Лабораторні дослідження крові

Лабораторні дослідження використовуються для визначення можливих причин ішемії, виявлення кардіоваскулярних ФР та пов’язаних з ними показників, а також для оцінки прогнозу.

Рівень гемоглобіну як частина загального аналізу крові, гормони щитоподібної залози (при підозрі на її захворювання) надають інформацію щодо можливих причин ішемії. Додаткову інформацію щодо прогнозу може надати загальний аналіз крові з визначенням кількості лейкоцитів та рівня гемоглобіну.

Кожен хворий з підозрою на ІХС потребує визначення рівня глюкози (натще) і глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Якщо обидва показники неінформативні, рекомендовано провести тест на толерантність до глюкози. Інформація щодо обміну глюкози є важливою, оскільки добре відомий зв’язок між кардіоваскулярними (КВ) ускладненнями та ЦД. Крім того, підвищення глюкози натще та постпрандіальна глікемія є предикторами несприятливого прогнозу при стабільній ІХС, незалежно від інших загальновизнаних ФР. Рівень HbA1c є предиктором прогнозу хворих, незалежно від наявності ЦД.

Коментар робочої групи: Обстеження та лікування пацієнтів з ЦД проводиться відповідно до положень Наказів МОЗ України № 1021від 29.12.2014 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 1 типу у молодих людей та дорослих" та № 1118 від 21.12.2012 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу».

Показники ліпідного обміну, включаючи загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і тригліцериди (ТГ), рекомендовано визначати у всіх хворих з підозрою чи встановленим діагнозом ІХС для оцінки ризику та контролю щодо потреб терапії.

Для оцінки ефективності лікування та виявлення нових випадків ЦД рекомендується проводити повторні аналізи параметрів ліпідного та вуглеводного обміну (таблиця 7). Оскільки на теперішній час немає доказів щодо оптимальних строків проведення таких обстежень, їх рекомендується проводити з частотою 1 раз на рік.

Ниркова дисфункція, асоційована з гіпертензією, ЦД чи реноваскулярним захворюванням, має негативний вплив на прогноз хворих зі стабільною ІХС. У зв’язку з цим, рекомендовано визначати базову функцію нирок за показником швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) з використанням формули Cockcroft-Gault

ШКФ (мл/хвилину) = 1,228 х (140-вік) х маса тіла;

Креатинін плазми (ммоль/л)

для жінок отриманий показник слід помножити на 0,85.

При підозрі на нестабільність перебігу ІХС необхідно визначати біохімічні маркери ушкодження міокарда (тропонін І або тропонін Т), використовуючи чутливий чи ультрачутливий кількісний аналіз. Якщо рівень тропоніну підвищений, наступна курація хворого повинна проводитись за відповідними рекомендаціями щодо лікування ГКС без елевації сегмента ST. Оскільки тропоніни відіграють основну роль у ідентифікації нестабільності, їх визначення показане усім пацієнтам, що госпіталізуються у зв’язку з симптомами ІХС. Разом з тим, у більшості хворих зі стабільним перебігом захворювання рівні тропонінів достатньо низькі, навіть при використанні високо чутливого кількісного аналізу. Тому при звичайному обстеженні амбулаторних пацієнтів зі стабільною ІХС їх визначення не рекомендоване.

Існують дані, що підвищений рівень С-реактивного протеїну (СРП, hs-CRP), виміряного високо чутливим методом, асоціюється зі зростанням ризику КВ ускладнень у хворих з ІХС. Проте останній аналіз 83 досліджень виявив відсутність чіткого взаємозв’язку між СРП і прогнозом пацієнтів зі стабільною ІХС, тому рутинне визначення цього параметру на теперішній час не рекомендоване.

Деякі інші біомаркери можуть мати додаткове прогностичне значення, але недостатність доказів не дозволяє рекомендувати визначення натрійуретичного пептиду, показників гемостазу, генетичне тестування у звичайній практиці ведення хворих зі стабільною ІХС.

Електрокардіограма у стані спокою(ЕКГ)

ЕКГ у стані спокою з використанням 12 стандартних відведень – обов’язкове дослідження для усіх пацієнтів з підозрою на ІХС. Нормальна ЕКГ у стані спокою – не рідкість навіть у хворих з тяжкою стенокардією, але вона не виключає діагнозу ішемії. Разом з тим, на ЕКГ можуть реєструватись ознаки ІХС – такі, як рубцеві зміни після інфаркту міокарда (ІМ) чи порушення реполяризації.

ЕКГ може допомогти в уточненні діагнозу. Наприклад, якщо під час болю, як прояв ішемії, реєструються динамічні зміни сегмента ST. ЕКГ під час або одразу після ангінозного нападу допомагає у діагностиці вазоспазму, оскільки повернення сегмента ST до ізолінії дещо запізнюється відносно зникнення болю. На ЕКГ можна виявити інші зміни, такі як гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), блокади лівої і правої ніжок пучка Гіса, синдром преекзитації, аритмії, порушення провідності. При виборі методів подальшого дослідження чи індивідуальному контролі терапії ця інформація може допомогти у визначенні механізмів, відповідальних за біль у грудях (наприклад, фібриляція передсердь може супроводжуватись дискомфортом у грудній клітці без ураження епікардіальних коронарних судин). ЕКГ спокою має значення для стратифікації ризику, як зазначено далі.

Ехокардіограма у стані спокою (ЕхоКГ) 2-вимірна, Doppler трансторакальна ЕхоКГ у стані спокою надає інформацію про структури і функцію серця. Хоча функція лівого шлуночка (ЛШ) у таких пацієнтів часто нормальна, можуть спостерігатись регіональні порушення скоротливості стінок, що підвищує вірогідність ІХС. За допомогою ЕхоКГ виявляється інша патологія така, як клапанні вади (аортальний стеноз) чи гіпертрофічна кардіоміопатія, що є альтернативною причиною клінічної симптоматики. Вимірюється глобальна функція ЛШ – важливий прогностичний чинник для пацієнтів зі стабільною ІХС. ЕхоКГ особливо корисна за наявності серцевих шумів, перенесеного ІМ та симптомів серцевої недостатності.

Таблиця 8. ЕКГ у стані спокою – для хворих зі стабільною ІХС

Таблиця 9. ЕхоКГ для хворих зі стабільною ІХС

Таблиця 10. Амбулаторне моніторування ЕКГ для хворих зі стабільною ІХС

Таблиця 11. Рентгенівське дослідження грудної клітки для хворих зі стабільною ІХС

Метод магнітно-резонансної томографії у стані спокою (МРТ)

Метод використовується для виявлення структурних аномалій серця та оцінки функції ЛШ. Він рекомендований пацієнтам без протипоказань до МРТ, у яких, незважаючи на застосування контрасту, трансторакальна ЕхоКГ недостатньо інформативна (як правило, у зв’язку з параметрами акустичного «вікна»).

Амбулаторне (холтерівське) моніторування ЕКГ (АМЕКГ)

Амбулаторне моніторування ЕКГ може реєструвати епізоди ішемії міокарда під час звичайної денної активності хворих, проте метод значно поступається стрес-тестуванню щодо діагностичних можливостей. Також немає ніяких доказів щодо доцільності використання АМЕКГ з метою підвищення якості оцінки прогнозу у пацієнтів зі стабільною ІХС. Разом з тим, АМЕКГ є інформативним у хворих з аритміями та підозрою на вазоспастичну стенокардію.

Рентгенографія грудної клітини (РГК)

Метод часто застосовується у пацієнтів з болем у грудях, проте при стабільній ІХС він не дає специфічної інформації ні для діагностики, ні для стратифікації ризику. У деяких випадках РГК може бути корисною для оцінки стану хворих з підозрою на серцеву недостатність, а також при легеневій патології, яка часто супроводжує ІХС чи для виключення інших причин болю у грудній клітці атипового характеру.

7.3 Алгоритм ведення хворого з підозрою на ІХС (три «кроки»)

У настанові пропонується поетапний підхід щодо ведення хворого з підозрою на стабільну ІХС. Рекомендовано починати з визначення індивідуальної претестової імовірності захворювання (Крок 1) з наступним неінвазивним тестуванням для встановлення діагнозу ІХС чи атеросклерозу іншої локалізації (наприклад, за допомогою ультразвукового дослідження сонних артерій) у пацієнтів з середньою імовірністю захворювання (Крок 2). Одразу після підтвердження діагнозу стабільної ІХС необхідно призначати оптимальну медикаментозну терапію і проводити стратифікацію ризику можливих кардіоваскулярних подій (Крок 3). Оцінка КВ ризику, як правило, базується на результатах доступних неінвазивних тестів для того, щоб виявити хворих, які потребують інвазивних досліджень і реваскуляризації міокарда. За наявності тяжкої симптоматики проводиться інвазивна коронарографія (КГ) з відповідним підтвердженням гемодинамічної значущості стенозу (вимірювання фракційного резерву кровотоку – «fractional flow reserve» (ФРК) та подальшою реваскуляризацією без попереднього проведення неінвазивного тестування (Кроки 2 і 3).

Інтерпретація результатів неінвазивних кардіологічних досліджень щодо встановлення діагнозу потребує підходу за Bayes. Такий підхід включає поєднання даних щодо претестової імовірності захворювання з подальшим аналізом результатів діагностичних тестів (пост-тестову імовірність) для конкретного пацієнта. Претестова імовірність залежить від розповсюдженості захворювання у певній популяції, тоді як клінічні ознаки (включно з серцево-судинними ФР) носять індивідуальний характер. Визначальні фактори претестової імовірності – це вік, стать і характер клінічної симптоматики.

Чутливість і специфічність часто використовуються як характеристики точності діагностичного методу, проте вони не повністю узгоджуються з клінічним статусом пацієнтів. По-перше, деякі діагностичні методи можуть втрачати свою результативність в залежності від певних обставин, наприклад, якість зображень при КТ коронарографії залежить від ЧСС, маси тіла і наявної кальцифікації судин. По-друге, хоча чутливість та специфічність методу математично не залежать від показника претестової імовірності, у клінічній практиці багато тестів мають кращу якість при їх використанні у популяції низького ризику; наприклад, вже згадувана КТ коронарографія дає більш точні результати у пацієнтів з низькою вірогідністю захворювання – у більш молодих осіб з меншою кальцифікацією судин.

Оскільки існує взаємозалежність між претестовою імовірністю (клінічна вірогідність, що даний пацієнт має ІХС) і результатами доступних діагностичних методів (вірогідність, що пацієнт має захворювання, якщо тест позитивний, чи немає його, якщо тест негативний), при проведенні діагностичного тестування необхідно брати до уваги показник претестової імовірності. Тестування може зашкодити діагностиці, якщо кількість хибних результатів при його проведенні перевищує кількість правильних. Неінвазивні методи діагностики ІХС, що базуються на візуалізації міокарда, як правило, мають чутливість та специфічність близько 85% (таблиця 12). Отже, 15% результатів усіх діагностичних процедур можуть бути хибними, в той час, коли без усякого тестування, кількість неправильних діагнозів є мінімальною у пацієнтів з претестовою імовірністю < 15% (вірогідно здорові люди) чи >85% (передбачається, що цей показник стосується хворих з ІХС). У таких випадках додаткове тестування доцільно проводити тільки за наявності вагомих причин. Тобто автори Європейських рекомендацій вважають за доцільне не проводити додаткових досліджень у пацієнтів з низькою і високою претестовою імовірністю хвороби: < 15% і >85%, відповідно, оскільки у них з достатньою вірогідністю можна передбачити, що перші не мають, а другі мають ІХС.

Таблиця 12. Характеристики тестів, які використовуються для діагностики ІХС

ДФН – дозоване фізичне навантаження

ПЕТ-КТ – позитронно-емісійна комп’ютерна томографія

МРТ – магнітно-резонансна томографія

КТ – комп’ютерна томографія

Низька чутливість ЕКГ тестів з ДФН – тільки 50% (незважаючи на відмінну специфічність – до 90%, показники отримані за допомогою досліджень без достатньої верифікації) – є причиною переважання кількості хибних результатів над правильними у популяції з претестовою імовірністю захворювання > 65%. Відтак європейські експерти не рекомендують використовувати тести з навантаженням у зазначеній популяції з діагностичною метою. Проте, тести з ДФН у таких пацієнтів можуть бути корисними для об’єктивізації діагнозу, зважаючи на те, що показник претестової імовірності враховує тільки суб’єктивну симптоматику, а також для оцінки прогнозу.

За чинними міжнародними документами визначення показника претестової імовірності (таблиця 13) базується на останніх дослідженнях щодо поширеності ІХС. Цей же показник пропонується як стартовий «крок» у діагностичному алгоритмі захворювання.

Коментар робочої групи: в КН для визначення претестової імовірності захворювання використано данні європейських рекомендацій 2013 р.

Таблиця 13. Претестова імовірність ІХС* у пацієнтів з больовим синдромом у грудній клітці

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: