Приемы для торможения тонических рефлексов.

Приходько О.Г., Моисеева Т.Ю.

П75 Дети с двигательными нарушениями: коррекционная работа на первом году жизни: Методическое пособие / О.Г. Приходько, Т.Ю. Моисеева. — 2-е изд. — М.: Издательство «Экзамен», 2004. — 96 с. (Серия «Ранняя помощь»)

ISBN 5-472-00032-7

Методическое пособие содержит данные о диагностике и комплекс­ной коррекции нарушений развития у детей с двигательной патологией на первом году жизни. В книге детально проанализирован процесс фор­мирования двигательных функций, описаны этапы познавательного и доречевого развития ребенка в онтогенезе. Систематизированы клиниче­ские проявления задержки психомоторного развития, позволившие авто­рам вынести на обсуждение различные варианты отклоняющегося разви­тия и методы их коррекции у детей младенческого возраста.

Пособие адресовано учителям-дефектологам, логопедам, психологам, врачам ЛФК, массажистам и всем специалистам, работающим в системе реабилитации детей раннего возраста, а также родителям.

Содержание

Введение................................................................

Сравнительная характеристика психомоторного

развития ребенка первого года жизни

при нормальном и нарушенном развитии.............

Коррекционная работа с детьми с двигательной
патологией на первом году жизни.........................

Стимуляция двигательного развития

и коррекция его нарушений............................

Коррекционно-развивающая педагогическая
работа с ребенком первого года жизни..........

8 40

УДК 376+612 ББК 74.3+28.9

j₄»..„.,,, Подписано в печать с диапозитивов 29.04.2004. |л,~.."- Форматах 108/12. Гарнитура «Школьная». Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 3.77. Усл. печ. л. 5,04. Тираж 3000 экз. Заказ № 2344.

ISBN 5-472-00032-7

© Приходько О.Г., Моисеева Т.Ю., 2004 © Издательство «ЭКЗАМЕН», 2004

Введение

В пособии раскрываются особенности двигательно­го, познавательного и доречевого развития, а также содержание коррекционной работы с детьми первого года жизни, имеющими двигательные нарушения. Пособие адресовано специалистам служб ранней помо­щи, домов ребенка, психоневрологических поликли­ник и больниц, а также родителям детей с двигатель­ной патологией.

В последние годы отмечается рост числа детей, ро­дившихся с признаками перинатального поражения центральной нервной системы. Перинатальные пора­жения ЦНС объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вре­доносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в ранние сроки после рождения. Веду­щее место в перинатальной патологии ЦНС занимают асфиксия и внутричерепная родовая травма, которые чаще всего поражают нервную систему аномально раз­вивающегося плода. До 1979 г. в клинической прак­тике для обозначения перинатальной патологии моз­га применялся термин «внутричерепная родовая трав­ма». С 1979 г. используется терминология и клини­ческая классификация, предложенная Ю. А. Якуни­ным. В соответствии с этой классификацией был вве­ден термин «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) для новорожденных детей, начиная с конца 2-й неде­ли жизни (для детей первых дней жизни сохранялись термины «гипоксия» и «асфиксия»)

ПТТТЮ ттл тт ты** ••—•—------

ял, период течения заболевания и веду-_1РРВ1р_ИШТО,*неврологический синдром. ПЭП может «.различную степень тяжести: легкую, среднюю, то. В клинической практике также общепринят «перинатальное поражение ЦНС». По данным рваных авторов, ПЭП встречается до 83,3% случаев. '._t Раннее поражение мозга обязательно в дальнейшем ШДоЕВИТся в той или иной степени нарушенным разни­мем. Несмотря на равную вероятность поражения всех отделов нервной системы, при действии патогенных факторов на развивающийся мозг прежде всего и силь­нее всего страдает двигательный анализатор. В силу того что страдает незрелый мозг, дальнейшие темпы его созревания замедляются. Нарушается порядок включения структур мозга по мере их созревания в функциональные системы.

ПЭП является фактором риска по возникновению у ребенка двигательной патологии. У детей с перинаталь­ной церебральной патологией постепенно по мере со­зревания мозга выявляются признаки повреждения или нарушения развития различных звеньев двига­тельного анализатора, а также психического, дорече­вого и речевого развития. С возрастом при отсутствии адекватной лечебно-педагогической помощи постепен­но формируется более сложная патология, нарушения развития закрепляются, что часто приводит к исходу заболевания в детский церебральный паралич (ДЦП). Основную массу детей с двигательной патологией составляют дети с церебральным параличом. Однако на первом году жизни диагноз «детский церебральный паралич» ставится только тем детям, у которых ярко выражены тяжелые двигательные расстройства: нару­шения тонуса мышц, ограничение их подвижности, патологические тонические рефлексы, непроизволь­ные насильственные движения (гиперкинезы и тре­мор), нарушения координации движений и т. д. Ос­тальным детям с церебральной патологией ставится ди­агноз «перинатальная энцефалопатия; синдром це­ребрального паралича (или синдром двигательных расстройств)».

У детей с синдромами двигательных расстройств и с ДЦП задержано и в той или иной степени нарушено

овладение всеми двигательными функциями: с трудо и опозданием формируются функция удержания голо-| вы, навыки самостоятельного сидения, стояния, ходь­бы, манипулятивнои деятельности. Двигательные на-1 рушения в свою очередь оказывают неблагоприятное! влияние на формирование психических и речевых фун­кций. Именно поэтому так важно как можно раньше выявлять нарушения в двигательной сфере ребенка. Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубые двигательные расстройства, а на другом — ми­нимальные. Речевые и психические нарушения, так же как и двигательные, варьируют в широких преде­лах, и может наблюдаться целая гамма различных со­четаний. Например, при грубых двигательных нару­шениях психические и речевые расстройства могут быть минимальными, а при легких двигательных рас­стройствах встречаются тяжелые нарушения психики и речи.

Многолетние исследования показали, что в случае раннего выявления в первые месяцы жизни и органи­зации адекватной коррекционной работы можно дос­тичь значительных успехов в преодолении перинаталь­ной патологии. Исследования К. А. Семеновой, Л. О.Бадаляна, Е. М. Мастюковой показывают, что при условии ранней диагностики — не позднее 4—6-месяч­ного возраста ребенка — и раннего начала адекватно­го систематического медико-педагогического воздей­ствия практическое выздоровление и нормализация различных функций могут быть достигнуты в 60-70% случаев к 2—3-летнему возрасту. В случае позднего вы­явления детей с перинатальной патологией и отсут­ствия адекватной коррекционной работы возникнове­ние тяжелых двигательных, психических и речевых нарушений является более вероятным.

В настоящее время существуют эффективные мето­ды клинической диагностики ПЭП на первом году жизни. При выявлении нарушений психомоторного развития, свидетельствующих о поражении головно­го мозга, необходимо организовать рабВ*У по их пре­одолению. Ведущую роль при этом ^mlMitjSft^g4'^HeBpo-патолог. Он назначает восстановитеяйЩ|Шврвие, Дает

рекомендации по режиму. Но важная роль принадле-яеит также инструктору ЛФК, педагогу-дефектологу, логопеду и, конечно, родителям.

В данном пособии представлены основные направ­ления и содержание работы инструктора ЛФК, педа-гога-дефектолога, логопеда, работающих с детьми с задержкой двигательного, психического и доречевого развития. Многие упражнения могут использоваться и родителями; но прежде чем родители начнут работу по стимуляции психомоторного развития своего ребен­ка, они обязательно должны получить консультацию лечащего врача и вести работу под его непосредствен­ным контролем. В условиях специальных учреждений системы здравоохранения и образования коррекцион-ная работа определяется режимом учреждения под руководством лечащего врача и заведующего отделе­нием.

Сравнительная характеристика психомоторного развития ребенка первого года жизни при нормальном и нарушенном развитии

Развитие ребенка на первом году можно условно разделить на 5 основных этапов: I — период новорож-денности; II — 1—3 мес.; III — 3—6 мес.; IV — 6—9 мес.; V — 9—12 мес. На каждом возрастном эта­пе формируются специфические функции, которые служат показателями возрастного развития и опреде­ляют его последовательный ход. Для выявления нару­шений психомоторного развития на первом году жиз­ни прежде всего необходимо знать основные этапы раз­вития здорового ребенка.

Период новорожденное™

Моторное развитие. Характеристику моторного раз­вития дает сочетание позы ребенка в покое, состояние мышечного тонуса, тонических рефлекторных реакций, безусловно-рефлекторной деятельности, активной дея­тельности. Для периода новорожденности характерна флексорная (сгибательная) поза, обусловленная повы­шенным тонусом сгибателей, которая выражена симмет­рично. Руки согнуты во всех суставах, приведены к груд­ной клетке, кисти сжаты в кулачки, большой палец при­веден к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены бедра. При пассивном разгибании рук и ног флексорная гипертензия преодолевается без боль­шого труда. Спонтанная двигательная активность боль­ше выражена импульсивными, хаотичными некоорди­нированными движениями. При тракции за руки (в по­ложении ребенка на спине берут е_. ру^Я за запястья и медленно тянут на себя) голова невдодш^рсает назад, руки полусогнуты, ноги полусогязЯМ11РрЯ1РЯвны.

4*Лволожении на животе сохраняется не резко выра-Лижипп флексорная поза. Руки под грудной клеткой, ноги совершают попеременные сгибания и разгибания •рефлекторное ползание). Голова повернута в сторону (Защитный рефлекс). В положении горизонтального подвешивания голова свисает, хотя временами ребе­нок пытается ее поднять, туловище и конечности в полусогнутом состоянии. В положении вертикально­го подвешивания (с поддержкой под мышки) ноги со­вершают попеременные сгибательно-разгибательные движения, но больше сгибательные. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полу­согнутых ногах, опираясь на полную стопу (рефлекс опоры), контроль головы слабый. При наклоне корпу­са вперед ноги совершают попеременные шаговые дви­жения (рефлекторная ходьба). Если вложить палец в ладонь ребенка, то он зажимает его (хватательный реф­лекс). Рефлекс Моро проявляется в 2-х фазах: при любом воздействии (хлопок по столу) ребенок сначала разводит руки в стороны, а потом «обнимает» себя. При проведении пальцем паравертебрально (на 1 см снару­жи от позвоночника) от ягодицы до головы ребенок из­гибается в эту же сторону (рефлекс Таланта).

Итак, в период новорожденности у ребенка в норме можно вызвать рефлексы врожденного автоматизма: защитный, хватательный, Моро, опоры, автоматичес­кой ходьбы, ползания, Таланта. Рефлексы вызывают­ся симметрично.

К 3-й неделе ребенок в положении на животе дела­ет попытку приподнять голову. К концу первого меся­ца жизни у ребенка формируется лабиринтный вы­прямляющий установочный рефлекс на голову (в по­ложении на животе или на спине ребенок поднимает и удерживает голову).

При нарушении моторного развития в период но­ворожденности у детей могут отмечаться различные варианты нарушений мышечного тонуса.

Повышение мышечного тонуса (гипертонус) выра­жается в общей скованности: ребенок сохраняет флек-сорную позу при всех манипуляциях. Руки согнуты и приведены к туловищу или разогнуты и пронированы

(повернуты ладонью вниз) в предплечьях. При пассив­ных движениях ощущается повышенное сопротивле­ние разгибанию и сгибанию конечностей. Формирует­ся аддукторный спазм: бедра приведены, тенденция к перекресту голеней. Реже повышен экстензорный то­нус, то есть тонус мышц-разгибателей.

При мышечной гипотонии ребенок, наоборот, лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями (поза лягушки). Выраженность этой позы зависит от степе­ни гипотонии. Уменьшено сопротивление любым пас­сивным движениям, их объем значительно увеличен. Спонтанная активность при всех нарушениях мышеч­ного тонуса снижена. Степень выраженности наруше­ний может быть различной — от тенденции к мышеч­ной гипер- или гипотонии до выраженных изменений. При тракции за руки: при мышечной гипотонии голова запрокинута назад и не подтягивается за рука­ми и туловищем. При мышечной гипертонии руки не разгибаются, отсутствует этапность подтягивания к рукам.

В положении на животе флексорная поза усилена, ребенку трудно повернуть голову в сторону (отсутствует защитный рефлекс) и лежать на животе. При мышеч­ной гипотонии ребенок принимает позу лягушки.

В положении горизонтального подвешивания (на руке взрослого) при мышечной гипертонии отмечает­ся сгибательное положение конечностей (больше рук и, в меньшей степени, ног), голова опущена. При мы­шечной гипотонии голова и конечности свисают как плети, флексорная поза не удерживается.

В состоянии вертикального подвешивания под мыш­ки при мышечном гипертонусе преобладают сгибатель-ная или разгибательная поза. Поставленный на опору ребенок резко разгибает ноги, иногда запрокидывает голову. При снижении тонуса ноги остаются разогну­тыми, опорная реакция ослаблена или отсутствует.

При резком повышении мышечного тонуса четко выражен асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР), который вызывает асимметрию мышечного тонуса и позы. А ТИТР проявляется в том, что при по­вороте головы в сторону разгибаются конечности, в направлении которых повернута голова; ребенок

«позу фехтовальщика». Однако в период ценности это бывает редко. Безусловные реф-„гчаще угнетены. В отдельных случаях они могут ___,„ усилены, особенно рефлекс Моро, который мо­жет быть «спонтанным», т. е. проявляться при любом внешнем воздействии и даже в покое. Возможная асим-метрия рефлексов связана в большей степени с пери­ферическим поражением нервов или клеток передних рогов спинного мозга, реже обусловлена центральны­ми гемипарезами.

К концу первого месяца жизни у ребенка не форми­руется лабиринтный установочный рефлекс на голову.

У здорового доношенного новорожденного при кри­ке или возбуждении может наблюдаться тремор рук и подбородка. Физиологическим он может считаться на первой неделе жизни, далее он свидетельствует о по­вышении процессов возбуждения в центральной не­рвной системе. Крайним выражением повышения воз­будимости являются судороги.

Следует отметить, что мышечная гипотония у ново­рожденных встречается значительно чаще и может быть симптомом почти всех неврологических и соматичес­ких заболеваний. Ее выраженность, длительность и со­четание с другой симптоматикой имеет большое диаг­ностическое и прогностическое значение. Легкая мы­шечная гипотония в период новорожденности может быть симптомом незрелости и тогда достаточно быстро исчезает. Локальная гипотония характерна для трав­матического поражения периферических нервов или в редких случаях является симптомом аномалии разви­тия спинного мозга.

Познавательное развитие. В период новорожден­ности при нормальном развитии идет формирование зрительных и слуховых ориентировочных реакций: в возрасте 10 дней ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение), в воз­расте 20 дней — неподвижный предмет (лицо взросло­го). Плачущий ребенок умолкает и прислушивается при сильном звуковом раздражителе. В возрасте 1 ме­сяца отмечается зрительное сосредоточение и плавное прослеживание движущегося предмета; длительное

•иэ,

'ИИ

хи>

•ки

ЕЮ

din

'ЕЖ ИИ

гач •ки иш хн; 'яэ!

слуховое сосредоточение (прислушивается к звуку; рушки, голосу взрослого). В ответ на ласковое щение взрослого у ребенка появляется положительна эмоциональная реакция в виде «ротового внимания! и улыбки.

Нарушение познавательного развития у детей двигательной патологией проявляется в том, что даже к концу периода новорожденности у них часто нет тельного и слухового сосредоточения, «ротового мания», прослеживания движущегося предмета. Оп4 тические и слуховые раздражители вызывают защит-} но-оборонительные реакции в виде вздрагивания, ми* гания век, плача. Имеющиеся у некоторых детей ори-»! ентировочные реакции носят слабо выраженный по*| знавательный характер. Период бодрствования корот-! кий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Нередко дети много и беспричинно кричат или, наобо­рот, сонливы. Эмоциональное общение детей с окру­жающими выражено слабо (они не улыбаются).

Доречевое развитие. Первый период доречевого развития — безусловно-рефлекторный, когда ведущее значение для жизнедеятельности организма имеют безусловные пищевые и защитные рефлексы. Голосо­вые реакции — звуки, произносимые новорожденным и неотделимые от его жизненно важных физиологи-1 ческих функций. Помимо крика к голосовым реакци-j ям новорожденного относят кашель, чихание, звуки! при сосании, зевании. Крик в норме громкий, чистый, I среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удли-1 ненным выдохом (уа-а-а-), длительностью не менее одной-двух секунд, без интонационной выразительно-! сти. Временами ребенок издает отдельные гортанные звуки, средние между а и э.

У детей выявляются следующие безусловные пище-1 вые и оборонительные рефлексы, которые при нор-| мальном развитии проявляются с рождения, а зате» постепенно ослабевают и угасают:

1) ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина). Вы-| зывается давлением на ладонь в области возвышения! большого пальца, при этом рот открывается, голо! сгибается. Ослабевает к концу 1-го месяца жизни пропадает к 3-м месяцам;

2) губной рефлекс. При похлопывании по одному
яз углов полуоткрытого рта возникает непроизвольное
движение губ, закрывание рта — подготовка к соса-
яню После 6 недель рефлекс постепенно угасает;

3) хоботковый рефлекс. Раздражение в области се­
редины верхней губы вызывает рефлекторное дви­
жение губ вперед, они вытягиваются в «хоботок»
(рефлекс подготовки к сосанию). Угасает после 6

недель;

4) поисковый рефлекс. Раздражение щеки в облас­
ти угла рта вызывает движение губ в сторону раздра­
жителя (рефлекс подготовки к сосанию). Угасает пос­
ле 6 недель;

5) сосательный рефлекс. При тактильном раздраже­
нии губ, передней поверхности языка и твердого неба
возникают сосательные движения. Нежное движение
раздражителя (соски или пальца) ускоряет и усилива­
ет активность сосательных движений. Рефлекс гаснет
в возрасте от 4-х месяцев до 1 года;

6) глотательный рефлекс. Вызывается тактильной
стимуляцией корня языка, неба, задней стенки глот­
ки. Обычно глотание следует за сосательной активно­
стью. Но в период новорожденности глотание предше­
ствует сосательному рефлексу. Изменение в схеме гло­
тания и сосания начинается с 12 недель;

7) рототкрывающий рефлекс. Вызывается зритель­
ной стимуляцией — при виде груди или бутылки с мо­
локом происходит рефлекторное открывание рта
(условный сосательный рефлекс). Возникает в
4 месяца, начинает угасать с 6 месяцев;

8) жевательный рефлекс появляется с 7 месяцев и
вызывается тактильной стимуляцией десен или зубов.

Нарушение доречевого развития проявляется в том, что различные патологические состояния могут при­водить к затруднению или невозможности осуществ­ления даже примитивных голосовых реакций. Нару­шения тонуса артикуляционной и дыхательной муску­латуры делают крик ребенка слабым, коротким, высо­кого тона. При крике может отсутствовать преоблада­ние второй фазы (уа вместо уа-а-а). Иногда изменяется и звуковая сторона крика. Он может быть пронзитель­ным, резким или очень тихим, в виде отдельных всхли-

пываний или вскрикиваний, которые ребенок обычно производит на вдохе. Крик бывает настолько тихим, что только по мимическим реакциям (гримаса на лице) можно догадаться, что ребенок плачет. В тяжелых слу­чаях крик может отсутствовать совсем (афония). Иног­да отмечается хныканье, несвойственное здоровым но­ворожденным. У ребенка со слабостью дыхательной мускулатуры ослаблен или отсутствует кашлевой тол- j чок, он плохо чихает.

Голосовые реакции новорожденного с двигательны-1 ми нарушениями могут быть бедными или отсутство-. вать совсем вследствие угнетения центральной нервной i системы. В этом случае ребенок не произносит даже отдельные гортанные звуки.

В первые недели и месяцы жизни у детей с двига­тельной патологией рефлексы орального автоматизма чаще всего ослаблены, угнетены или не проявляются совсем, что затрудняет кормление детей и препятству­ет развитию голосовых реакций.

II период (1-3 месяца)

Моторное развитие. В этом периоде при нормаль­ном развитии происходит постепенное уравновешива­ние мышечного тонуса сгибателей и разгибателей. Флексорная поза еще сохраняется, но уже менее вы­ражена. Нарастает объем движений в конечностях, особенно активизируются руки. Ребенок может под­носить их ко рту. К концу периода может короткое время удерживать вложенную в руку игрушку. К тре­тьему месяцу ребенок может временами сгибать руку j без сгибания пальцев. Сопротивление пассивным дви-; жениям уменьшается. К концу этого периода ребенок J совершает активные повороты головой в стороны, осо- j бенно на звуковой стимул. На третьем месяце, лежа] на спине, малыш пытается поднять голову сначала в i поисках груди во время кормления, затем при виде j матери или яркой игрушки.

При потягивании за руки ребенок сгибает голову и I пытается подтянуть тело к рукам, ноги также сгиба- j ются, голова приближается к уровню плеч. Лежа на; животе, сохраняется умеренная флексорная поза. Го-

лова периодически поднимается над поверхностью, к концу периода она поднята и активно поворачивается в стороны. Ноги полусогнуты и совершают поперемен­ные движения. К третьему месяцу, поднимая голову, ребенок опирается на предплечья, руки полуразогну­ты в локтевых суставах.

При удержании в горизонтальном подвешивании на руке.исследователя, ребенок устанавливает голову в срединном положении на уровне плеч. Руки слегка согнуты, немного отведены от туловища. При верти­кальном подвешивании ребенок удерживает голову к концу периода. Поставленный на опору, он выпрям­ляет туловище, однако опора может быть не такой хо­рошей, как до 2 месяцев.

Безусловные рефлексы, ярко выраженные в начале периода, к его концу начинают угасать и в первую оче­редь реакция опоры и автоматической ходьбы. Опора возможна на наружный край стопы с подогнутыми пальцами. На фоне угасающих рефлексов реакция Моро остается ярко выраженной, особенно у возбуди­мых детей.

Нарушение двигательного развития в этот период характеризуется следующими проявлениями.

Вместо уменьшения флексорного тонуса (мышц-сги­бателей) с возрастом тонус сгибателей остается повы­шенным или даже происходит нарастание мышечного тонуса. Мышечный гипертонус возможен у недоношен­ных, незрелых, гипервозбудимых детей. Объем актив­ных движений может быть снижен, особенно отсут­ствует активизация рук, кисти остаются постоянно сжатыми в кулачки.

Патологическим симптомом является и сохраняю­щееся снижение мышечного тонуса. Мышечная гипо­тония часто встречается при соматических заболева­ниях, рахите, гипоксии тяжелой степени, наследствен­ных нарушениях обмена, нервно-мышечной патоло­гии, аномалиях развития мозжечка или спинного моз­га, эндокринопатиях.

Патологическим признаком является появление дистонии (меняющегося характера мышечного тону­са).

В норме на животе поза сохраняется флексорной| руки располагаются под грудью, ноги согнуты в бе; pax и коленях, таз приподнят, реже ноги разогнуты^ При преобладании экстензорного тонуса лежащий н«животе ребенок резко запрокидывает голову, не раз-| гибая рук. При мышечной гипотонии поза остаетс* распластанной, ноги разогнуты, руки согнуты в лок-| тях и находятся параллельно грудной клетке. Возмож^ на и другая поза: руки разогнуты и отведены назад^ Опора на руки практически отсутствует.

При тракции за руки голова запрокинута, сопротив-* ление разгибанию рук усилено при повышенном тону-* се и снижено при гипотонии. При преимущественно» поражении одной стороны симптоматика может бьп асимметричной.

В горизонтальном положении подвешивания лицо» вниз при повышенном тонусе руки согнуты, прижаты! к туловищу, плечи отведены назад, голова опущена,! ноги могут быть в любой позе. При мышечной гипото-| нии поза не сохраняется, голова, руки и ноги свисают.! В вертикальном положении с поддержкой под мышки голова опущена вперед или запрокинута назад (отсут- ] ствие контроля головы). При опоре ноги разгибают-] ся, бедра приведены, возможен перекрест на уровне голеней. При гипотонии мышц опора отсутствует, ре-] бенок провисает.

В случае гипертонуса активизируется асимметрич-1 ный шейный тонический рефлекс (АШТР), который! является причиной асимметричной позы. Может за-| фиксироваться постоянный поворот головы в одну сто­рону.

Сохранность других тонических рефлексов также должна настораживать, так как они оказывают пато­логическое влияние на позу и мышечный тонус соот-| ветственно выраженности. Безусловные рефлексы вы-1 зываются в начале этого возрастного периода, реакции! опоры и шаговый угасают к двум месяцам. Наличие к] концу 3-го месяца автоматической ходьбы, часто с пе-3 рекрестом голеней, свидетельствует о повышенных! возбудимости и тонусе. Реакции выпрямления отсут-] гтвуют или развиваются недостаточно по сравнению с| возрастной нормой. В положении на животе ребенок!

dxo поднимает голову и не удерживает ее, не выдви-. руки вперед, не опирается на предплечья. Поэто- я не любит лежать на животе. Дети с гипертону-мышц и мышечной дистонией пытаются поднять голову, но не удерживают ее, как должны по возрасту. Дети с выраженной спинальной патологией даже не пытаются ее поднять. Иногда установочный рефлекс присутствует, но быстро истощается, может быть асим­метричным. В некоторых случаях малыши удержива­ют голову только в облегченных положениях (с вали­ком под грудью). Выраженная задержка лабиринтно­го установочного рефлекса является неблагоприятным прогностическим признаком.

В этом возрастном периоде становится выраженной кривошея, если она обусловлена поражением нервной системы (отмечается вынужденный наклон и поворот головы в сторону). При врожденном или травматичес­ком поражении грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы голова наклонена в пораженную сторону и повер­нута в противоположную. При спастической кривошее, обусловленной выраженным АШТР, голова поверну­та в сторону руки с высоким экстензорным тонусом, при этом наклона не отмечается.

Задержка угасания безусловных рефлексов возмож­на у недоношенных и незрелых к сроку рождения де­тей. Активизация рефлексов врожденного автоматиз­ма вместо постепенного их угасания свидетельствует о нарушении в развитии ребенка. Четкое проявление АШТР на фоне физиологического снижения флексор- ного тонуса возможно, но в отличие от патологическо­го проявления держится всего несколько секунд и бы­стро компенсируется ребенком самостоятельно.

Познавательное развитие. При нормальном разви­тии во II периоде в ответ на положительное эмоцио­нальное общение со взрослым ребенок проявляет «ком­плекс оживления» — сочетание улыбки и начальных звуков гуления с общим мимическим оживлением и двигательной активностью.

У ребенка отмечается длительное зрительное сосре­доточение и прослеживание предмета (во всех направ­лениях). Возникает поисковая реакция: ищущие по-

вороты головы при длительном звуке. Ребенок начи­нает различать интонации голоса взрослого (по-разно­му реагирует на ласковый и сердитый голос).

К концу II периода в норме большинство безуслов­ных рефлексов значительно ослабевает, что выража­ется в их непостоянстве, быстрой истощаемости при повторных раздражениях, фрагментарности. У детей появляется движение руки к объекту.

Нарушение познавательного развития в этот пе­риод проявляется в следующем. У детей с двигатель­ной патологией чаще всего преобладают отрицатель­ные эмоциональные реакции, не наблюдается их вы­разительность и дифференцированность. Улыбка от­сутствует или вызывается с трудом после повторной стимуляции и длительного латентного периода. «Ком­плекс оживления» обычно не сформирован. Нет реак­ции «глаза в глаза» со взрослым.

Зрительные и слуховые ориентировочные реакции неполноценны или отсутствуют. Ребенок плохо фик­сирует взгляд на предмете, реакция прослеживания фрагментарная, быстро истощается. Иногда отмечает­ся повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в за­щитно-оборонительных реакциях в виде вздрагивания и мигания.

Объем активных движений в руках снижен. Отсут­ствует движение руки к объекту.

Доречевое развитие. II период доречевого разви­тия характеризуется новым, качественным обогаще­нием — появлением интонационной выразительности в крике, начального гуления и смеха.

На 3-м месяце крик как выражение отрицательных эмоций приобретает различный характер в зависимо­сти от того, чем он вызван. По характеру крика можно определить состояние ребенка. Ребенок по-разному, определенными интонациями в крике сигнализирует окружающим о чувстве голода, болевых ощущениях, дискомфорте в связи с мокрыми пеленками. В интона­ции крика на фоне неудовольствия проскальзывают нотки требования (в лице — мимика гнева, «протесту­ющие» движения руками и ногами).

Постепенно частота крика снижается, вместо него появляется начальное гуление (гуканье) на фоне по­ложительного эмоционального состояния (повторно произносит различные гласные и гортанные соглас­ные). При этом появляется первый смех, радостные повизгивания.

Нарушение доречевого развития у детей с двига­тельной патологией проявляется в том, что крик оста­ется однообразным, непродолжительным, тихим, мало модулированным, нередко с носовым оттенком. Инто­национная выразительность крика не развивается: отсутствуют дифференцированные интонации, выра­жающие оттенки радости, недовольства, требования. Крик не является средством выражения состояния ре­бенка и его желаний, т. е. не может служить средством общения с окружающими. Даже к концу этапа началь­ное гуление отсутствует.

Часто отмечается задержка угасания и даже усиле­ние рефлексов орального автоматизма. Например, если на I этапе отмечалась ослабленность сосательного реф­лекса, то на II этапе сосательные движения могут быть усилены и ребенок не в состоянии их притормозить в паузах между кормлением, т. е. сосание остается су­губо рефлекторным актом и в него не включаются эле­менты произвольной регуляции.

У детей с двигательной патологией в первые меся­цы жизни выявляется взаимосвязь между развитием двигательной и голосовой активности. При выражен­ности двигательных нарушений задерживается разви­тие произвольных голосовых реакций, крик не приоб­ретает интонационной выразительности и имеет край­не ограниченное значение в развитии общения ребен­ка со взрослым.

Ill период (с 3 до 6 месяцев)

Моторное развитие. В этот возрастной период поза ребенка определяется развивающимися выпрямляю­щими реакциями туловища.

В положении на спине конечности в полусогнутом положении, кисти почти постоянно открыты. Поза

зависит от двигательной активности ребенка. Физис логическая гипертония сгибателей сменяется нормал! ным мышечным тонусом. Сопротивление пассивны! движениям практически отсутствует. Объем движе! в конечностях полный. В этом периоде ребенок, ле> на спине, часто принимает позу «лягушки»: бедра col гнуты, повернуты кнаружи, колени также нескольку направлены кнаружи. Из этого положения, слегк| приподнимая таз, ребенок двигает ногами вперед лицу, играет ногами и даже тянет их в рот. Самым ва ным показателем этого периода является движение pj и независимость движений головы и конечностей! Малыш все чаще поворачивает голову, поднимает pj вверх, поднимает их до уровня глаз и выше, тянется i игрушке, захватывает, перекладывает ее из руки руку, подносит ко рту, ощупывает одежду, перебира» ет ее пальчиками, складывает руки. Захват предме-i та — это первое целенаправленное движение грудног ребенка. В начале периода возможен захват предмете только перед грудью, а к концу периода ребенок спс собен взять предмет, находящийся над лицом или сб ку. К 6 месяцам реакция хватания совершенствуете* с точки зрения быстроты ее возникновения и точност! захвата. Акт хватания связан с формированием зри| тельно-моторной координации, которая является уз ловой в этот период.

При потягивании за руки на 5 месяце жизни голое с туловищем располагаются по одной линии, ноги слег ка согнуты. К 6 месяцам голова сгибается еще боль| ше, голова притягивается к груди. Четырехмесячн! ребенок пытается повернуться на бок. Сначала повС рот осуществляется «блоком»: сгибает голову, повор^ чивает ее в сторону, за головой следует туловищй К концу третьего периода ребенок осваивает поворс со спины на живот с элементами ротации между пл«чевым поясом и тазом. Затем возникают повороты во* руг оси тела, начиная с нижней части: поворот ног дет к повороту верхней части туловища. В положен! на животе постепенно исчезает флексорная поза. Фо| мируется разгибание головы и выпрямление туловл ща, что способствует дальнейшему выпрямлению В возрасте 4—5 месяцев ребенок лежит на животе, ош

_дсь на предплечья, согнутые под прямым углом, от­крывает кисть. Голова по средней линии, ноги разо­гнуты. К концу этого периода возможна опора на ла­дони вытянутых рук с приподнятой грудной клеткой.

К концу третьего периода в положении горизонталь­ного подвешивания голова поднята, туловище и ноги разогнуты. Развивается оптическая реакция на опору рук: при приближении к столу руки ребенка выпрям­ляются и вытягиваются к опоре. В положении верти­кального подвешивания ребенок в ответ на зрительные и слуховые раздражители свободно поворачивает го­лову, подтягивает ноги к животу. Поставленный на опору, выпрямляет голову и туловище. Опора к 6 ме­сяцам становится хорошей.

Тонические шейные и лабиринтный рефлексы с 4 месяцев на мышечный тонус и позу не оказывают ни­какого влияния, только во сне ребенок может прини­мать асимметричную позу.

Безусловные рефлексы, за исключением сосатель­ного и Моро, уже не вызываются. Отдельные компо­ненты рефлекса Моро могут сохраняться до 6 месяцев.

Нарушение двигательного развития проявляется в том, что у детей с двигательной патологией при на­личии повышенного мышечного тонуса сохраняется патологическая поза: сгибательная, разгибательная или асимметричная, говорит о патологическом разви­тии центральной нервной системы. При патологии от­мечается выраженное сопротивление пассивным дви­жениям, уменьшение их объема. В третий возрастной период сохранение мышечного тонуса, как правило, сочетается с тоническими рефлексами, которые задер­живают нормальную постуральную активность. В по­ложении лежа на спине заметна тенденция к разгиба-тельному положению головы, туловища и конечнос­тей. Разгибательная поза рук сочетается с пронацией предплечий и кистей и сгибанием пальцев, разгиба-тельное положение ног сочетается с приведением и внутренней ротацией бедер, иногда перекрестом ног на Уровне голеней и подошвенном сгибании стоп.

В положении на животе усиливается, а не умень­шается флексорный тонус. Руки продолжают распо-

лагаться под грудью, их трудно отвести в сторо* выдвинуть вперед. При этом ноги слегка разогнут^ таз поднят. Такая поза обусловлена влиянием шеш го тонического рефлекса (ШТР).

В случае легкого поражения диагностика затру| нена, поэтому можно провести пробы, выявляю! незначительные нарушения двигательного развита

• на разгибание головы и шеи лежа на спине;

• на тракцию за руки;

• на АШТР;

• на отсутствие шейной выпрямительной реакции;¹!

• на спазм аддукторов бедер;

• на защитный поворот головы;

• на флексорную спастичность мышц;

• на опорную функцию рук.

В этот возрастной период безусловные рефлекс! уже не вызываются, кроме рефлексов сосательного | Моро (до 5 месяцев). У глубоко недоношенных де отдельные рефлексы могут сохраняться более длите но.

Повышение мышечного тонуса в сочетании с поа тоническими рефлексами препятствует формирован! возрастных двигательных навыков, нарушает npoi вольную активность, в первую очередь рук. Затруди ны направленные движения рук к игрушкам, захвг если и получается, то в пронаторной позе предплечв и кисти. Из-за выраженного АШТР ребенок не мо> поднести руку и игрушку ко рту.

При мышечной гипотонии сопротивление nacci ным движениям снижено вплоть до полного otcj ствия. При выраженной гипотонии с рождения к 6-1 месяцу могут сформироваться разгибательные ко| трактуры. Такие дети предпочитают лежать на спш к игрушке не тянутся, вложенную в руку игруш! быстро выпускают. В этот период еще больше заме задержка развития цепных установочных рефлексе

Мышечная гипотония в этом периоде может свр тельствовать о перинатальном поражении мозга, чинающемся рахите, соматических заболеваниях,: рушении питания, эндокринной патологии, нерв! мышечных заболеваниях. Мышечная гипотония всле

_ие перенесенной гипоксии чаще всего к 3-му меся­цу жизни через период нормализации мышечного то­нуса переходит в гипертонус.

Встречается и мышечная дистония, характерная для недоношенных детей, детей с низкой массой тела. Синдром мышечной дистонии характеризуется сменой гипо- или нормотонии мышц в покое мышечным ги­пертонусом при попытке пассивных движений или попытке произвести активное движения, а также при положительных или отрицательных эмоциях. Выра­женная мышечная гипотония задерживает развитие выпрямительных реакций так же, как и гипертонус.

Нарушение двигательного развития с 4 до 6 месяца сопровождается задержкой цепных выпрямительных реакций туловища. В этом случае, лежа на животе, ребенок не опирается на предплечья, не поднимает го­лову и не удерживает ее в срединном положении или делает это как в более раннем возрасте. В положении на спине не формируется сгибание головы и подтяги­вание.

При тракции за руки ребенок не подтягивается к рукам, а откидывается назад или поднимается вместе с согнутыми руками «дощечкой». Полностью отсут­ствуют или слабо выражены попытки к повороту на бок и на живот. При одностороннем поражении поворот осуществляется только через пораженную сторону.

В положении горизонтального подвешивания при высоком тонусе мышц сохраняется флексорная поза. При мышечной гипотонии голова и конечности свиса­ют. При вертикальном подвешивании дети с гиперто­нусом мышц плохо удерживают голову, с трудом по­ворачивают ее в сторону. При приближении к поверх­ности — опора на пальцы. При гипотонии, даже к кон­цу периода, опора практически отсутствует: нет раз­гибания туловища, ноги подгибаются. При дистонии мышц опора в полусогнутом положении.

Таким образом, нежелание ребенка 4—5 месяцев ле­жать на животе, невозможность в этот период удержи­вать голову по средней линии в горизонтальном и вер­тикальном положении, отсутствие опоры на предпле­чья в положении лежа на животе, задержка попыток

поворотов на бок после 4 месяцев и на живот после \ месяцев не только самостоятельных, но и при стш ляции игрушкой, наличие патологического мышечн<| го тонуса и тонических рефлексов, а также поворс «блоком» (отсутствие ротации между плечевым поясо|| и тазом) являются диагностическими критериями i держки двигательного развития.

Познавательное развитие. У здорового ребенка < 3 до 6 месяцев отмечается дальнейшее развитие тельных и слуховых ориентировочных реакций. Сове шенствуется слуховое и зрительное сосредоточение 1 прослеживание в любом положении (лежа на спин«на животе, на руках у взрослого). К 4 месяцам нок локализует звук в пространстве (поворачивает: лову в сторону невидимого источника звука и наход! его). К 5 месяцам совершенствуется общение ребеш со взрослыми, начинает дифференцироваться «ков леке оживления».

Возникает ориентировочная реакция: прежде че вступить в контакт, ребенок внимательно всматрива ется в лицо взрослого. Отличает близких людей от 4J жих (по-разному реагирует на лицо знакомого и н| знакомого человека). При виде чужих людей перест| ет улыбаться, усиленно и напряженно их рассматр! вает, может заплакать. Появляется новая эмоционал| ная реакция — радость при узнавании матери и кр! после ее ухода. Ребенок различает ласковую и строг интонацию обращенной к нему речи. К 6 месяцам: лыш узнает по звучанию свое имя.

Важнейшими достижениями на этом этапе являет) ся развитие функциональных возможностей кистей j пальцев рук (умение захватывать предмет, удерживав и манипулировать). В 4—5 месяцев ребенок начиная тянуться к игрушке и захватывает ее, развивается зр^ тельно-моторная координация (взгляд направляет контролирует движение руки). Захват предмета — ne|i вое целенаправленное действие грудного ребенка. Хв| тание постепенно совершенствуется, ребенок свобод но берет игрушку из разных положений и начина^ осуществлять простейшие манипуляции.

Нарушение познавательного развития у детей с двигательной патологией характеризуется тем, что эмоциональное общение со взрослыми кратковремен­но, ориентировочная реакция быстро переходит в ре­акцию страха. В реакции на новое эмоциональный компонент преобладает над познавательным (в новой обстановке ребенок начинает кричать, плакать). «Ком­плекс оживления» часто неполноценен и не дифферен­цируется (из-за выраженных двигательных наруше­ний).

Прослеживание за предметами фрагментарное, ре­бенок не изучает игрушку, не «ощупывает» ее взгля­дом и после некоторого сосредоточения теряет к ней интерес. Интерес к игрушкам и окружающим предме­там снижен. Ребенок предпочитает рассматривать свои руки, а не игрушки. Локализация звука в простран­стве чаще не выражена. Иногда сохраняется повышен­ная чувствительность на любой слуховой раздражитель в виде вздрагивания, мигания век, плача.

В тяжелых случаях при выраженных двигательных нарушениях отсутствует зрительно-моторная коорди­нация: ребенок не тянется к предмету и не захватыва­ет его. Движения рук замедленны, некоординирован -ны. У многих отмечается патологическое состояние ки­стей рук, характеризующееся приведением большого пальца к ладони и плотным сжатием кулаков. В более легких случаях зрительно-моторная координация не­полноценна, она только начинает развиваться (ребе­нок тянется к предмету, но захват не удается; он мо­жет удержать вложенную игрушку, но не дотягивает ее до рта).

Доречевое развитие. У здорового ребенка в III период появляется истинное или певучее гуление, которое отличается от начального разнообразием зву­ков с преобладанием сочетаний гортанных и гласных, продолжительностью, певучестью, интонационной ва­риабельностью. Звуки гуления возникают на выдохе, что является своеобразной тренировкой речевого ды­хания, и произносятся спонтанно, с открытым ртом. В период певучего гуления наиболее интенсивно раз­вивается интонационная система языка. Звуки, состав­ляющие гуление, уже приближаются к стандартным

фонемам, которые выступают как самостоятельны! речевой сигнал.

На этом этапе отмечается переход чисто рефлек^ торных звуков в социализированные, т. е. звуки ления все больше и больше начинают выполнять фун* кцию общения ребенка с окружающими. Ребенок ак«| тивнее гулит в присутствии других людей. В период певучего гуления произнесение звуков не сопровож. дается общими, диффузными движениями и не явля-j ется составной частью «комплекса оживления», кг это было в предыдущий период. Постепенно диффуз^ ные движения притормаживаются, ребенок как бы со*| средотачивается на новых для него артикуляционных и слуховых ощущениях. Прислушиваясь и подражая! самому себе, ребенок произносит цепочки звуков. Са­моподражание в гулении — новое качественное при­обретение в доречевом развитии ребенка в данный| период.

Репертуар звуков гуления постепенно обогащается, .-, удлиняются цепочки звуков и, наконец, появляется сочетание губных звуков с гласными (па, ба, ма), 41 свидетельствует о переходе к следующему этапу доре-* чевого развития — лепету.

Патология голосовых реакций у детей с двигатель^ ными нарушениями в III периоде развития может быт выражена в разной степени: в виде полного отсутствш или неполноценности, специфических особенносте! произнесения звуков гуления. Полное отсутствие лосовых реакций отмечается лишь у детей с тяжел! поражением нервной системы. У многих детей гуле ние появляется в более поздние сроки. Неполноцен| ность голосовых реакций проявляется в отсутствии ил! бедности интонационной выразительности гуления, i сутствии даже элементов самоподражания, бедное! и однообразии звуковых комплексов, редкости их воз никновения. Однообразие звуков сочетается с их спе| цифическим произнесением: звуки тихие, нечеткие часто с носовым оттенком, не соответствующие фоне тическим единицам языка.

Большинство детей с двигательной патологией данный период издает редуцированные (усредненныё|

гласные звуки и их сочетания (а, э, аэ, эо) — спонтан­но или при общении со взрослым. Эти короткие звуки гуканья, как правило, не имеют интонационной окрас­ки.

Отдельные недифференцированные звуки представ­ляют собой элементы гуления. При этом они короткие, лишены певучести звучания. Заднеязычные звуки (г, к, х) в гулении часто отсутствуют, так как для их ар­тикуляции необходимо участие корня языка, что зат­руднено вследствие его напряжения и ограничения подвижности.

Недостаточная активность гуления тормозит ход становления речедвигательного и речеслухового ана­лизатора.

IV период (6-9 месяцев)

Моторное развитие. IV период характеризуется разнообразной двигательной активностью нормально развивающегося ребенка. Малыш часто меняет позу, быстро поворачивается на живот, свободно крутится на животе с вытянутыми и отведенными в стороны ногами. В положении на животе ребенок высоко под­нимает голову, поворачивает ее во все стороны, а иног­да и назад, опирается на вытянутые руки и легко пе­реносит центр тяжести с одной руки на другую. Опи­раясь на одну руку, он другой тянется к игрушке. В начале этого периода появляется попытка к полза­нию назад. К 8 месяцам ребенок начинает двигаться вперед к игрушке. Может повернуться с живота на спину. Встает на четвереньки.

В начале этого периода ребенок, как правило, са­диться самостоятельно еще не может. Посаженный ребенок в 6—7 месяцев сидит непродолжительное вре­мя. Если взять лежащего на спине ребенка за руку и слегка подтянуть, он тотчас же садится, опираясь на ДРУгую руку. В 7—8 месяцев малыш может сидеть без поддержки с достаточно прямой спиной и даже садить­ся самостоятельно из положения стоя на четвереньках или с поворотом на бок. В 8—9 месяцев ребенок начи­нает самостоятельно вставать, ухватившись за сетку кровати или манежа, сначала на колени, а затем на

ноги. Наряду с верхним появляется нижний рефле* Ландау, при котором в горизонтальном подвешивай! ребенок разгибает голову, верхнюю часть туловища, i затем таз и ноги, образуя дугу, открытую кверху. позу он не может удерживать длительное время, после отдыха рефлекс можно вызвать опять. Посд 7 месяцев одновременно с вставанием на четверены ползанием, сидением формируются реакции равно! сия. С улучшением контроля над положением тулов! ща руки освобождаются для более дифференцирова ных действий. В 7—8 месяцев ребенок стучит, разма хивает игрушками. В этот период совершенствуете^ функция доставания и захвата (с использованием бш шого пальца).

О нарушении моторного развития в IV период сви| детельствует наличие патологической, не соответствуй ющей возрасту позы на животе и спине; невозможное! самостоятельно изменить положение тела; снижени| возрастной спонтанной двигательной активност! Даже при легком поражении изменение мышечног тонуса выявляется при внешнем осмотре и наблюде нии за поведением ребенка. В соответствии с преобл данием типа повышения тонуса (флексорный или э* стензорный) меняется поза в покое, причем не тольк<| туловища и головы, но и рук. В период возбужден! нарушения становятся более выраженными, проявле ния дистонии и дистонические атаки — более явнь ми.

Задержка двигательного развития на более ранне стадии, отсутствие оптической опоры рук, позы на: воте, невозможность приподняться на вытянутых ках, невозможность манипулировать одной рукой пр опоре на трех других конечностях, патологическая one pa на пальцы, а не на полную стопу свидетельствуют i поражении нервной системы. Если ребенка посадит то он не в состоянии удержать правильную позу кратковременно. Поворачивается только блоком, рея ции равновесия не выражены. Нет попыток перед] гаться или передвигается неправильным способом.< сутствие попыток принять вертикальную позу к 9 м«сяцам — важный признак нарушения развития двш ний в этот период.

Познавательное развитие. Для нормального разви­тия познавательной деятельности ребенка в IV периоде характерным является появление начального понима­ния обращенной речи (выделение по слову близких людей, нескольких знакомых предметов, игрушек, ча­сто называемых и находящихся в определенном месте; выполнение разученных ранее действий — «ладушки», «досвидания», «дайручку»).

Ребенок осуществляет неспецифические манипуля­ции с предметами, т. е. действует стереотипно, одина­ково, не учитывая даже физических свойств предме­тов (перекладывает из руки в руку, стучит, трясет ими, похлопывает по ним рукой, тянет в рот, сосет, броса­ет). Все действия сопровождаются выразительной ми­микой, разнообразными по интонации голосовыми реакциями, выражающими удивление, радость, неудо­вольствие. Все это — проявления активной познава­тельной деятельности, которая формируется на осно­ве зрительно-моторного манипулятивного поведения.

Нарушение познавательного развития у детей с двигательной патологией проявляется в том, что у них часто отмечается слабость слуховых дифференцировок на голос, тон, недостаточность слухового внимания и трудности определения звука в пространстве, что за­держивает развитие начального понимания обращен­ной речи.

Ориентировочная реакция на новое лицо недоста­точна и не переходит в познавательный интерес. От­сутствует готовность к совместной деятельности со взрослым, стремление к подражанию. Ребенок не вы­полняет разученные ранее действия. Вместо ориенти­ровочной реакции и манипулятивной деятельности выражены общий «комплекс оживления» и подража­тельная улыбка. В тяжелых случаях дети пассивны, не интересуются окружающим, эмоциональные реак­ции бедные, маловыразительные.

Зрительно-моторная координация только начинает развиваться. Чаще всего дети не совершают неспеци­фических манипуляций с предметами. Начинает раз­виваться функция хватания, но она несовершенна. При захвате движения пальцев недифференцированные, расположение их на предмете случайно.

Доречевое развитие. При нормальном развит
IV период знаменует собой начало лепета. К 6 меся
цам нормально развивающийся ребенок начина
произносить сочетания губных и гласных звуко:
(ба-а-а, ма-а-а), & также сочетания язычных и гласных
звуков (та-а-а, ла-а-а). Вначале слоги произносятся од-*)
нократно, очень редко, как бы случайно. |

Лепет имеет важное значение в развитии речи* В период лепета происходит соединение отдельных ар­тикуляций в линейную последовательность, что счи­тается существенным механизмом слогообразования. Повторное произнесение слогов под контролем слух& способствует формированию необходимой для речи слухо-вокальной интеграции. Ребенок сначала повто­ряет звуки, как бы подражая самому себе (аутоэхола-лия), а позже начинает подражать звукам взрослого (эхолалия). Для этого он должен слышать звуки, от бирать наиболее часто слышимые и моделировать свою собственную вокализацию. Стадия канонической кализации характеризуется повторением двух одина* ковых слогов (ба-ба, па-па, ма-ма, да-да). Кроме ти? пичных повторяемых слогов, ребенок произносит отдельные слоги и гласные звуки. В лепете кажды: звук артикулируется на выдохе, т.е. тренируется к< ординация между дыханием и артикуляцией.

Характерна определенная последовательность в п> явлении звуков лепета. Согласные звуки появляют в следующем порядке: гортанные г, к х; губные и гу но-носовые б, м; зубные и зубно-носовые т, д, к. С ди гласных раньше всего появляются гласные перед» среднего ряда средне-нижнего подъема. Характерно] является тенденция к сглаживанию артикуляции г. ных звуков.

Примерно с 6—7 месяцев лепет приобретает соци лизированный характер. Ребенок больше лепечет пр; общении со взрослым. Он слушает речь других и п степенно начинает использовать голосовые реакц для привлечения внимания окружающих.

Нарушение доречевого развития проявляется в то: что на этом этапе для детей с двигательными расстро ствами характерна низкая голосовая активность. Л пет отсутствует или малоактивный, без четкой ин

национной выразительности, возникает редко. Реак­ция на обращенную речь проявляется бедными звуко­выми комплексами, лишенными эмоциональной ок­раски. Чаще всего голосовая активность детей в дан­ный период на уровне гуления. Самоподражание в гу­лении только начинает развиваться. Стремление к зву­коподражанию обычно отсутствует или выражено не­значительно.

V период (9-12 месяцев)

Моторное развитие. В этот период происходит дальнейшее усложнение движений, направленных на поддержание туловища в вертикальном положении, что способствует высвобождению руки для манипуля-тивной деятельности.

В период бодрствования ребенок находится на спи­не минимум времени. Потребность познания окружа­ющего мира заставляет ребенка часто менять положе­ние. Мышечный тонус нормальный и не мешает ак­тивным движениям. Ползание становится основной формой передвижения. В результате совершенствова­ния вестибулярной функции и координации ребенок может передвигаться с помощью одновременного дви­жения руки и противоположной ноги вперед, сохра­няя вес тела только на двух конечностях. Совершен­ствуется самостоятельное сидение и умение сесть из любого положения тела (лежа, стоя на четвереньках, стоя у опоры). Вставание развивается и совершенству­ется в том случае, если в положении сидя удерживает­ся равновесие. Встает ребенок благодаря активной ра­боте рук: под контролем зрения ребенок хватается за опору, фиксируется и подтягивается. В вертикальном положении он осваивает целую серию новых движе­ний: наклоны, приседания, подъем одной ноги. Когда в вертикальном положении совершенствуются реакции равновесия, ребенок начинает ходить, сначала у опо­ры приставным шагом. Осваивается новое движение Рук — произвольное отпускание предмета: сначала предмет бросается всей рукой, а затем отпускается из пальцев рук. Дифференцируются движения пальцев: появляется указательный жест, «ковыряние» одним

пальцем. Ребенок начинает мять и рвать бумагу, концу периода может взять предмет двумя пальцами^ При потягивании за руки ребенок быстро садится встает на ноги.

При, нарушении двигательного развития патоло-1 гические признаки задержки развития, наблюдаемые! в этот период, как правило, заметны уже на предыду-1 щем этапе. Это относится прежде всего к произволь-1 ной моторной активности. В то же время легкие моз-1 жечковые расстройства и легкие парезы могут обна-| руживаться, когда ребенок начинает вставать на ног и передвигаться у опоры, активно манипулировать предметами. В это время появляются и становятся бо-* лее выраженными нарушения опорно-двигательног аппарата.

Поза и нарушения моторики зависят от степени! выраженности патологических рефлексов и степени) изменения мышечного тонуса. Наличие в этот перио;] выраженных тонических рефлексов и рефлексов спи-нального автоматизма являются неблагоприятным! диагностическими признаками и могут свидетельство-? вать о развивающейся церебральной патологии.

Невыраженные двигательные нарушения возмож|| ны и при поствакцинальных осложнениях, и при раз| вивающемся рахите, и при нарушениях метаболизмг и при нервно-мышечных заболеваниях.

Как мы уже говорили, патологические симптомы! могут быть различной степени и усиливаться или ycyj губляться с возрастом и при наличии дополнительш заболеваний.

Познавательное развитие. При нормальном разве тии отличительной особенностью этого периода явля ется интенсивное развитие понимания обращение речи, дифференцированность эмоциональных и cencoj ных реакций.

С 9 месяцев у ребенка отмечается ситуативное по* мание обращенной речи: он по просьбе взрослого нахс дит и дает предметы и игрушки, отвечает действием i словесную инструкцию, подражая взрослому, играет \ «ладушки», «прятки», «догонялки», «сорока-вороь (выполняет разученные действия и движения).

Все действия ребенка эмоционально окрашены. Ре­бенок осуществляет специфические манипуляции с предметами — действует по-разному, учитывая физи­ческие свойства предметов (резиновую игрушку сжи­мает, погремушкой гремит, мяч катает, коробку с крышкой открывает-закрывает, кольца снимает со стер­жня, отталкивает подвешенные игрушки).

Нарушение познавательного развития характери­зуется тем, что у детей с двигательной патологией диф­ференцированные эмоциональные и познавательные реакции отстают в развитии. Реакция на новое, на не­знакомого человека неадекватная. Снижен интерес к окружающим предметам-игрушкам. Реакция на рече­вое общение неполноценна: ребенок чаще всего не по­нимает обращенную к нему речь, не отвечает действи­ем на словесную инструкцию.

Зрительно-моторная координация нарушена. Толь­ко некоторые дети могут захватить предмет, совершить с ним простейшие неспецифические манипуляции, но их движения неловки, скованы, однообразны. Дети не осваивают специфические манипуляции с предметами.

Доречевое развитие. Для начала V периода при нормальном доречевом развитии характерен активный лепет ребенка, состоящий из 4—5 и более слогов. Он «расцветает», обогащается новыми звуками, интона­циями и становится постоянным ответом на голосовое общение взрослого. Ребенок эхолалично повторяет сло­ги, хорошо копирует интонацию, воспроизводит мело­дику слов, приветствий, с удовольствием произносит восклицания, междометия. Восклицания сопровожда­ются выразительной мимикой и жестами. Голосовое общение ребенка со взрослым расширяется, он начи­нает сигнализировать голосом о биологических нуж­дах, выражать эмоции удовольствия и неудовольствия, появляется новая интонация просьбы. Ребенок произ­носит слоги разных типов: согласный-гласный и даже согласный-гласный-согласный. У одних детей этот этап короткий, рудиментарный, и они быстро переходят к речи, произнося сочетания слогов, имеющих опреде­ленное обозначение — «лепетные слова»; у других этот этап затягивается.

2-2344

-

*"^%"^>~'-~"

Начало общения ребенка со взроедырдон помощи

интонационно-выразительных —гтггццщщрщ и ft. выпол­няющих роль слов-предложений, является характер­ной качественной особенностью этого периода. К кон­цу года ребенок соотнесенно произносит от 5 до 10 ле-петных слов и звукоподражаний, обозначая ими опре­деленные предметы.

Нарушение доречевого развития у детей с двигатель­ной патологией характеризуется тем, что спонтанный лепет часто не появляется и в этот возрастной период, что значительно отстает от нормы. В более легких случа­ях, если лепет все-таки начинает развиваться, он харак­теризуется фрагментарностью, бедностью звукового со­става, отсутствием слоговых комплексов. Издаваемые звуки однообразны, интонационно невыразительны, монотонны. Ребенок не может произвольно менять вы­соту и громкость голоса. Подражательная звуковая ак­тивность крайне низкая.

Чаще всего в лепете детей с двигательными нару­шениями присутствуют гласные звуки а, э и губно-губ-ные согласные м, п, б (если не выражены нарушения тонуса круговой мышцы рта). Наиболее характерны­ми в лепете являются сочетания гласных а, э с губно-губными согласными: па, ба, ма, ама, ana. Редко встречаются в лепете губно-зубные, передне-, средне-, заднеязычные звуки. Почти нет противопоставлений согласных звуков: звонких глухим, твердых мягким, смычных щелевым.

Снижение потребности в голосовом и речевом обще­нии, а также низкая голосовая активность детей с дви­гательной патологией не обеспечивает готовности ар­тикуляционного аппарата к чёткому произнесению звуков. Патологическое состояние речевого аппарата также препятствует развитию артикуляционной мото­рики и появлению новых звуков.

Итак, к году у детей с двигательными нарушения­ми наблюдается снижение потребности в речевом об­щении и низкая голосовая активность. Индивидуаль­ные сроки появления речи у детей с двигательными нарушениями значительно колеблются, что зависит от локализации и тяжести поражения мозга, состояния

интеллекта, своевременности и адекватности коррек-ционно-логопедической работы.

При ДЦП и синдромах двигательных нарушений наиболее медленный темп речевого развития наблю­дается в раннем возрасте (первые три года жизни). На втором году жизни даже при самых тяжелых формах заболевания развитие общей моторики обычно опере­жает развитие речи. Чаще всего дети начинают произ­носить первые слова примерно в 2—^3 года. Значитель­ный скачок в развитии речи при проведении коррек-ционно-логопедических занятий наблюдается к кон­цу третьего года жизни.

Помимо задержки доречевого и раннего речевого развития почти у всех детей с двигательными наруше­ниями отмечаются речедвигательные (дизартрические) расстройства.

Дизартрия — нарушение произносительной сторо­ны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры вследствие органического пора­жения центральной нервной системы. При дизартрии нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, го­лос, просодика (мелодико-интонационная и темпо-рит-мическая характеристики речи). Речь смазанная, не­четкая.

В структуру дефекта при дизартрии входят как ре­чевые, так и неречевые нарушения (проявление невро­логической симптоматики в мускулатуре и моторике ар­тикуляционного аппарата). На первом году жизни, а иногда и позже, можно выявить и оценить только нере­чевые расстройства. В настоящее время разработаны приемы ранней диагностики дизартрических рас­стройств на основе оценки неречевых нарушений, к которым относятся следующие:

I. Патологические изменения в строении и функци­онировании артикуляционного аппарата. Нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц.

1. В лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглаженность носогубных складок, ойущение одно­го из углов рта, перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; нарушение тонуса лицевой мус­кулатуры по типу спастичноЬти (повышение мы­шечного тонуса), гипотонии (снижение тонуса) или

2* 35

дистонии (меняющийся характер мышечного тону­са); гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения мышц) лица.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: