Признаки позитивной культуры безопасности

Для позитивной культуры безопасности характерны следующие отличительные черты:

a) старший руководящий состав уделяет большое внимание вопросам безопасности полетов как составной части стратегии контроля факторов риска (т. е. минимизации потерь);

b) лица, принимающие решения, и эксплуатационный персонал придерживаются реалистического взгляда на кратковременные и долговременные опасные факторы, присутствующие в деятельности организации;

c) лица, занимающие высокие руководящие должности:

1) укрепляют климат, способствующий позитивному отношению к критике, замечаниям и информации, поступающей с более низких уровней организации по вопросам безопасности;

2) не используют свое влияние для навязывания своих взглядов подчиненным;

3) принимают меры для уменьшения последствий выявленных недостатков в области обеспечения безопасности полетов.

d) старший руководящий состав способствует созданию некарательной производственной среды. В некоторых организациях вместо “некарательной культуры” используется термин “справедливая культура”. Как указывается в п. 4.5.35 d), под термином “некарательный” не подразумевается безоговорочный иммунитет;

e) на всех уровнях организации существует понимание важности передачи соответствующей

информации по вопросам безопасности полетов (как внутри организации, так и в отношениях с внешними объектами);

f) существуют реалистичные и действенные правила в отношении опасных факторов, вопросов безопасности полетов и потенциальных источников ущерба;

g) персонал хорошо подготовлен и осознает последствия небезопасных действий;

h) число случаев рискованного поведения незначительно, и в организации существует этика безопасности, которая не поощряет такое поведение.

К типичным позитивным культурам безопасности относятся следующие:

a) Культуры с системой информированности. Администрация способствует развитию такой культуры, когда люди осознают факторы опасности и риска, присущие их участку работы. Персоналу обеспечивается возможность приобретения знаний, навыков и опыта, необходимых для безопасной работы, и его поощряют к выявлению факторов угрозы безопасности и поиску путей их преодоления.

b) Культуры с системой обучения. Обучение рассматривается как нечто большее, чем необходимость в начальной профессиональной подготовке; скорее, оно расценивается как процесс, идущий на протяжении всей жизни. Сотрудников стимулируют развивать и применять их собственные навыки и знания для повышения уровня безопасности в организации. Администрация обновляет знания персонала, касающиеся вопросов безопасности, и поступающие сведения о случаях угрозы безопасности передаются обратно персоналу с тем, чтобы каждый мог извлечь для себя соответствующий урок.

c) Культуры с системой донесений. Менеджеры и эксплуатационный персонал свободно обмениваются критически важной информацией по вопросам безопасности без угрозы применения репрессивных мер. Это часто называется созданием корпоративной культуры донесений. Сотрудники имеют возможность сообщать об опасных факторах или проблемах с безопасностью по мере их обнаружения, не опасаясь при этом каких-либо санкций или неловкого положения.

d) Справедливые культуры. Хотя некарательная среда является основой для формирования хорошей культуры с системой донесений, сотрудники должны знать и быть согласны с тем, какое поведение является приемлемым или неприемлемым. Руководящий персонал не должен терпимо относиться к фактам небрежности или преднамеренного нарушения норм даже в условиях некарательной среды. Справедливая культура признает, что в определенных обстоятельствах может возникнуть необходимость в принятии репрессивных мер и определении границы между приемлемыми и неприемлемыми действиями или

деятельностью.

Вина и наказание

После того, как расследование установило причину того или иного события, обычно становится ясным, кто стал "автором этой причины". Затем, по традиции, можно было бы определить вину (и меру наказания). Хотя правовая среда существенно отличается в зависимости от государства, во многих странах основное внимание в ходе расследований все еще уделяется установлению вины и ее распределению. Для них наказание остается основным инструментом

обеспечения безопасности.

В философском плане карательные меры являются привлекательным средством с нескольких точек зрения, таких, как стремление:

a) наказать за нарушение своих обязанностей;

b) защитить общество от повторных нарушений;

c) изменить поведение индивидуума; и

d) подать пример другим.

Наказание может сыграть свою роль в тех случаях, когда люди намеренно нарушают “правила”. Некоторые считают, что такие санкции способны удержать нарушителя от повторного совершения подобного поступка (или других людей при аналогичных обстоятельствах).

Если происшествие явилось результатом ошибочного решения или метода, то эффективно наказать за эту ошибку почти невозможно. Можно внести определенные изменения в процессы отбора персонала и его подготовки либо сделать саму систему более толерантной к таким ошибкам. Если в таких случаях прибегают к мерам наказания, то с большой долей вероятности будут получены два результата. Во-первых, сведения о подобных ошибках впредь представляться не будут. Во-вторых, поскольку ничего не было сделано для изменения ситуации, можно будет ожидать повторения такого же происшествия.

Возможно, общество нуждается в применении карательных мер, чтобы вершить правосудие. Однако мировой опыт свидетельствует о том, что наказание почти не оказывает системного влияния на обеспечение безопасности. За исключением сознательных случаев небрежного поведения с преднамеренным нарушением установленных норм наказание, с точки зрения обеспечения безопасности, практически не достигает своей предполагаемой цели.

В широких кругах международного авиационного сообщества формируется более просвещенный взгляд на роль карательных мер. Отчасти это происходит одновременно с растущим осознанием причин ошибок человека (в отличие от нарушений). В настоящее время ошибки рассматриваются как следствие определенной ситуации или определенного обстоятельства, а не обязательно как их причины. В результате, менеджеры начинают поиск небезопасных условий, способствующих таким ошибкам. Они начинают осознавать, что методическое выявление слабых мест в организации и недостатков в обеспечении безопасности приносит гораздо больше пользы для системы управления безопасностью, чем наказание отдельных лиц. (Это не значит, что указанным просвещенным организациям не требуется предпринимать каких-либо мер в отношении отдельных лиц, которые не исправились после консультативной помощи и/или дополнительной подготовки.)

В то время как многие авиапредприятия используют такой позитивный подход к вопросам управления безопасностью полетов, другие организации не торопятся с принятием и внедрением эффективной “политики, основанной на отказе от штрафных санкций”. Некоторые организации проявляют медлительность в распространении своих принципов некарательной политики на общекорпоративной основе. (См. замечания в отношении справедливой культуры, приведенные в

ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего авиационное происшествие или способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую ошибки совершаются квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что они не планировали какого-либо происшествия. Ошибки не являются своего рода аномальным поведением; они представляют собой естественный побочный результат практически всех усилий человека. Ошибку необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника. “Человеку свойственно ошибаться.”

Рассмотренные факторы создают тот контекст, в котором люди совершают ошибки. Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как это показано на модели SHEL), простор для ошибок человека в авиации огромен. Осознание того, как нормальные люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления безопасностью полетов. Лишь в этом случае можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму последствия ошибок человека для безопасности полетов.

Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала “переднего края”. Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по техническому обслуживания и т. д. могут оказывать существенное влияние организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие рабочий процесс. Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное планирование – фактически, все процессы, которые может контролировать организация.

Типы ошибок

Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этогоплана. Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек либо следует ненадлежащейпроцедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действийдля разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешностимогут быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященнойпогрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями.

Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.