Повторна реваскуляризація та «гібридні» процедури

Раннє відторгнення трансплантата. За результатами ангіографічного дослідження, що здійснювалось під час операції, раннє відторгнення трансплантата після АКШ зареєстроване майже у 12% випадків (при пересадці лівої внутрішньої грудної артерії – 7%; трансплантату з підшкірної вени – 8%), ⁴⁶³ але клінічно проявлялись лише меншість з цих випадків, близько 3%. ⁴⁶⁴ Відторгнення трансплантата, ймовірно, виникало внаслідок наявності дефектів судинного протезу, технічних помилок при утворенні анастомозу, слабкого кровотоку власної судини або конкурентного потоку з власною судиною. Відносно клініки, гостре відторгнення трансплантата може призводити до інфаркту міокарда з послідовним підвищенням рівня смертності та частоти виникнення серйозних серцевих ускладнень. Підозра щодо відторгнення трансплантата має з’являтися за наявності ЕКГ-ознак ішемії, шлуночкової аритмії, важливих змін біомаркерів, нових порушень руху стінок або гемодинамічної нестабільності. Через низьку специфічність ЕКГ-змін та ехокардіографічних ознак порушень руху стінок впродовж післяопераційного періоду та затримку проявів змін біомаркерів, ретельна оцінка всіх відхилень матиме вплив на прийняття рішення щодо ангіографічного дослідження.

Периопераційна ангіографія рекомендована у випадках підозри на міокардіальну ішемію для визначення її причин та допомоги у прийнятті рішення щодо вибору відповідного лікування. ^{463, 465, 466} У пацієнтів з проявами симптомів раннє відторгнення трансплантата може бути визначено як причина ішемії у майже 82% випадків. ⁴⁶⁷ При ранньому післяопераційному відторгненні трансплантата невідкладне ПКВ може обмежити поширення інфаркту міокарда у порівнянні з повторним хірургічним втручанням. ⁴⁶⁷ Метою ПКВ є відновлення просвіту власної судини або трансплантата з внутрішньої грудної артерії, і в той же час слід уникати втручань на трансплантаті із підшкірної вени з гострою оклюзією та анастомозі з міркувань можливої емболізації або перфорації. Повторному хірургічному втручанню слід надавати перевагу, якщо анатомічні особливості не підходять для виконання ПКВ або при оклюзії кількох важливих трансплантатів. В цій групі пацієнтів зареєстрований рівень ранньої смертності становив 9–15%, без відмінностей між двома стратегіями реваскуляризації. ⁴⁶⁷ У пацієнтів без симптомів необхідність повторної реваскуляризації слід розглядати при відповідному розмірі артерії та достатньо великій ділянці міокарда, що кровопостачаються нею. Обирати оптимальну стратегію у пацієнтів з гострим відторгненням імплантата слід за результатами ситуативної (ad hoc) консультації з серцево-судинним хірургом та інтервенційним кардіологом, ґрунтуючись на клінічному стані хворого та ступеневі ризику для міокарда.

Прогресування хвороби та пізнє відторгнення трансплантата. Ішемія після АКШ може виникнути внаслідок прогресування захворювання власних судин або захворювання обхідних судинних шунтів (Таблиця 47). У таких пацієнтів повторна реваскуляризація показана при наявності виражених симптомів, що зберігаються незважаючи на лікування препаратами, а також у пацієнтів без симптомів з об’єктивними ознаками ішемії міокарда (> 10% ЛШ). ^{54, 143} Передбачається, що механічна реваскуляризація, в порівнянні із застосуванням лише медикаментозної терапії, не впливає на виживаність пацієнтів зі збереженою прохідністю лівою внутрішньої грудної артерії до ділянки відходження передньої низхідної гілки ЛКА та ішемією в ділянці правої та огинаючої коронарних артерій. ⁴⁶⁸

Таблиця 47. Прохідність шунта після АКШ

АКШ=аортокоронарне шунтування; ВГА=внутрішня грудна артерія

Повторне аортокоронарне шунтування або перкутанне коронарне втручання. Перкутанне коронарне втручання у пацієнтів з попереднім АКШ характеризується гіршими близькими та віддаленими результатами, ніж у пацієнтів без попереднього АКШ. Повторне АКШ підвищує летальність у 2-4 рази у порівнянні з першим АКШ. ^{477, 478} Відомості щодо порівняння ефективності ПКВ з повторним АКШ у пацієнтів з попереднім АКШ обмежені. У РКД під назвою AWESOME (In the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation) та реєстрі загальний рівень внутрішньолікарняної смертності був вищим при повторному АКШ, ніж при ПКВ. ^{151, 479} Дані більш сучасних обсерваційних досліджень показують подібні віддалені результати у пацієнтів, яких лікували за допомогою повторного АКШ та ПКВ, з більшою частотою реваскуляризації в групі ПКВ. ^{479, 480} З огляду на вищий ризик процедурної смертності при АКШ та подібний віддалений результат, ПКВ є більш привабливою стратегією реваскуляризації для пацієнтів з незакритою лівою внутрішньою грудною артерією (ЛВГА) та підходящою анатомією судин. АКШ потрібно надавати перевагу в пацієнтів із значно ураженими або закритими обхідними судинними шунтами, зниженою систолічною функцією ЛШ, кількома тотальними оклюзіями власних артерій та відсутністю артеріальних шунтів. ВГА є кращим судинним протезом для реваскуляризації під час повторного АКШ. ⁴⁸¹

Перкутанне коронарне втручання за допомогою шунтування власною артерією пацієнта має бути переважним підходом, який забезпечує відсутність хронічної оклюзії власних судин. Перкутанне коронарне втручання при хронічній тотальній оклюзії (ХПО) може бути показане при наявності ішемічних симптомів з ознаками значної ішемії та при наявності життєздатного міокарда в ділянці втручання. При невдалому ПКВ на власних судинах залишається можливість здійснення ПКВ на ураженому трансплантаті з підшкірної вени.

Перкутанне коронарне втручання на ураженнях трансплантатів з підшкірної вени пов’язане з підвищеним ризиком дистальної коронарної емболізації, яка призводить до розвитку перипроцедурного інфаркту міокарда. Перкутанне коронарне втручання вперше виявленого стенозу трансплантатів з підшкірної вени розглядається як втручання з високим ризиком, оскільки атеросклеротична бляшка трансплантата з підшкірної вени дуже крихка та більш схильна до дистальної емболізації. Зведений аналіз п’яти РКД вказує на те, що інгібітори глікопротеїнів IIb/IIIa менш ефективні при втручаннях на трансплантатах з підшкірної вени, ніж на власних судинах. Кілька різних підходів вивчались щодо попередження дистальної емболізації частками розпаду, включаючи дистальну оклюзію / аспірацію, проксимальну оклюзію, відсмоктування, фільтрувальні засоби або стенти, вкриті сіткою. ⁴⁸⁴ На відміну від оклюдуючих засобів, дистальний захист із застосуванням фільтрів, пропонує невід’ємну перевагу, а саме – збереження антеградної перфузії та можливість здійснення ін’єкцій контрастних речовин. Зведені відомості, головним чином порівняльних досліджень різних фільтруючих засобів, виступають в підтримку застосування дистального емболічного захисту під час ПКВ на шунті з підшкірної вени. ^{485, 486} У РКД, в якому порівнювали різні засоби дистального захисту при ПКВ на шунті з підшкірної вени, єдиним незалежним предиктором розвитку МАСЕ впродовж 30 днів був об’єм бляшки, а не тип застосовуваного захисного засобу. ⁴⁸⁷ Досвід застосування інших засобів під час ПКВ на шунті з підшкірної вени, таких як стенти з сітки, обмежений.

Імплантація стентів з медикаментозним покриттям при ураженнях трансплантата з підшкірної вени пов’язане з меншим ризиком повторної реваскуляризації, ніж у випадку встановлення стентів без покриття. ^489–497 У реєстрі Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) 3063 процедур із застосуванням 4576 стентів (включаючи DES та BMS) при ураженнях трансплантата з підшкірної вени, частота летальних випадків у пацієнтів зі стентами з медикаментозним покриттям була меншою. ⁴⁸⁹ Тим не менш, у рандомізованому дослідженні ISAR-CABG (Is Drug-Eluting-Stenting Associated with Improved Results in Coronary Artery Bypass Grafts) не спостерігалося різниці стосовно рівня смертності, частоти інфаркту міокарда або тромбозу стента. ⁴⁹⁵

Довготривалі результати (до 7 років після проведення процедури) встановлення DES першого покоління, в порівнянні з BMS, при ураженнях трансплантата з підшкірної вени є задовільними, без наявності підвищеного ризику тромбозу стента та зі збереженням низької частоти рестенозу. ^{494, 496} В порівнянні з пацієнтами, що перенесли ПКВ з протезуванням власними коронарними судинами, хворі, що пройшли ПКВ з використанням трансплантату з підшкірної вени мають гірші довгострокові результати. ⁴⁹⁸

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: