Преодоление ошибок человека

К счастью, лишь немногие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям, не говоряуже об авиационных происшествиях. Как правило, ошибки выявляются и исправляются безнежелательных результатов, например, выбор неправильной радиочастоты или установка индексавысотомера на ошибочную высоту. Исходя из того, что ошибки являются нормальным явлением в

поведении человека, полное исключение ошибки человека было бы нереальной задачей. Таким образом, проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться безопасно преодолевать неизбежные ошибки.

Ниже в кратком виде рассматриваются три метода контроля ошибок при техническом обслуживании воздушных судов:

a) Снижение частоты ошибок представляет собой метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки путем уменьшения числа факторов, способствующих ошибке, или их исключения. Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым компонентам воздушного судна, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение числа отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки персонала. Большинство методов контроля ошибок, применяемых при техническом обслуживании воздушных судов, относится именно к этой категории.

b) Перехват ошибок предполагает, что ошибка уже совершена. Цель заключается в “перехвате” ошибки, прежде чем проявятся ее неблагоприятные последствия. Метод перехвата ошибок отличается от метода снижения частоты ошибок тем, что он не предназначен непосредственно для уменьшения числа ошибок или их исключения.

Примерами таких методов являются перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какой-либо задачи и испытательные полеты для проверки надлежащей работы оборудования.

c) Толерантность к ошибкам предполагает способность той или иной системы реагировать на ошибку без серьезных последствий. Примером способа повышения толерантности к ошибкам является установка на воздушном судне многократно резервированных гидравлических или электрических систем или программа проверки конструкции воздушного судна, обеспечивающая несколько возможностей обнаружить усталостную трещину до того, как она достигнет опасных размеров.

ЦИКЛ БЕЗОПАСНОСТИ

Учитывая большое число и потенциальные взаимосвязи факторов, которые могут влиять на безопасность полетов, необходима эффективная СУБП. Выявление источника опасности является важнейшим первым шагом в системе управления безопасностью полетов. Для этого необходимы определенные свидетельства опасного фактора, которые могут быть получены несколькими путями и из различных источников, например:

a) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах;

b) расследование сообщенных опасных факторов и инцидентов и последующие действия;

c) анализ тенденций;

d) обратная связь от системы подготовки;

e) анализ полетных данных;

f) обзоры состояния безопасности полетов и проверки организации контроля за обеспечением безопасности полетов;

g) мониторинг полетов в нормальных условиях;

h) проводимое государствами расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов;

i) системы обмена информацией.

Необходимо оценить каждый выявленный источник опасности и придать ему

определенную степень приоритетности. Такая оценка требует обобщения и анализа всех имеющихся данных. Затем указанные данные оцениваются, чтобы определить уровень опасности; является ли данный опасный фактор “изолированным” или системным? Для упрощения хранения и поиска этих сведений может потребоваться база данных. При проведении анализа указанной информации необходимо использовать соответствующие методы.

После подтверждения наличия недостатка в системе обеспечения безопасности должны быть определены наиболее оптимальные меры, позволяющие избежать или устранить эту опасность либо уменьшить соответствующий риск. Такое решение должно учитывать местные условия, так как “единый рецепт” не подходит для всех ситуаций. Необходимо также принять меры предосторожности, чтобы это решение не привело к появлению новых источников опасности. Данный процесс называется контролем факторов риска.

После реализации соответствующих мер безопасности необходим мониторинг результатов, чтобы убедиться в достижении желаемой цели, например:

a) опасный фактор ликвидирован (или по крайней мере соответствующий риск уменьшен по показателям вероятности события или степени серьезности последствий);

b) предпринятые действия позволяют удовлетворительно контролировать данный опасный фактор;

c) в систему не было внесено новых источников опасности.

При получении неудовлетворительных результатов весь процесс должен быть повторен.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: