Діагностика стабільної ІХС

Діагностика та обстеження хворого зі стабільною ІХС включає клінічний огляд, лабораторне дослідження (визначення показників ліпідного обміну, глюкози крові, інших біохімічних даних), спеціальні кардіологічні дослідження (проби з дозованим фізичним навантаженням, проби з візуалізацією коронарних артерій, тощо). Такий комплекс досліджень при підозрі на ІХС необхідний для встановлення діагнозу, а також для визначення супутньої патології, факторів, які погіршують перебіг основного захворювання, стратифікації ризику та оцінки ефективності терапії. На практиці обстеження не тільки допомагає встановити діагноз, але і надає інформацію щодо прогнозу пацієнта. Проте для кращого сприйняття, у тексті рекомендацій данні щодо діагностики захворювання та оцінки прогнозу хворого представлені окремо.

Клінічні симптоми

Збір анамнезу залишається наріжним каменем у діагностиці стенокардії. У більшості випадків анамнез дозволяє встановити точний діагноз, а фізикальне обстеження та інструментальні методи дослідження необхідні тільки для його підтвердження чи виключення альтернативної патології.

Специфічні особливості больового синдрому (стенокардії), викликаного ішемією міокарда, включають наступні параметри: локалізацію, характер, тривалість болю, його зв’язок з фізичним чи психоемоційним навантаженням, а також фактори, які його усувають.

У типових випадках дискомфорт, обумовлений ішемією, локалізується у загрудинній області з можливою іррадіацією в нижню щелепу, ліве плече, епігастральну область, спину або верхні кінцівки. Дискомфорт характеризується як відчуття стискання, напруження, тяжкості, печії у зазначеній області. При зборі анамнезу необхідно запитувати пацієнтів про наявність такого «дискомфорту», оскільки багато хто з них не сприймають свої відчуття як «біль». Стенокардію може супроводжувати задишка, а також менш специфічні симптоми такі, як слабкість, нудота, відчуття тривоги, головокружіння. Задишка може бути єдиним симптомом стабільної ІХС, у таких випадках необхідна диференційна діагностика з патологією органів дихання. Симптоматика при стенокардії є короткотривалою і у більшості хворих продовжується кілька хвилин (не більше 10 хвилин в цілому). Проте, біль, який триває кілька секунд, не є стенокардією. Важливою характеристикою ангінозного больового синдрому є його зв’язок з фізичними навантаженнями, специфічною активністю чи емоційним стресом. У класичному варіанті симптоматика наростає при збільшенні навантаження, наприклад, при підйомі вгору, а також при ходьбі проти вітру чи в холодну погоду. Патологічні відчуття швидко – протягом кількох хвилин – зменшується після припинення дії провокуючих факторів. Посилення симптомів при фізичній активності після переїдання чи одразу після пробудження у ранкові години також є класичною ознакою стенокардії. Симптоматика може зменшуватись при повторних навантаженнях, у деяких хворих спостерігається «синдром розходжування». Буккальні та сублінгвальні форми нітратів здатні швидко усунути ангінозний біль і тому вважаються стандартними терапевтичними засобами для таких випадків. «Поріг» виникнення стенокардії, як і клінічна симптоматика, можуть відрізнятися у різні дні і навіть вподовж одного дня.

Визначення типової і атипової стенокардії представлені у таблиці 4. Атипова стенокардія нагадує типові напади, проте їй властиві не усі характерні особливості останніх. Поява стенокардії у стані спокою, з посиленням інтенсивності болю до максимуму протягом до 15 хвилин, повільне зменшення больових відчуттів можуть свідчити про те, що причиною захворювання є коронарний вазоспазм. Відповідна локалізація і характер болю, який може з’являтись не під час навантаження, а після його припинення, недостатня ефективність нітратів часто спостерігаються у пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією.

Таблиця 4. Клінічна класифікація больового синдрому у грудній клітці

Неангінальний біль не відповідає описаним типовим характеристикам, він може локалізуватись у невеликій ділянці правої або лівої половини грудної клітки і тривати від кількох годин до кількох днів. Як правило, така симптоматика не полегшується після застосування нітрогліцерину (за виключенням випадків езофагального спазму) і може провокуватись пальпацією відповідних ділянок грудної клітини. За наявності неангінального больового синдрому необхідно шукати некардіальні причини захворювання.

Класифікація Канадського кардіологічного товариства широко застосовується для визначення функціонального класу/тяжкості стабільної стенокардії з урахуванням порогового фізичного навантаження, під час якого з’являються симптоми захворювання (таблиця 5). Слід зазначити, що ангінозний біль у стані спокою, як вияв коронарного вазоспазму, може виникати за наявності стенокардії напруження будь-якого функціонального класу. Функціональний клас (ФК) стенокардії характеризує максимальне обмеження фізичних можливостей пацієнта, і в певні проміжки часу його самопочуття може бути кращим.

Таблиця 5. Класифікація Канадського кардіологічного товариства щодо функціонального класу/тяжкості стабільної стенокардії

* еквівалент 100-200 м

Пацієнти з болем у грудній клітці часто зустрічаються у клінічній практиці. У таких хворих для попереднього визначення імовірності ІХС рекомендований простий тест, який включає 5 показників:

- стать/вік (чоловіки >55 років, жінки >65);

- підтверджений діагноз судинної патології,

- підтверджений факт, що больовий синдром має кардіальне походження;

- біль посилюється при фізичному навантаженні

- біль не провокується пальпацією грудної клітки.

Наявність кожного показника дорівнює 1 балу. Специфічність тесту складає 81% (> 2 балів), чутливість – 87% (3-5 балів). Даний тест необхідно використовувати з урахуванням іншої клінічної інформації. Наприклад, наявність кашлю і колючий біль у грудях роблять діагноз ІХС малоймовірним. В той же час, іррадіація болю в ліву руку, відомий діагноз серцевої недостатності чи цукрового діабету (ЦД) підвищують вірогідність ІХС.

Важливими складовими клінічного дослідження хворого з підозрою на стенокардію є визначення наявності анемії, артеріальної гіпертензії (АГ), клапанних вад серця, гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії чи аритмій. Таким пацієнтам рекомендовано розрахувати індекс маси тіла (ІМТ) та проводити обстеження на предмет некоронарогенних захворювань. Зазначений огляд повинен включати оцінку пульсації на периферичних артеріях, аускультацію сонних та феморальних артерій, визначення гомілково-плечового індексу, а також – виявлення ознак коморбідних станів, при наявності захворювань щитоподібної залози, патології нирок чи ЦД. Хоча не існує специфічних особливостей щодо аускультації серця при стенокардії, під час чи одразу після епізоду ішемії міокарда можуть з’являтись ІІІ та IV серцеві тони, а також – ознаки мітральної недостатності, проте ці симптоми не є надійними і специфічними.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: