттальные перитонеаль­ные складки являются апоневрозами, ориентированными в сагиттальной плоскости от крестцового отверстия до лобковых костей. Они соединяются с прямой кишкой, шейкой, куполом влагалища и основанием мочевого пузыря, обеспечивая тесную взаимосвязь этих органов. Спереди они заключе­ны в субперитонеальную ткань, описанную выше. Сзади, от верхней трети шейки до переднего

крестцового отверстия они поднимают Дугласов карман, образуя две фибро-мышечные складки (называемые маточно-крестцовыми связками), которые проходят от матки к крестцу (где при­крепляются вокруг третьего и четвертого отверстия) через прямую кишку. Эти маточно-крестцовые связки составляют 6-7см в высоту и участвуют в формировании наружней стенки Дугласова карма­на. Они являются более толстыми и глубокими в верхней части, характеризующейся наличием большого количества мышечных волокон, нижняя часть является более коллагеновой. Они состав­ляют наиболее плотную часть сагиттальных перитонеальных складок и противостоят смещению шейки в сторону лобкового симфиза. При движении матки мочевой пузырь и крестец имеют тенденцию к аналогичному движению вследствие действия указанных связок. Шейка, к которой прикрепляются перитонеальные складки, является фиксированной точкой матки: относительно нее происходят версионные и ротационные движения. Например, при ретроверсии вся матка запрокидывается назад относительно верхней части шейки, в результате чего дно направлено кзади, а шейка - к лобковым костям (см. также с.253). Существует три системы (верхняя, нижняя и средняя) поддержки матки, в которых участвуют вышеназванные структуры. Матка в большей степени поддерживается, нежели подвешивается. Круглая связка играет подвешивающую роль только после лигаментопексии (Contanim с соаит. 1977). Матка удерживается на уровне шейки, где пересекаются широкие связки и сагиттальные перитонеальные складки. Таким образом, верхняя поддерживающая система может подразделяться на поперечный и продольный элементы. Попе­речные элементы верхней поддерживающей системы являются производными широкой связки и соответствующих фасций. О плавниках и околоматочной ткани мы говорили выше. Задний плав­ник состоит из яичниковой и трубно-яичниковой связок, необходимых для хорошей трубно-яични-ковой мобильности. Параметриум, играющий важную роль в соединении тазовой стенки с лате­ральными краями матки, имеет две различимые части: (1) внутренняя фибро-мышечная часть, прикрепляющаяся к суправагинальной шейке, включает сухожильный центр, где маточно-крест­цовые связки прикрепляются сзади, оболочка вокруг шейки медиально и наружняя пузырная обо­лочка спереди. Многочисленные вены пересекают эту часть околоматочной клетчатки, взаимодей­ствие между мышцами и венами играет важную роль в обратном кровотоке. (2) Наружняя соеди­нительнотканная часть позволяет удерживать пузырно-влагалищные вены в горизонтальном по­ложении. Другие поперечные элементы представлены прецервикальной фасцией, которая прохо­дит от шейки к переднему своду влагалища и является продолжением фасции между мочевым пузырем и влагалищем, и ретроцервикальной фасцией, связанной с маточно-крестцовыми связ­ками, ряд волокон которой достигают противоположной стороны и формируют торус матки на уровне перешейка. Продольные элементы верхней поддерживающей системы состоят, главным образом, из сагиттальных перитонеальных складок. Пузырно-маточные связки являются фибро-мышечными структурами, позволяющими поддерживать околоматочную клетчатку за счет связи маточно-крестцовых волокон. Они не имеют маточного прикрепления, но проходят от сухожильного центра широкой связки к пузырному рогу, где образуют продолжение с лобково-пузырными связка­ми. Нижняя поддерживающая система матки состоит из мышцы, поднимающей анус, и мышц промежности, на которые, опосредованно, через влагалище, опирается шейка. Первичным поддер­живающим элементом промежности является фиброзное ядро. Средняя поддерживающая система, примыкающая к верхней и нижней системам, состоит из фасции между мочевым пузырем и влагалищем и сагиттальных перитонеальных складок, сагиттальных влагалищ фасций, соеди­няющих мочевой пузырь, матку и прямую кишку. Фибро-мышечное строение таза характеризует­ся рядом слабых мест, наиболее выраженным из которых является задний вагинальный желоб. Это результат разделения маточно-крестцовых связок и недостаточности апоневроза в сагиттальных перитонеальных складках между влагалищем и прямой кишкой.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: