Хлебная единица (1 ХЕ) содержит

Больным СД 2 типа также показано дробное питание (не менее 4 раз в сутки, с исключением приема пищи перед сном). Больные сахарным диабетом 2 типа, как правило, имеют избыточную массу тела, превышающую допустимую. Таким больным рекомендуют следующее соотношение бел­ков, жиров и углеводов: 25 %, 25 %, 50 %, но жиры должны быть представлены преимущественно группой растительных. Суточная калорийность рациона при этом ограничивается до 1400—1500 ккал. Больным с избыточной массой тела полезны 1—2 раза в неделю разгрузочные дни с калорийностью пищи от 500 до 800 ккал — в такие дни больные получают 50 % сахаропонижающих препаратов. Новым в диетотера­пии больных с избыточной массой тела являются добавки к пище, уменьшающие всасывание углеводов. В качестве таких добавок могут быть использованы препараты, содер­жащие метилцеллюлозу или желатин, например редувак (Польша). Они имеют минимальную калорийность и вызы­вают чувство насыщения.

Физические нагрузки.

Лечебная физкуль­тура (ЛФК) является обязательным компонентом комп­лексной терапии диабета. Положительное влияние физи­ческой нагрузки во время ЛФК основано на том, что мы­шечная работа осуществляется за счет использования энер­гии жиров и углеводов и при этом повышается усвоение глюкозы мышцами. Таким образом, физическую нагрузку можно сравнить с дополнительной дозой инсулина.

Лечебную дозированную физкультуру назначают в за­висимости от возраста, тренированности, состояния сердеч­но-сосудистой системы и степени компенсации диабета. При этом целесообразно разделить больных на 2 группы:

1. Больные молодого и среднего возраста без сопутст­вующей патологии.

2. Больные среднего и пожилого возраста с сопутствую­щими заболеваниями и выраженными ангиопатиями.

Однако следует помнить, что это подразделение весьма условно, т. к. оно основано на разделении общего континген­та больных. При назначении ЛФК каждому отдельному больному необходимо индивидуализировать занятия и вне­сти в общую методику требуемые поправки.

Методика лечебной физкультуры для больных молодо­го и среднего возраста без сопутствующей патологии на фоне компенсации диабета.

Предусматривается воздействие общей значительной нагрузки на весь организм, величина которой зависит от индивидуальных свойств больного, в частности от функцио­нального состояния сердечно-сосудистой системы, степени тренированности и реакции организма на физические на­грузки. В процедуру включаются упражнения для верхних и нижних конечностей и туловища; большое место занима­ют упражнения для групп средних и крупных мышц. Все упражнения выполняются ритмично в медленном и среднем темпе со значительным количеством повторений (30 и бо­лее). В. упражнениях для мелких мышечных групп допустим быстрый темп. Во второй половине курса лечения возможно ускорение и чередование темпов выполнений упражнений. Упражнения проделываются с максимальной амплитудой. Следует строго следить за точностью их выполнения.

Обычно в начале курса рекомендуются простые в коор­динационном отношении движения, которые усложняются постепенно, по мере повышения моторных навыков боль­ных. Обязательным компонентом процедуры являются упражнения с выраженным усилием и мышечным напря­жением, а также игры, как подвижные, так и малоподвиж­ные. Широко используются упражнения с отягощающими предметами (гантели, медицинболлы), на снарядах (гимна­стическая стенка, гимнастическая скамья), упражнения в метании и в сопротивлении. Занятия проводятся группо­вым методом. Продолжительность занятий в начале курса лечения — 15—20 мин, в конце — 25—30 мин.

Методика лечебной гимнастики при сахарном диабете с выраженными ангиопатиями и с сопутствующими заболе­ваниями сердечно-сосудистой системы.

Прежде всего, предусматривается применение такой нагрузки на организм, величина которой адекватна состоя­нию сердечно-сосудистой системы и определяется реакцией

больного на физические упражнения. Используются упраж­нения для основных мышечных групп, которые выполняют­ся спокойно, в медленном темпе.

Следует помнить, что при выраженной диабетической ангиопатии необходимо соблюдать тщательный режим ле­чебной физкультуры, т. к. в этом случае снижается толе­рантность к физическим нагрузкам.

Больным в состоянии компенсации и субкомпенсации сахарного диабета без тяжелых осложнений назначаются, кроме лечебной, гигиеническая гимнастика, ходьба по 5— 6 км в день, занятия спортом (теннис, бадминтон, волей­бол).

Помимо лечебной физкультуры, гигиенической гимна­стики и занятий спортом больные сахарным диабетом систе­матически должны выполнять посильную физическую ра­боту.

Медикаментозное лечение:

а) инсулин,

б) таблетированные сахаропонижающие препараты,

в) фитотерапия.

Инсулинотерапия.

По продолжительности гипогликемизирующего эффекта различают следующие группы ин­сулина:

1. Инсулин короткого действия, который вводится подкожно, внутримышечно или внутривенно и действует в среднем 6—8 ч.

2. Инсулин средней продолжительности действия — действует в среднем 14—18 ч и вводится подкожно или внутримышечно.

3. Инсулин длительного действия (20—24—30 ч), который целесообразно назначать при стойкой ночной и утренней гипергликемии, т. к. максимум действия достигается через 12—16 ч.

4. Инсулины смешанного действия являются препаратами, содержащими 30 % инсулина средней продолжительности действия и 70 % инсулина длительного действия.

Начинать инсулинотерапию целесообразно с введения препаратов короткого действия. После достижения компенсации и подбора индивидуальной дозы больной может быть переведен на препараты короткого и пролонгирован­ного действия.

Показания к назначению инсулина следующие:

1. Сахарный диабет 1 типа.

2. Сахарный диабет 2 типа при неэффективности диетотерапии и пероральных сахаропонижающих средств, а также при следующих условиях: кетоацидоз, прекоматозные
состояния, прогрессирующая потеря массы тела.

3. Беременность, лактация при любом типе сахарного диабета.

4. Выраженная полинейропатия с болевым синдромом.

5. Ангиопатия с развитием трофических язв или гангрены.

6. Инфекционные и другие острые заболевания.

7. Хирургические вмешательства, послеоперационный период.

8. Поражение печени и почек с нарушением их функций.

Методики инсулинотерапии.

1. Режим интен­сивной терапии — многократные (6—8 раз) инъекции инсулина короткого действия при впервые выявленном са­харном диабете (подбор дозы), во время беременности, при кетоацидозе.

2. Внутривенное введение инсулина короткого действия при коматозных состояниях.

3. Базис-болюсный режим инсулинотерапии как метод повседневного лечения.

Расчет дозы. При впервые установленном диагнозе су­точная потребность в инсулине определяется исходя из рас­чета 0,5 ЕД на кг фактической массы тела. Подбор суточной потребности осуществляется в режиме интенсивной те­рапии.

При наиболее физиологическом базис-болюсном режиме лечения распределение дозы базисного инсулина (средней продолжительности) и инсулина для дополнительных инъекций перед едой (короткого действия) производится следующим образом. Больной рекомендована доза инсулина 42 ЕД в сутки. Одну треть (14 ЕД) составит инсулин пролон­гированного действия. Остальная доза — 28 ЕД распреде­ляется так: 10 ЕД — перед завтраком, 10—12 ЕД — перед обедом и 6—8 ЕД — перед ужином.

Инсулин пролонгированного действия следует вводить вечером одновременно с инъекцией короткого инсулина (препараты средней продолжительности) или утром (пре­параты длительного действия).

Применение в клинической практике аппарата «Искус­ственная поджелудочная железа» («Биостатор») позволило достаточно точно рассчитать потребность человеческого организма в инсулине. В среднем для поддержания гомеостаза глюкозы человеку требуется от 20 до 40 ЕД инсулина в сутки, поэтому, впервые назначая инсулинотерапию, целе­сообразно ориентироваться на эти дозы как на оптималь­ные в начальном периоде. В дальнейшем коррекция прово­дится по гликемическому профилю. Рекомендуемые коле­бания гликемии в течение суток — от 4,0 до 9,5 ммоль/л.

Генерация препаратов инсулина

/ генерация — препараты инсулина свиного и говяжьего в произвольных соотношениях с содержанием неинсулиновых примесей до 20 %.

II генерация — препараты с содержанием примесей до 0,5 % (монопиковые).

III генерация — полностью очищенные от проинсулина, глюкагона, С-пептида, соматостатина, панкреатического полипептида (монокомпонентные).

IV генерация — инсулин человека, полученный генно-инженерным способом.

При контроле качества субстанции для получения инсулина и готовых лекарственных форм инсулина исполь­зуются такие методы анализа:

1. ЭПАГ — электрофорез в полиакриламидном геле для контроля за содержанием проинсулина и глюкагона.

2. ВЭЖХ — высокоэффективная жидкостная хроматография — для идентификации видовой принадлежности, количественного содержания дезамидоинсулина.

3. РИА — радиоиммунный анализ для определения минимального количества примесей: проинсулина, глюкагона, соматостатина, панкреатического полипептида.

4. Лимулюс-Амебоцит-Лизат-тест — на наличие и концентрацию бактериальных эндотоксинов.

5. Все образцы сравниваются со стандартами ВОЗ. Стандартами ВОЗ являются высокоочищенные инсулины. Референтные стандарты ВОЗ есть и для определения содержания проинсулина и глюкагона.

При изготовлении пролонгированных препаратов стан­дартизируется форма и размер кристаллов и их количество. Кристаллы должны быть ромбоэндрической структуры, одинаковой формы, размером 10—40 мкм.

Таким образом, перед выходом в производство, кроме биологической и физико-химической стандартизации, ис­пользуется оценка качества инсулина по 5 параметрам (ЭПАГ, ВЭЖХ, РИА, Лизат-тест, сопоставление со стан­дартами ВОЗ).

Продолжительность действия подтверждается исследо­ваниями на кроликах с использованием проверки уровня, гликемии.

Контактная тара должна быть из нейтрального трубча­того стекла — первой гидролитической группы, а пробка — из эластомера хлорбутила. Флакон из нейтрального стекла гарантирует термическую и гидролитическую стойкость, а пробка — безвредность (отсутствие пирогенности, гемо­литического действия).

Осложнения инсулинотерапии.

Гипогликемия. Клини­ческие проявления гипогликемии обусловлены нарушением функций центральной и вегетативной нервной системы. В развитии гипогликемической комы можно выделить сле­дующие стадии:

Iст. — корковая — характеризуется чувством резкого голода, раздражительностью, агрессией;

II ст.— нарушение подкорковых структур с вовлечением в процесс области гипоталамуса — характеризуется выраженными вегетативными реакциями, т. е. потливостью, сердцебиением, дрожанием рук, головной болью, покраснением лица, неукротимым голодом, но сознание в этой стадии не нарушено;

III ст.— нарушение подкорковых структур с изменением сознания, в течение этого процесса развивается либо депрессия, либо агрессивность, больные могут совершать немотивированные поступки, иногда присоединяются бред, галлюцинации;

IVст. — поражение верхних отделов продолговатого мозга — характеризуется гипертонусом мышц с развитием судорожного синдрома и потерей сознания;

Vст.— поражение нижних отделов продолговатого мозга — характеризуется глубокой комой, гипотонией, та­хикардией, могут вовлекаться в процесс дыхательный и сосудодвигательный центры, и тогда наступает смерть.

Гипогликемическая кома развивается очень быстро, и все стадии процесса могут пройти за несколько минут. Рез­кое снижение уровня гликемии сопровождается секрецией глюкагона и катехоламинов, что способствует распаду гли­когена и компенсаторному повышению уровня гликемии (постгипогликемическая гипергликемия). Данная особенность может вызвать затруднения при определении характера коматозного состояния.

Лечение гипогликемического синдрома зависит от стадии процесса. Так, в I и II ст. достаточно принять угле­водистую пищу (мед, сахар, варенье). Если больной нахо­дится в бессознательном состоянии или неадекватен при общении, необходимо внутривенное струйное введение 40 % раствор глюкозы в дозе 60—80 мл. Если больной не пришел в сознание, целесообразно назначить капельное внутривенное введение 5—Ю % раствора глюкозы с малыми дозами (4—6 ЕД) инсулина (инсулин добавляется для улучшения утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы), кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. С целью дегидратации мозга целесообразно назначение осмотических диурети­ков.

При отсутствии эффекта показаны глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона в 5—10 % растворе глюкозы) и адреналин (1,0 мл 0,1 % раствора), который способствует мобилизации гликогена печени.

В последние годы для борьбы с гипогликемией приме­няется гормон глюкагон, который вводится внутримышечно (2% — 1,0—2,0 мл) и обладает быстрым гипергликеми-зирующим эффектом.

Все больные, получающие инсулин, должны быть осве­домлены о признаках гипогликемических состояний, знать их причины, меры по предупреждению и оказанию самопо­мощи.

Инсулинорезистентностъ. Это состояние, характери­зующееся возрастанием дозы инсулина в результате ослаб­ления его сахаропонижающего действия в ответ на необхо­димые физиологические потребности организма.

Различают легкую инсулинорезистентность (доза инсу­лина — 80—120 ЕД/сут), среднюю (доза инсулина — до 200 ЕД/сут) и тяжелую — потребность в инсулине более 200 ЕД/сут. Инсулинорезистентность может быть относитель­ной и абсолютной. Под относительной инсулинорезистентностью понимают увеличение потребности в инсулине, свя­занное с неадекватной инсулинотерапией и режимом пи­тания. Как правило, доза инсулина не превышает 100 ЕД/сут. Абсолютная инсулинорезистентность обусловлена гиперпродукцией антител к инсулину, отсутствием или сни­жением чувствительности рецепторов клеток инсулинозависимых тканей к действию инсулина. К развитию инсулино-резистентности предрасполагают заболевания печени, аллергические реакции, интоксикации, избыточная масса тела, применение недостаточно очищенных препаратов инсулина.

Одним из условий профилактики инсулинорезистентности является исключение пищевых аллергенов, соблюдение режима питания и режима двигательной активности. Из­вестно, что физическая нагрузка способствует повышению чувствительности к инсулину. Для лечения инсулинорезистентности необходимо перевести больного на режим интенсивной инсулинотерапии монокомпонентными препа­ратами короткого действия или человеческим инсулином. Для этой цели можно использовать дозаторы инсулина или аппарат «Искусственная поджелудочная железа» («Био­статор») стационарного типа с внутривенным введением инсулина в режиме интенсивной инсулинотерапии. Гемосорбция, перитонеальный диализ, введение малых доз глюкокортикоидов вместе с инсулином также применяются для устранения инсулинорезистентности. Есть данные об эффекте от назначения иммуномодуляторов.

Следует помнить, что лечение инсулинорезистентнос­ти — это длительный процесс, требующий упорства и терпе­ния для достижения желаемого эффекта и избавления боль­ного от больших нефизиологических доз инсулина.

Липодистрофии. Относительно частым осложнением инсулинотерапии являются липодистрофии. Проявляются липодистрофии атрофией подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина. Существенное значение в па­тогенезе липодистрофии придается длительной травматизации тканей и разветвлений периферических нервов меха­ническими, термическими и физико-химическими раздра­жениями от инъекций. Нельзя исключить в генезе липоди­строфии развитие местной аллергической реакции на инсулин.

Для профилактики липодистрофии больные должны соблюдать следующие правила введения инсулина:

а) чере­довать места инъекций ежедневно, согласно схеме, по дням недели. Менять области введения инсулина не реже 1 раза в 1—2 месяц;

б) вводить инсулин температурой не ниже комнатной, оптимальная температура инсулина должна быть близка температуре тела; ни в коем случае не вводить инсулин сразу после изъятия из холодильника;

в) после обработки кожи спиртом надо дать спирту испариться с по­верхности кожи, т. к. попадание спирта под кожу способ­ствует прогрессированию липодистрофии;

г) после инъекций необходимо слегка помассировать место введения инсулина.

Если липодистрофия уже развилась, начинать борьбу с ней следует с изменения вида инсулина. Наиболее эффек­тивными препаратами инсулина при этом являются моно­компонентные и человеческие, которые надо вводить на границе участков липодистрофии и здоровой ткани. С целью блокады источников раздражения и восстановления трофи­ки местно применяют инсулино-новокаиновые смеси. При этом смешивают инсулин с 0,5 % раствором новокаина и обкладывают места липодистрофии. При отсутствии эффек­та в смесь можно добавить гидрокортизон, анаболические стероиды.

Аллергия к инсулину. Инсулин — это белковый препа­рат, введение которого может вызвать аллергическую реакцию местную или общую. Аллергическая реакция мо­жет развиваться сразу после инъекций инсулина либо через одни или несколько суток от начала инсулинотерапии. Наи­более частой формой аллергических реакций на инсулин являются кожные местные проявления, реже развивается поражение в виде крапивницы и еще реже — анафилак­тический шок.

Местная аллергическая реакция проявляется эритематозной и горячей папулой, сопровождающейся кожным зу­дом. Генерализованная форма характеризуется крапивни­цей, выраженным кожным зудом, диспепсическими явле­ниями, гипертермией, ознобом, ангионевротическими оте­ками, эрозивными повреждениями слизистых оболочек. Крайне тяжелое проявление аллергии на инсулин — ана­филактический шок с развитием коллапса и нарушением функций дыхания.

Профилактика аллергических реакций заключается в применении высокоочищенных препаратов инсулина. Пер­вая мера при проявлении местной аллергии на инсулин — смена препарата инсулина. Предпочтение при этом следует отдавать менее иммуногенным препаратам, т. е. человече­скому инсулину и монокомпонентному. Кроме того, назна­чаются антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, димедрол, тавегил, фенкарол), препараты кальция, антисеротонинергические (перитол). При общей аллергической реакции необходимо прибегать к назначению глюкокортикоидных препаратов, иммуномодуляторов, гемосорбции.

Новые способы введения инсулина. Повседневные инъекции инсулина на протяжении всей жизни сопровож­даются рядом неудобств для больного. Кроме того, большая часть подкожно введенного инсулина действует, минуя пе­чень, не обеспечивая физиологическую потребность этого органа в инсулине, которая составляет у здоровых людей около 50 % от общего количества выделившегося из под­желудочной железы гормона. В связи с чем в течение многих лет проводятся исследования с целью совершен­ствования инсулинотерапии. В Японии и на Украине апро­бирован ректальный метод введения инсулина, который оказался малоэффективным. В Японии, Италии и Франции применяли интраназальное введение инсулина, что также не дало желаемого эффекта. В клинике эндокринологии Белорусского института усовершенствования врачей про­водятся исследования по введению инсулина методом электрофореза на область печени. В последние годы появи­лись попытки введения инсулина per os в липосомах, приготовленных из фосфолипидов, подвергнутых ультра­звуковой обработке. Как полагают многие исследователи, наиболее перспективной лекарственной формой инсулина является его липосомальная форма, которая позволяет за­менить инъекции на более физиологический пероральный прием гормона. На степень гипогликемического эффекта липосомальной формы инсулина оказывает влияние хи­мический состав липидов, в частности нейтральный дипальмитоилфосфалидилхолин. Включение инсулина

в липосомы способствует пролонгированию его эффекта.

Перспектива использования липосомальной формы инсулина в клинической практике остается открытой, пока не будет проведен комплекс дополнительных исследова­ний, необходимых для получения разрешения на клиниче­ские испытания препарата.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: