Антикоагулянтна терапія

Дослідження REPLACE-2 (Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events 2) показало схожий результат застосування бівалірудину та попередньої блокади ГП IIb/IIIa з результатом застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) у поєднанні з запланованим інгібуванням ГП IIb/IIIa під час ПКВ при стабільній ІХС. ⁷⁸³ Згодом, дослідження ISAR-REACT 3 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment 3), яке проводилось серед пацієнтів, що проходили попереднє лікування клопідогрелем, показало аналогічні чисті клінічні результати застосування бівалірудину та НФГ, ⁷⁸⁴ але доза НФГ була вищою (140 МО/кг) за рекомендовану, що призвело до надлишку кровотеч у пацієнтів, які переважно проходили процедури через стегновий доступ. Зважаючи на результати первинних кінцевих точок і тенденцію до зниження ризику інфаркту міокарда, антикоагуляція із застосуванням НФГ та в/в болюсної терапії 70-100 МО/кг залишається стандартною антикоагуляційною терапією при елективному ПКВ. Серед пацієнтів, які перенесли ПКВ, з негативними біомаркерами, бівалірудин зменшив ризик кровотечі, не впливаючи на смертність і, отже, може розглядатися для використання у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотеч. ⁷⁸⁵

Таблиця 56. Рекомендації по антитромботичній терапії у пацієнтів зі стабільною ІХС, які проходять ПКВ

^a Клас рекомендації.

^b Рівень достовірності доказів.

^c Посилання

АСК=ацетилсаліцилова кислота; BMS=непокритий металевий стент; ІХС=ішемічна хвороба серця; ПАТТ=подвійна антитромбоцитарна терапія; DES=стент з медикаментозним покриттям; ГП=глікопротеїн; в/в=внутрішньовенно; ЗПА=захворювання периферичних артерій; ПКВ=перкутанне коронарне втручання; ІХС= ішемічна хвороба серця.

Дослідження STEEPLE (The Safety and Efficacy of Intravenous Enoxaparin in Elective Percutaneous Coronary Intervention Randomized Evaluation) продемонструвало низьку ймовірність розвитку кровотечі при внутрішньовенному введенні еноксапарину (0,5 мг/кг; P=0,01; 0,75 мг/кг; P=0,05) і на 57% меншу ймовірність виникнення масивної кровотечі при застосуванні обох доз (P<0,01 для обох доз) у порівнянні з НФГ з аналогічною ефективністю. ⁷⁸⁶ Проте, значна користь по відношенню до первинної кінцевої точки була виявлена тільки в групі лікування низькими дозами, яке було припинено достроково через незначну тенденцію до надмірної смертності, не пов’язаною з ішемічними подіями і, яка не була підтверджена протягом річного подальшого спостереження. ⁷⁸⁷ Недавній мета-аналіз підтвердив сприятливий профіль безпеки. ⁷⁸⁸

Це дослідження передбачає, що ймовірно слід брати до уваги низьку дозу ривароксабану (2,5 мг двічі на добу) для пацієнтів, які отримують АСК та клопідогрель після розвитку ГКС, зокрема після STEMI. ⁸⁵⁷

Однак, фаза ІІІ дослідження апіксабану, ще одного антагоніста фактора Ха, (Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events 2 [APPRAISE-2]), ⁸⁵⁸ в якій порівнювалась комбінація повної дози апіксабану (5 мг двічі на добу) та ПАТТ із власне ПАТТ, була припинена на початку з міркувань безпеки, пов’язаних з підвищенням ризику кровотечі за відсутності ефективності лікування ІХС у пацієнтів з високим ризиком розвитку ГКС. Зокрема, популяція дослідження мала вищий показник супутніх захворювань, і апіксабан застосовувався в повній дозі для попередження кардіо-емболічного інсульту при неклапанній фібриляції передсердь.

Нарешті, дарексабан та дабігатран досліджувались у фазі ІІ досліджень з визначення оптимальної дози у пацієнтів після ГКС. ^{859, 860} В обох випадках спостерігалося дозо-залежне зростання частоти значних кровотеч, але за цих умов не було ознак додаткової ефективності при додатковому застосуванні антикоагулянтів при антитромбоцитарній терапії.І навпаки, у фазі ІІ досліджень з визначення оптимальної дози ривароксабану та апіксабану було продемонстровано вищу дозо-залежну частоту проявів значних кровотеч при значно нижчих показниках смертності, інфаркту міокарда або інсульту, ніж при використанні плацебо замість ривароксабану і подібною тенденцією для апіксабану. ^861,862 Фармакологічні характеристики пероральних антикоагулянтів прямої дії узагальнено в Таблиці 14.

Таблиця 57. Фармакологічні характеристики новітніх пероральних антикоагулянтів

T_max=час досягнення піку концентрації в плазмі; b.i.d.=двічі на добу; BRCP=білок резистентності раку молочної залози.

Підбиваючи підсумки, слід зазначити перспективність ролі пероральних антикоагулянтів прямої дії в комбінації з ПАТТ у вторинній профілактиці ГКС. Проте незавершеність тлумачення сукупності проявів цього класу препаратів вимагає подальшого проведення їх дослідження.

Антикоагуляція під час перкутанного коронарного втручання у пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти. Вагома частка пацієнтів (6–8%), які проходять ПКВ, мають показання до довготривалого застосування пероральних антагоністів вітаміну К (АВК) або новітніх пероральних антикоагулянтів (НПАК) через різні компрометуючі стани, такі як фібриляція передсердь з помірним чи високим ризиком емболії, наявність штучних клапанів серця або венозного тромбоемболізму. Переривання терапії АВК може призвести до підвищення ризику виникнення тромбоемболії. ⁸⁶³ Перкутанне коронарне втручання може бути непростим процесом з повною антикоагуляцією за допомогою АВК або НПАК.

При елективному ПКВ додаткова антикоагуляція може не знадобитися, якщо міжнародне нормалізаційне співвідношення (МНС) складає >2,5. Найкращим вибором має бути радіальний доступ задля зменшення ризику виникнення перипроцедурної кровотечі.

Пріоритетною стратегією має бути ПКВ без переривання терапії АВК, аби уникнути перехідної терапії, яка може призвести до більшої кровотечі або ішемічних ускладнень. Крім того, слід уникати застосування інгібіторів ГП IIb/IIIa, крім невідкладних випадків.

В першу чергу, ПКВ у пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти, має проводитися через радіальний доступ із застосуванням додаткових парентаральних антикоагулянтів, незалежно від часу прийому останньої дози перорального антикоагулянта. За умови короткотривалої дії в 25 хвилин та меншого ризику кровотечі, бівалірудин – застосовують під час процедури та негайно припиняють прийом після первинного ПКВ – може мати переваги над НФГ або еноксапарином, особливо якщо пацієнти знаходяться під дією дабігатрану. Еноксапарин має бути парентеральним антикоагулянтом вибору у випадках попереднього застосування анти-Ха інгібітора прямої дії (ривароксабан або апіксабан), щоб уникнути перехресної реактивності. Крім невідкладних ситуацій, слід загалом уникати застосування інгібіторів ГП IIb/IIIa.

Антитромботична терапія після перкутанного коронарного втручання у пацієнтів, яким необхідні пероральні антикоагулянти. Довготривалий вплив на пацієнтів потрійної терапії пов’язаний з високим ризиком кровотечі. ⁸⁶⁴ Смертельні кровотечі виникають в 1 з 10 випадків кровотеч, половина з яких має внутрішньочерепне походження, а половина – кишково-шлункове. ⁸⁶⁵ Докази надто непевні для надання чітких рекомендацій. ^{866, 867} Потрійна терапія, що складається з АСК, клопідогрелю та НПАК, після ПКВ має проводитися тільки при наявності особливих показань (тобто пароксизмальна, стійка або перманентна фібриляція передсердь з оцінкою за шкалою CHA₂DS₂-VASc (до її складу входять наступні показники: серцева недостатність, гіпертензія, вік ≥ 75 [подвоєний], цукровий діабет, інсульт [подвоєний] – захворювання судин, вік 65–74 роки та статева приналежність [жінки]) ≥ 2; штучний клапан; тромбоз глибоких вен або наявність легеневої емболії в минулому чи зараз).

Потрійна терапія повинна мати обмежену тривалість в залежності від клінічної картини, ризику тромбоемболії (оцінка за шкалою CHA₂DS₂-VASc) та кровотечі за шкалою HAS-BLED (до її складу входять наступні показники: гіпертензія, порушення функції нирок та печінки, наявність інсульту, схильність або наявність в анамнезі кровотеч, нестабільне МНС, похилий вік, наркотична / алкогольна залежність). Слід уникати застосування прасугрелю або тікагрелору як частини потрійної терапії, через недостатньо встановлену ефективність та більший ризик виникнення значних кровотеч у порівнянні з клопідогрелем (ВР 4,6; 95% ДІ 1,9–11,4; P<0,001) у неекспериментальному дослідженні. ⁸⁶⁸ Слід застосовувати засоби захисту кишково-шлункового тракту з блокатором протонного насосу. Інтенсивність дозування пероральних антикоагулянтів слід ретельно відстежувати з метою досягнення МНС 2,0–2,5 у випадку застосування АВК та застосування меншої перевіреної дози, аби запобігти розвитку інсульту у випадках застосування НПАК (дабігатран в дозі 100 мг двічі на добу; ривароксабан в дозі 15 мг один раз на добу тощо).

Складно давати рекомендації щодо типу стента (DES або BMS) за відсутності інформативних відомостей. Хоча ПАТТ зазвичай рекомендується впродовж щонайменше 1 місяця після встановлення BMS та впродовж 6 місяців після встановлення DES, ризик тромбозу стента (та інших очікуваних ішемічних проявів) від 1 до 12 місяців після стентування подібний для обох видів стента. ^{124, 352, 869} Крім того, останні відомості щодо ризиків побічної дії у пацієнтів, які припинили застосування ПАТТ ⁶⁴⁸ та пацієнтів, що пройшли некардіологічне хірургічне втручання, передбачають відсутність різниці між DES або BMS. ⁶⁶³ До появи відомостей рандомізованих досліджень ця спеціальна група рекомендує надавати перевагу DES нового покоління над BMS у пацієнтів, що потребують застосування пероральних антикоагулянтів та знаходяться в групі низького ризику кровотечі (оцінка за шкалою HAS-BLED ≤ 2). Серед пацієнтів, що пройшли ПКВ та потребують застосування пероральних антикоагулянтів, і знаходяться в групі високого ризику (оцінка за шкалою HAS-BLED ≥ 3) кровотечі, вибір між BMS та DES нового покоління слід робити індивідуально.

Відмова від застосування АСК під час продовження прийому клопідогрелю вивчалась у дослідженні WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing), яке рандомізувало 573 пацієнтів, які застосовують подвійну терапію пероральним антикоагулянтом та клопідогрелем (75 мг на день) або потрійну терапію пероральним антикоагулянтом, клопідогрелем та АСК в дозі 80 мг на добу. Лікування продовжувалося протягом 1 місяця після встановлення BMS у 35% пацієнтів та протягом 1 року після встановлення DES у решти 65%; спостереження продовжувалося протягом 1 року. ⁸⁷⁰ Перкутанне коронарне втручання було проведено з використанням АВК у половини пацієнтів, а третина пацієнтів страждала на ГКС без елевації сегмента ST. Основний показник будь-якої кровотечі за шкалою TIMI був значно нижчим при застосуванні подвійної терапії (19,5% у порівнянні 44,9%; ВР 0,36; 95% ДІ 0,26–0,50; P<0,001). Показники інфаркту міокарда, інсульту, РЦС або тромбозу стента значно не відрізнялися, але рівень загальної смертності був нижчим в групі подвійної терапії (подвійна терапія: 2,5% в порівнянні з потрійною: 6,4%; P=0,027) впродовж одного року. Однак, відмінності були викликані незначними кровотечами, оскільки частота виникнення значних кровотеч не була значно нижчою, у більшості пацієнтів (74%) застосовувався доступ через стегнову вену, а потрійна терапія застосовувалася впродовж одного року. Хоча дослідження було занадто малим аби оцінити наслідки ішемії, подвійна терапія клопідогрелем та пероральним антикоагулянтом може розглядатися в якості альтернативи потрійній терапії у пацієнтів з групи високого ризику розвитку кровотечі.

Таблиця 58. Рекомендації щодо антитромботичного лікування у пацієнтів, що пройшли ПКВ та потребують застосування пероральних антикоагулянтів

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання

ГКС=гострий коронарний синдром; АСК=ацетилсаліцилова кислота; BMS=непокритий металевий стент; CHA2DS2-VASc=зупинка серця, гіпертензія, вік ≥75 [подвоєний], діабет, інсульт [подвоєний] – захворювання судин, вік 65–74 та статева приналежність [жінки]; DAPT= подвійна антитромбоцитарна терапія; DES=стент, що виділяє лікарський засіб; НПАК=новітні пероральні антикоагулянти; HAS-BLED=гіпертензія, порушення функції нирок та печінки, інсульт, наявність кровотеч в історії хвороби або схильність до них, нестабільний міжнародний індекс нормалізації, похилий вік, наркотики/алкоголь; МНС= міжнародне нормалізаційне співвідношення; ЛШ=лівий шлуночок; ПКВ=перкутанне коронарне втручання; Стабільна ІХС=стабільна ішемічна хвороба серця; НФГ=нефракціонований гепарин.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: