Додаткові інвазивні діагностичні дослідження

Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження. Коронарна ангіографія не в змозі візуалізувати атеросклеротичне ураження артеріальної стінки. Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗД) дозволяє в режимі реального часу, томографічно встановити площу просвіту і склад бляшки, її розмір і розподіл. В результаті дифузного ураження і ремоделювання судин, коронарна ангіографія недооцінює масштаби і тяжкість захворювання в порівнянні із ВСУЗД. ⁶⁹⁹ Хоча ВСУЗД за своєю природою є інвазивним дослідженням, воно є встановленим стандартом для точного вимірювання розміру бляшок і виступає методикою, яка систематично використовується для визначення впливу різних препаратів на коронарні прогресуючі або регресуючі бляшки. ^{700, 701}

Кілька РКД, що стосувались визначення потенціалу ВСУЗД в зниженні рестенозу і несприятливих наслідків після імплантації BMS, мають суперечливі результати. Більшість з цих РКД зосереджені на оптимізації розширення просвіту стента за допомогою ВСУЗД. Виходячи з висновків мета-аналізів згодом припустили, що кращі клінічні та ангіографічні результати можуть бути отримані під супроводом ВСУЗД. ^702–704 В епоху DES, межу збільшення просвіту стента (5,0–5,5 мм²) було запропоновано розглядати в якості предиктора появи пізніх небажаних явищ. У підгрупі пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА, обсерваційні дослідження свідчать про те, що у супроводі ВСУЗД імплантований стент пов’язаний з поліпшенням виживаності при тривалому клінічному спостереженні. Використання інтракоронарного зображення також рекомендується пацієнтам з невдачами після встановлення стента, у тому числі рестенозом і тромбозом стента, з метою експлікації та коригування основних механічних факторів. У багатоцентровому дослідженні без критеріїв виключення, проведеному з метою встановлення частоти, предикторів і термінів виникнення тромбозу стента, було виконане заздалегідь заплановане субдослідження, в якому порівнювались результати ВСУЗД та ангіографічного супроводу імплантації DES. ⁷⁰⁶

ВСУЗД-супровідну DES імплантацію (до і після ПКВ у 63% врахованих випадків) проводили у 3349 із 8583 пацієнтів (39%). У багатофакторному аналізі з поправкою на схильність, ВСУЗД-супровід був пов’язаний зі зниженням частоти ідентифікованого або передбачуваного тромбозу стента (скоригований ВР 0,40; 95% ДІ 0,21–0,73; P=0,003), інфаркту міокарда (скоригований ВР 0,66; 95% ДІ 0,49–0,88; P=0,004) і основних небажаних серцево-судинних явищ (скоригований ВР 0,70; 95% ДІ 0,55–0,88; P=0,003) через 1 рік після встановлення стента. Відчутними обмеженнями цього дослідження були відсутність рандомізації та заздалегідь встановлених рекомендацій щодо виконання ВСУЗД.

Для забезпечення додаткових діагностичних результатів, крім звичайної сірої шкали ВСУЗД, використовувались й інші пристрої, що базуються на ультразвуку. Оцінка складу бляшки може бути додатково покращена шляхом аналізу повного радіочастотного сигналу з використанням різних діагностичних алгоритмів, в тому числі тих, які використовуються у «віртуальній гістології».

Оптична когерентна томографія. (ОКТ) заснована на світловий модальності внутрішньосудинного зображення з більш високою просторовою роздільною здатністю, ніж ВСУЗД (15 проти 150 мкм) і ідеально підходить для точного виявлення внутрішньо-просвітних структур. Також може бути визначений склад бляшки, у тому числі в присутності ліпідного скупчення і внутрішньо-просвітного тромбу. ⁷⁰⁷ Слід зазначити, що це єдиний метод, здатний забезпечити точні вимірювання товщини фіброзного потовщення і виявити навіть незначні порушення в потовщенні. ^{707, 708} Ранні стадії серцевої алотрансплантатної васкулопатії, що пов’язані з серйозними прогностичними наслідками, часто не помітні при ангіографії, але можуть бути візуалізовані завдяки ОКТ або ВСУЗД. Для отримання зображень при ОКТ потрібне повне видалення крові з просвіту судини, також це дослідження характеризується обмеженим проникненням до стінок судин і, отже, не в змозі цілком оцінити обсяги ураження бляшкою. Після імплантації стента, ОКТ є більш точною, ніж ВСУЗД, у виявленні малопомітних морфологічних деталей, включаючи неправильне встановлення стента, наявність залишкових пошкоджень і тромбів, пролапсу бляшки, хоча клінічну значимість цих наслідків ще належить визначити. ^{709, 710} Під час тривалих проведеннях подальших досліджень, ОКТ є більш точним, ніж ВСУЗД для оцінки навіть товщини неоінтими, приєднання та охоплення каркасу стента. Ці дані є важливими сурогатними маркерами ефективності та безпеки DES і часто використовуються для оцінювання нових DES. На основі недавнього ретроспективного обсерваційного дослідження було зроблено припущення, що ОКТ-супровідне стентування може поліпшити клінічні наслідки. ⁷¹¹ Завдяки дуже високій роздільній здатності, ОКТ використовують для виявлення основних механізмів виникнення невдач після встановлення стента, в тому числі рестенозу і тромбозу стента. ⁵¹⁶ Крім того, завдяки цьому дослідженню можна охарактеризувати неоінтімальну тканину всередині стента, включаючи виявлення неоатеросклерозу, який може бути пов’язаний між рестенозом всередині стента і тромбозом стента. ^{516, 712} Для визначення клінічного значення ОКТ необхідні подальші дослідження.

Тиск, що вимірюється при визначенні фракційного резерву кровоточу. Фракційний резерв кровотоку (ФРК) є діючим стандартом клінічної практики функціональної оцінки тяжкості ураження. ⁷¹³ Методи візуалізації відкривають цінну інформацію (тобто, дозволяють встановити мінімальну площу просвіту судини), але ФРК здатний забезпечити фізіологічну оцінку. Початкові дослідження показали, що порогове значення 0,75 було надійним для виявлення ішемічного пошкодження, але згодом критерій 0,80 отримав широке визнання і його клінічна роль була підтверджена за результатами досліджень. Оцінка ФРК є цінною для пацієнтів, які перенесли діагностичну коронарну ангіографію без попереднього неінвазивного функціонального тестування за наявності суттєвих пошкоджень і у пацієнтів з багатосудинним ураженням. Підхід до уникнення непотрібного лікування уражень, які є гемодинамічно незначними, був продемонстрований в випробуваннях DEFER і FAME (Fractional Flow Reserve Vs. Angiography for Multivessel Evaluation). ^{50, 51} Нещодавно, результати дослідження FAME II показали, що у пацієнтів зі стабільною ІХС, ПКВ з використанням DES, кероване ФРК, призвело до зменшення потреби в терміновій реваскуляризації, в порівнянні з медикаментозною терапією. ⁵⁴ Тоді як ФРК потребує максимальної і стабільної гіперемії (зазвичай її отримують шляхом внутрішньовенного введення аденозину), з метою спрощення досліджень та досягнення більш широкого застосування фізіологічного оцінювання були запропоновані нові методи і показники (в тому числі миттєвий показник iFR [instantaneous wave-free ratio]), які не ґрунтуються на запропонованій концепції максимальної гіперемії. Подальші дослідження повинні підтвердити значення цих нових показників в прийнятті клінічних рішень. ⁷¹⁴ Фракційний резерв кровотоку також можна встановити на усьому коронарному судинному дереві з використанням анатомічної інформації, отриманої завдяки багатозрізовій КТ. ^{715, 716} Хоча визначення ФРК у супроводі із КТ завдяки своїй неінвазивній природі є привабливою методикою, вона вимагає подальшої клінічної перевірки, перш ніж її клінічне застосування може бути виправдане.

Таблиця 55. Рекомендації щодо клінічного значення внутрішньо-коронарних методів діагностики

ФРК=фракційний резерв кровотоку; ВСУЗД=внутрішньосудинне ультразвукове дослідження; ОКТ=оптична когерентна томографія; ПКВ=перкутанне коронарне втручання.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: