ПОКАЗАНИЯ К ВИСЦЕРАЛЬНОЙ МАНИПУЛЯЦИИ

Мы считаем, что каждому пациенту, перенесшему операцию на мочеполовой системе, следует обратиться за консультацтей к остеопату спустя три менструальных цикла после операции. Мы имеем в виду операции по поводу кист, фибром и неоплазм, а также лигаментопексии, кесарева сечения и даже кольпоскопии. Последняя процедура часто игнорируется, поскольку считается столь же безвредной, сколь гистеросальпингография или ультразвук. Тем не менее, процедура является инвазивной с возможностью последующего раздражения и рубцевания при заживлении. Любое нарушение целостности серозной оболочки вызывает ее раздражение и образование спаек и других ограничений, которые впоследствии нарушают мобильность и мотильность органа. Риск механического травмирования репродуктивной системы во время акушерских процедур очень велик и зависит от аккуратности работы врача или акушерки. Достаточно часто после родов наблюдается цистоцеле. Объясните своим пациенткам, что использование вакуума или обширной зпизиотомии не являются ни обязательными, ни желательными с точки зрения безопасных родов и послеродового восстановления. Женская репродуктивная система постоянно атакуется микроорганизмами: бактериями, вирусами и грибками, часто вызывающими дисфункцию репродуктивной системы (дисменорею, бесплодие и т. д.), вторичную относительно по­вреждения тканей. Проблемы тазового стаза вызываются такими факторами, как пожилой возраст, гипотония, потеря веса, гормональные нарушения и сидячий образ жизни. Симптомы включают про­блемы циркуляции на уровне таза, провоцирующие дискомфорт в нижней части живота, и часто связаны с менструальной болью, геморроем или варикозным расширением вен нижных конечностей. Повышение внутритазового давления усиливает симптоматологию и вызывает боль. У пациентов часто отмечается лейкорея, полиурия, цистит или поясничные боли. Такие факторы, как запоры, переедание или ношение тесной одежды усиливает симптомы, а поднятие живота улучшает состояние. Одним примером тазового стаза является задний пролапс матки; смещение веса придатков и дна заставляет матку отклоняться в сторону Дугласова кармана. Это вызывает воспаление и риск спаек с перитонеаль-ной мембраной. Мы считаем, что поясничные проблемы (особенно у женщин) обычно являются вторич­ными по отношению к позиционным проблемам урогенитальных органов. Когда диспареуния не является первичной, а возникает после родов или после падения, ее причиной обычно является либо застой жидкости и вазомоторные проблемы, либо травма крестцово-копчиковой области.

ОЦЕНКА

Вам отличить важные функциональные синдромы от структурных проблем. Необходимо в случае сомнений проконсультиро­ваться с гинекологом и выполнить все необходимые тесты или обследования. Может быть именно в этой области более, чем в какой-либо другой вы должны суметь признать свои собственные пределы. Бима­нуальное исследование таза позволяет оценить различные положения матки, различия эндометриальной эластичности, вероятность беременности и т. д. Вы должны уметь легко и безболезненно провести мобилизацию матки во время пальпации. Интраректальное исследование позволяет почувствовать положение шейки, давление в слепых мешках и напряжение цервикосакральных прикреплений. Мы поговорим об этом более полно в главе 11, посвященной копчику. При сомнениях относительно симпто­мов или этиологии обязательны лабораторные исследования. К ним относятся как обычный ультразвук,

Иллюстрация 10-3

Тест мобильности матки - абдоминальный подход

так и кольпоскопия. Большинство женщин регулярно наблюдаются у гинеколога и сдают мазок Папани-колау (мазок слизистой влагалища), что значительно снижает риск поздней диагностики новообразова­ний. Всегда следует помнить о достаточно высокой степени риска развития новообразований мочеполо­вой области.

ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ

Абдоминальная пальпация выполняется в положении пациента лежа на спине с согнутыми нога­ми, под стопы подложена подушечка для увеличения сгибания в тазобедренных суставах. Цель состоит в латеральном достижении области дна для исследования мобильности матки. Расположите пальцы непосредственно над лобковым симфизом на уровне нижнего прикрепления прямых мышц живота, направляя их кзади на мочевой пузырь. Чем больше согнуты ноги, тем глубже можно пройти в тазовую полость. Можно использовать активное сгибание ног для повышения эффективности пальпации (илл. 10-3). Чтобы дойти до матки, необходимо пройти через брюшную стенку, петли тонкого кишечника или мочевой пузырь в зависимости от их положения в теле. Мобильность яичника и широкой связки тестируется либо в положении пациента на боку, либо в обратном положении Тренделенбурга при сгиба­нии в коленных и тазобедренных суставах. Начиная от передней верхней подвздошной ости оказывайте давление рукой кзади, а пройдя вглубь на максимально возможное расстояние, сместите руку к симфизу. Исследуйте эластичность тканей, отмечая зоны спаек, всегда проводя сравнение одной и другой стороны.

Иллюстрация 10-4

Тест мобильности матки - бимануальная пальпация

Если вы не уверены в положении руки, попросите пациента напрячь поясничную мышцу, которая может служить отправной точкой. Для бимануальной пальпации введите два пальца во влагалище, а другую руку положите на живот, обратив ее к дну. Обе руки работают вместе, тестируя мобильность матки и яичников (илл. 10-4). При выраженной ретроверсии рука, лежащая на животе не окажет существен­ной помощи, поскольку при указанном положении матки дно не пальпируется. Ректальная пальпация выполняется в положении лежа на животе. Когда пальцы достигают уровня крестцово-копчикового сочленения, надавите ими кпереди, и через Дугласов карман они войдут в соприкосновение с маткой. Если матка находится в ретроверсии, вы почувствуете, как круглая плотная масса препятствует продви­жению ваших пальцев. При нормальном положении шейка оказывает небольшое сопротивление давле­нию пальцев и легко смещается. Техника крестцового надавливания позволяет легко отличить скелетно-мышечные крестцовые и крестцово-подвздошные ограничения от тех, причиной которых является напряжение маточно-крестцовых связок. В положении пациента лежа на животе основанием ладони надавите на крестец кпереди на уровне 82/3. Отсутствие движения говорит о скелетно-мышечном ограничении. Для получения более точного результата исследуйте три (верхнюю, среднюю и нижнюю) области крестца. Если крестец движется кпереди, но не возвращается или медленно возвращается назад, имеется ограничение на уровне маточно-крестцовых связок. Когда возвратное движение имеет ротаци­онный характер, имеется ограничение с одной стороны (обычно с той стороны, в которую совершается ротация). В норме матка опирается на мочевой пузырь. Пузырно-маточная мобильность тестируется поднятием пузыря посредством срединной и медиальных пупочных связок. Невозможно разделить мочевой пузырь и матку, однако, сила, приложенная к одному органу, автоматически воздействует на другой. Пациент может лежать или сидеть, мы предпочитаем положение сидя, поскольку эффект усили­вается действием силы гравитации (см. стр.236-238).

ТЕСТЫ МОТИЛЬНОСТИ

Тест для матки аналогичен тесту для мочевого пузыря. Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях. Положите ладонь одной руки на лобковый симфиз, пальцы направлены к пупку. В экспир фазе тыльная сторона кисти движется к пупку (пальцы движутся кзади, а основание ладони кпереди) (илл.10-5). Для полноты оценки мотильности матки положите другую руку под крестец так, чтобы пальцы располагались под основанием, а основание ладони - под верхушкой. В экспир фазе эта рука должна совершать движение в передне-верхнем направлении (основание крестца движется кзади, а верхушка - кпереди). Тест мотильности яичников выполняется в положении пациента лежа на спине. Положите ладонь между передней верхней подвздошной остью и симфизом, пальцы направлены вверх и несколько латерально. В инспир фазе кисть будет ротироваться латерально и двигаться чуть кверху (ротация по часовой стрелке слева, ротация против часовой стрелки справа). Освоив это движение, вы почувствуете движение латерального края кисти кзади с участием незначительного компонента наруж-ней ротации. Обратное движение происходит в экспир фазе.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Возможные ограничения варьируются от частичного отсутствия мобильности до полного коллапса репродуктивной системы; описать все их не представляется возможным. Репродуктивная система динамична, ее составляющие не удерживаются простым натяжением связок. Практически вся система прикреплений основана на контрактильных волокнах; широкие связки, круглые связки, параметрий,

Иллюстрация 10-5

Тест мотильности матки

субперитонеальная ткань, сагиттальные перитонеальная складки и тазовое дно содержат определенное количество контрактильных мышечных волокон. Поэтому индукция наиболее эффективна на уровне репродуктивной системы - значительно легче достичь релиза на мышце, чем на связке. Создается впечатление, что на уровне таза проблемы мотильности связаны с тонусом контрактильных волокон более, чем с их мобильностью. Рубцы после абсцессов или операций, микроспайки после инфекционных процессов нарушают движение репродуктивных органов. Небольшие скручивания или спазмы способны уменьшить или закрыть абдоминальный вход и нарушить комплексный процесс овуляции и оплодот­ворения. Невынашивание, аборты и эктопические беременности могут привести к серьезным спайкам труб. Рефлекторные спазмы представляют собой комплексное явление и зависят и от локальных, и от системных состояний. Например, эмоциональное переживание во время гистеросальпингографии мо­жет препятствовать прохождению контрастного вещества. Это показывает, что страх оказаться бесплод­ной способен помешать попыткам забеременеть.

МАНИПУЛЯЦИИ

Хорошее общее правило манипуляций на органах таза заключается в первоначальном лечении органов брюшной полости. Например, прежде, чем работать на матке, следует устранить проблемы

тонкого и толстого кишечника. Кроме того, до лечения пациенту следует опорожнить мочевой пу­зырь.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ни при каких условиях не проводятся манипуляции половой сферы при наличии внутриматочных спиралей или беременности. Тщательного подхода и точной диагностики требуют все инфекции и геморрагические симптомы. Не проводите манипуляций, если у вас есть какие-либо сомнения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: