Патологічні зміни ЕКГ під час навантаження і в реституції, що свідчать про ішемію

Відхилення від ізолінії сегмента ST є загальновизнаним критерієм ішемії міокарда. Рівень ST вимірюють стосовно сегмента PR (PQ), що пов’язане з високою ЧСС під час навантаження, яка обумовлює складності у визначенні ізолінії (положення сегменту Т-Р). Для оцінки тесту відхилення сегмента ST визначають у одному відведенні у 3 і більше послідовних комплексах QRS протягом 60-80 мс після точки J.

Депресія сегмента ST. Стандартним критерієм позитивного тесту є горизонтальна або косонисхідна депресія сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ) протягом 60-80 мс після точки J. За наявності незначної депресії сегмента ST у стані спокою оцінюють його додаткове відхилення під час навантаження. Виражена косовисхідна депресія сегмента ST (> 2 мм протягом 80 мс від точки J) вважається ознакою ішемії у хворих зі стенокардією.

Елевація сегмента ST у пацієнтів з перенесеним ІМ та зубцем Q. Виникнення елевації сегмента ST (>1 мм протягом 60 мс від точки J) у відведеннях із зубцем Q є патологічною реакцією, що може свідчити про розвиток ішемії в периінфарктних зонах. Ці зміни можуть також з'являтися як реципрокні при наявності ішемії у інших ділянках.

Елевація сегмента ST у пацієнтів без попереднього ІМ. У таких пацієнтів розвиток елевації сегмента ST свідчить про виражену транзиторну ендокардіальну/субепікардіальну ішемію, імовірно пов'язану з субтотальною оклюзією у проксимальному відділі відповідної коронарної артерії. Елевація ST-сегмента частіше асоційована з анатомічно вираженою проксимальною обструкцією, ніж з коронарним спазмом.

Аритмії та порушення провідності. Суправентрикулярні аритмії, індуковані фізичним навантаженням, як правило, не пов'язані з ІХС. Вони частіше з'являються у пацієнтів похилого віку, за наявності легеневої патології, після попереднього вживання алкоголю або кофеїну. Розвиток значних шлуночкових порушень ритму під час навантаження і, особливо, у період реституції має несприятливе прогностичне значення щодо смертності. Наявність блокади лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ), як правило, унеможливлює визначення ішемії міокарда під час проб з ДФН. Поява блокади ЛНПГ під час навантаження може бути як пов’язаною, так і не пов’язаною з ІХС, проте є предиктором високого ризику смерті та серйозних КВ ускладнень.

Наявна блокада правої ніжки пучка Гіса (ПНПГ) не заважає інтерпретації результатів тесту з ДФН, за виключенням відведень V1,V2 і V3, у яких депресія сегмента ST часто реєструється у стані спокою і збільшується під час навантаження, навіть за відсутності коронарної обструкції. У популяції з високим ризиком кардіальної патології розвиток блокади ПНПГ під час фізичних навантажень спостерігається значно рідше, ніж ЛНПГ, але якщо блокада ЛНПГ часто з’являється у пацієнтів з неішемічними кардіопатіями, то поява блокади ПНПГ асоціюється з ІХС, зокрема, з ураженням передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА). Виникнення АВ-блокади I ступеня може бути викликано прийомом препаратів, які уповільнюють АВ-провідність. Розвиток АВ- блокади II ступеня частіше обумовлений наявністю ІХС або стенозу аортального клапана. Ця блокада також може з'явитись внаслідок надмірно високої ЧСС. АВ-блокада III ступеня рідко з'являється під час навантаження, її виникнення також пов’язують з ішемією.

Коментар робочої групи: інформація щодо проведення діагностичних проб з ДФН наводиться за рекомендаціями «Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association» 2013 року (Circulation. 2013;128:873-934)

Отже, основним діагностичним ЕКГ-критерієм проби з ДФН вважають горизонтальну чи косо низхідну депресію сегмента ST > 0,1 mV, тривалістю, як мінімум, 0,06-0,08 сек після точки J, в одному чи кількох ЕКГ-відведеннях. Слід зазначити, що приблизно у 15% хворих діагностичні зміни сегмента ST з’являються у період реституції. Проби з ДФН також надають додаткову інформацію щодо реакції ЧСС, АТ, появи інших клінічних симптомів та потужності виконаної роботи під час навантаження, що має як діагностичне, так і прогностичне значення.

Для одержання оптимальної діагностичної інформації, тести з ДФН доцільно проводити до появи клінічної симптоматики чи загальновизнаних критеріїв зупинки проби, а також – без попереднього прийому антиішемічних препаратів. Численні дослідження і їх мета-аналізи щодо використання проб з ДФН демонструють значну варіабельність їх діагностичної результативності при ІХС. Наприклад, депресія сегмента ST > 0,1mV чи > 1мм під час ДФН, визначена, як критерій позитивної проби, має чутливість і специфічність у межах 23-100% (в середньому, 68%) та 17-100% (в середньому, 77%), відповідно. Йдеться про діагностику ІХС з наявним стенозом хоча б однієї коронарної артерії > 50%. Аналіз, обмежений названими дослідженнями, свідчить, що чутливість проб з ДФН складає 45-50%, а специфічність – 85-90% (таблиця 12). Важливо пам’ятати, що вказані показники дійсні для хворих з нормальною графікою ЕКГ у стані спокою. Проби з ДФН не мають діагностичної цінності за наявності блокади лівої ніжки пучка Гіса, штучного водія ритму, синдрому WPW. Хибно-позитивні результати частіше спостерігаються у хворих зі змінами на ЕКГ спокою за рахунок гіпертрофії ЛШ, електролітного дисбалансу, порушень інтравентрикулярної провідності, фібриляції передсердь і прийому препаратів дигіталісу.

Проби з ДФН мають нижчу чутливість і специфічність у жінок. Проте, одне з останніх, рандомізоване дослідження, в якому порівнювались діагностичні можливості МРТ з візуалізацією міокарда у поєднанні з навантажувальним тестом і стандартної проби з ДФН на тредмілі у жінок з підозрою на ІХС, не виявило суттєвих переваг більш дорогого і менш доступного методу МРТ щодо клінічних результатів.

У деяких пацієнтів проби з ДФН можуть бути неінформативними, наприклад, коли не вдається досягти 85% від максимальної ЧСС за відсутності симптомів і ознак ішемії, у випадках, коли можливість виконання навантаження лімітується ортопедичними чи іншими некардіальними проблемами, або коли зміни на ЕКГ носять сумнівний характер. Для таких хворих обирається альтернативний неінвазивний фармакологічний стрес-тест з візуалізацією міокарда (рис. 2). Для таких пацієнтів варіантом вибору може бути КТ-коронарографія. Крім того, «нормальна» проба з ДФН на фоні прийому антиішемічних препаратів не виключає ІХС.

Проби з ДФН можуть бути корисні для оцінки ефективності медикаментозної терапії чи реваскуляризації, а також для визначення режиму індивідуальної фізичної активності після усунення симптоматики. Для перерахованих показань проби з ДФН проводяться на фоні лікування, щоб оцінити контроль ішемії міокарда чи толерантність до фізичних навантажень. Вплив рутинних періодичних тестів з ДФН на клінічні параметри хворих офіційно не вивчався.

Таблиця 14. ЕКГ-тести з навантаженням для первинної та диференційної діагностики ІХС

Стрес-тести з візуалізацією міокарда

Стрес-ехокардіографія проводиться у поєднанні з навантаженням на тредмілі або велоергометрі чи з фармакологічними агентами. Навантаження є більш фізіологічною процедурою, ніж фармакологічний тест, і забезпечує додаткову фізіологічну інформацію, таку, як тривалість і потужність навантаження, зміни ЧСС, АТ і ЕКГ. Отже, тест з навантаженням є методом вибору, якщо існує можливість його проведення (таблиця 15).

Таблиця 15. Використання стрес-тестів з навантаженням чи фармакологічними агентами у комбінації з методами візуалізації

З іншого боку, фармакологічні тести мають переваги, коли є значні порушення скоротливості стінок ЛШ у стані спокою (добутамін – для визначення життєздатного міокарда), а також у пацієнтів, які не можуть адекватно виконувати фізичні навантаження. До недавнього часу індуковані аномалії скоротливості стінок ЛШ, виявлені під час стрес-ЕхоКГ, розцінювали як маркер ішемії (невідповідності між кровопостачанням і потребами міокарда). Основна інформація щодо результативності методу була отримана з використанням саме такого стандарту, проте відповідні показники чутливості і специфічності (таблиця 12) розраховувались на основі результатів старих досліджень, які проводились у той час, коли проби з контрастом не мали широкого застосування у клінічній практиці.

Засобом вибору для фармакологічних проб, які провокують дисбаланс між кровопостачанням і потребами міокарда, є добутамін. ЕхоКГ з контрастуванням міокарда (мікровезикули) дозволяє оцінити міокардіальну перфузію, поза визначенням скоротливості стінок ЛШ. Можливе використання обох варіантів фармакологічного впливу добутаміну як вазодилататора, так і інотропного агента. Зазначений метод не дуже широко застосовується в клініці.

Застосування контрасту можливе у всіх пацієнтів (без протипоказань) при усіх методиках стрес-ЕхоКГ у випадках, коли 2 або більше послідовних сегменти (17-сегментна модель ЛШ) погано візуалізуються у стані спокою. Використання контрасту покращує не тільки якість зображення, але і точність виявлення ІХС. Тканинний Doppler та дослідження в режимі стрейн рейт також підвищують діагностичну результативність стрес-ЕхоКГ за рахунок більших можливостей щодо виявлення ішемії.

Сцинтіграфія міокарда (однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) і позитрон-емісійна томографія (ПЕТ)). Для проведення ОФЕКТ у якості радіонуклідного маркеру найчастіше використовується технецій-99m. Дослідження може проводитись у поєднанні з навантажувальним тестом на велоергометрі чи тредмілі (таблиця 15). Талій-201 асоціюється з більш високою радіоактивністю і на теперішній час використовується рідше. Нові апарати для ОФЕКТ дають значно менше радіаційне навантаження.

Незалежно від використаних радіофармацевтичного засобу і типу апаратури, метод ОФЕКТ визначає перфузію міокарда – зображення отримують в результаті регіонального поглинання радіонуклідного маркера, інтенсивність якого відображає регіональну перфузію міокарда. При цьому, міокардіальна гіпоперфузія характеризується зменшенням поглинання маркера під час навантаження у порівнянням зі станом спокою. Підвищене поглинання радіонуклідного агента легеневою тканиною свідчить про стрес-індуковану дисфункцію ЛШ у пацієнтів з тяжкою ІХС. Як і всі стрес-тести з візуалізацією міокарда, ОФЕКТ має вищу чутливість щодо виявлення ІХС у порівнянні зі звичайними пробами з ДФН (таблиця 12). Транзиторна ішемічна дилатація і зниження після стрес-тесту ФВ ЛШ не стосуються параметрів міокардіальної перфузії, проте вони є важливими предикторами тяжкого ураження коронарних артерій. Проведення фармакологічних стрес-тестів із сцинтіграфією перфузії міокарда показано пацієнтам, які не спроможні адекватно виконати пробу з ДФН. Аденозин може викликати бронхоспазм у хворих з бронхіальною астмою за рахунок активації А1, А2В або А3 рецепторів, на додаток до А2А аденозинових рецепторів, які активуються гіперемією. Ці обмеження не залежать від методу візуалізації, для таких випадків у якості фармакологічних стресових агентів використовуються добутамін чи регаденосон (regadenoson), селективний агоніст А2А рецепторів.

Сцинтіграфія перфузії міокарда з використанням позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) має переваги перед ОФЕКТ у виявленні стабільної ІХС за рахунок якості зображення, чітких критеріїв інтерпретації результатів, діагностичної цінності. Проте ОФЕКТ-сканери і відповідні радіоактивні маркери більш доступні та дешеві, ніж апаратура і радіомаркери (82Rb, 13N-аміак), які використовуються для ПЕТ. Тому метод рідше, ніж інші візуалізаційні стрес-тести використовується для діагностики стабільної ІХС. ПЕТ має унікальну можливість вимірювати регіональний міокардіальний кровотік у мл/хв/г, що дозволяє виявляти мікроваскулярну ІХС.

Магнітно-резонансна комп’ютерна томографія (МРТ). МРТ стрес-тести у поєднанні з добутаміном допомагають виявити реґіонарні порушення скоротливості стінок ЛШ, індуковані ішемією. За профілем безпеки методика аналогічна стрес-ЕхоКГ з добутаміном. Вона може бути корисною для хворих з субоптимальним акустичним «вікном», особливо, за наявності протипоказань щодо проведення фармакологічної проби з аденозином.

Визначення перфузії за допомогою МРТ використовується частіше, ніж стрес-МРТ з добутаміном. Дослідження останніх років підтвердили достатню діагностичну цінність методу МРТ (1,5 Tesla (T)), яка цілком відповідає результатам вищенаведених радіонуклідних методів.

Нещодавно були переглянуті протоколи стрес-тестів з візуалізацією. Аналізували можливості як візуальної ідентифікації низького сигналу на ділянках зі зниженою перфузією, так і комп’ютерного визначення відхилення міокардіального сигналу, який посилюється після першого пасажу відповідного фармакологічного агента. Кількісна оцінка перфузії міокарда за допомогою МРТ добре корелює з показниками фракційного резерву кровотоку (ФРК). Хоча використання апаратів МРТ високої потужності (3,0 Т) не дуже розповсюджене, вони мають кращі діагностичні характеристики, ніж прилади на 1,5 Т.

Гібридні методики дослідження з поєднанням візуалізаційних методів ОФЕКТ/КТ, ПЕТ/КТ, ПЕТ/МРТ на теперішній час виконуються тільки у кількох центрах. Гібридні методики візуалізації – це новаційні технології, які об’єднують функціональні і анатомічні показники, що виглядає дуже перспективним для майбутнього клінічного впровадження. Хоча досвід застосування гібридних методів сьогодні обмежений, вони демонструють більш високу діагностичну результативність. Існують окремі повідомлення, які вказують на можливості гібридних методик щодо визначення прогностичних показників.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: