Дифференциальный диагноз. Рак следует дифференцировать с зобом, аденомой, тиреоидитами, кровоиз­лиянием в щитовидную железу.

Рак следует дифференцировать с зобом, аденомой, тиреоидитами, кровоиз­лиянием в щитовидную железу.

Аденома и узловой зоб, в отличие от рака, имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, в течение длительного времени не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно.

При остром и подостром течении тиреоидита наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, повышается температура, появляется сла­бость, головная боль. Железа становится болезненной при пальпации, в кро­ви обнаруживают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.

Аутоиммунные тиреоидиты характеризуются очаговым или диффузным увеличением щитовидной железы. При зобе Хашимото железа равномерно и диффузно увеличена, консистенция ее- плотноэластическая, иногда в толще ткани прощупываются узловые образования. Заболевание сопровождается симптомами гипотиреоза, повышением титра антител к тиреоцитам и тиреоглобулину. При зобе Риделя увеличенная железа имеет очень плотную конси­стенцию за счет разрастания соединительной ткани.

Кровоизлияние. В отличие от рака, при котором узел растет постепенно, при кровоизлиянии увеличение щитовидной железы происходит в течение нескольких часов. Это сопровождается болезненным напряжением в области шеи, болью при глотании, одышкой.

Диагностика

Клинические данные у многих больных не позволяют решить вопрос о природе изменений в щитовидной железе. Поэтому большинство больных раком поступают на оперативное лечение в хирургические отделения общего профиля с диагнозом узлового зоба.

• Запомните обязательно!

Клинический минимум обследования при наличии узла в щитовидной железе включает:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы,

• рентгенографию легких,

• пункцию железы и (или) лимфатических узлов.

Ультразвуковое исследование является стандартным методом исследова­ния щитовидной железы и единственным инструментальным методом, ис­пользуемым для скрининга. УЗИ позволяет дифференцировать плотные и кистозные образования, обнаружить непальпируемые опухоли и метастазы в регионарные шейные лимфатические узлы.

На эхограмме рак щитовидной железы представляет собой гипоэхогенный узел неоднородной структуры с неровными и нечеткими контурами.

Узел часто содержит микрокальцинаты. Наличие микрокальцинатов - важный, но не всегда специфичный признак злокачественной опухоли.

УЗИ дает возможность выявить узлы менее одного сантиметра в диаметре, которые при раке чаще, чем при доброкачественных образованиях, имеют неровные контуры и неоднородную внутреннюю структуру. Иногда удается увидеть прорастание узла за пределы капсулы железы. Под контролем УЗИ легче пунктировать узловые образования небольших размеров.

Пункция щитовидной железы или увеличенных лимфатических узлов по­зволяет установить точный диагноз у 55-90% больных. У большинства боль­ных удается на основании цитологического исследования решить вопрос о гистологическом строении опухоли. Эффективность исследования повыша­ется при пункции под контролем УЗИ

Пункцию выполняют тонкой иглой. Вращательных движений иглой не де­лают. Мазки окрашивают по Паппенгейму.

Важное диагностическое значение имеет пункция увеличенных шейных лимфатических узлов. Она позволяет диагностировать непальпируемый рак щитовидной железы, исключить лимфогранулематоз, туберкулез и другие заболевания.

Из других специальных методов обследования по показаниям используют сцинтиграфию и компьютерную томографию.

Сцинтиграфия основана на избирательном поглощении радиоактивного йода нормальной тканью щитовидной железы. Опухолевые клетки иногда накапливают его в меньшем количестве, чем нормальные, что проявляется «дефектом» накопления изотопа в том или ином участке органа.

Изотопное исследование позволяет обнаружить опухоль щитовидной же­лезы диаметром 0,8-1,0 см, но установить природу образования невозможно. Поэтому для дифференциальной диагностики его не используют, а применя­ют для контроля за оставшейся после операции частью щитовидной железы. С этой целью его рекомендуют производить через 2 недели после операции.

Кроме того, изотопное сканирование используют при подозрении на ме­тастазы опухоли. Однако диагностика метастазов с помощью сцинтиграфии возможна лишь при отсутствии нормально функционирующей ткани щито­видной железы, поскольку последняя поглощает радионуклид интенсивнее, чем метастазы рака.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются редко, но позволяют судить о структуре и контурах обнаруженных узлов, прорастании опухоли за пределы органа.

Для рака характерны неровность контуров, иногда видно распространение опухоли на клетчатку или соседние органы. При магнитно-резонансной томо­графии вокруг узла удается увидеть псевдооболочку, целость которой при аденомах всегда сохраняется, а при папиллярном раке частично разрушается, что может служить дифференциальным отличием между доброкачественным и злокачественным процессом.

Другие методы обследования (пневмотиреоидография, артериография, тиреолимфография, термография) потеряли свое значение.

Сложной задачей остается распознавание рака щитовидной железы в на­чальной стадии. Даже в условиях стационара правильный диагноз до опера­ции удается установить лишь у 60% больных. У остальных новообразование обнаруживают при исследовании удаленного препарата.

Это заставляет строго придерживаться тактических принципов:

удалять узловые образования в щитовидной железе;

всегда выполнять срочное гистологическое исследова­ние удаленного препарата при операции по поводу узло­вого зоба или других заболеваний щитовидной железы.

Случай из практики

Больная оперирована в хирургическом отделении по поводу узлового зоба. Выполнена резекция железы. В удаленном препарате обнаружен узел размером 2,5x2,0 см неравномерной плотности, на разрезе неоднородный. На этом операция закончена.

Экспертная оценка.

Тактика неправильна. Необходимо срочное гистологическое исследование. Узел может оказаться медуллярным или недифференцированным раком щито­видной железы, в этом случае сразу должна быть выполнена тиреоидэктомия.

Лечение

Рак щитовидной железы может быть излечен только путем хирургическо­го вмешательства. Лучевое лечение, химио- и гормонотерапия используются с паллиативной целью или в дополнение к операции.

Хирургическое лечение. Выбор схемы лечения и объем операции зави­сят от гистологического строения и распространенности опухоли. Чисто оперативным лечением можно ограничиться только при папиллярном и фол­ликулярном раке I и II стадий. При этом энуклеация опухолевого узла явля­ется заведомо нерадикальной операцией.

• Запомните обязательно!

Радикальные операции: внекапсулярное удаление доли железы с перешейком, субтотальная резекция и тиреоидэктомия

Внекапсулярное удаление пораженной доли щитовидной железы вместе с перешейком является минимально допустимой операцией (рис.9.3). Она по­казана при небольших папиллярных и фолликулярных опухолях.

Во всех остальных случаях выполняют субтотальную резекцию щито­видной железы или тиреоидэктомию. При этом у больных с метастазами в шейные лимфатические узлы одновременно производят футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи с лимфатическими узлами на стороне поражения или операцию Крайля.

Рис. 9.3. Объем оперативных вмешательств при раке щитовидной железы. 1-1. Резекция доли с перешейком. 2-2. Субтотальная резекция. 3-3. Тиреоидэктомия.

Лучевое лечение. При раке щитовидной железы III стадии, а также при медуллярной и недифференцированной формах опухоли необходимо комби­нированное лечение. Выполняют субтотальную резекцию, а при поражении обеих долей или недифференцированной опухоли - тиреоидэктомию с одно­временным удалением шейных лимфатических узлов.

Если гистологическое строение опухоли известно заранее, то при недиф­ференцированной форме предпочтительно начать с лучевой терапии в дозе 30-40 Гр на область шеи, а через 2-3 недели выполнить оперативное вмеша­тельство. При сомнении в радикальности вмешательства лучевое лечение проводят в послеоперационном периоде.

При невозможности радикальной операции назначают лучевую терапию в суммарной дозе 60-70 Гр в виде наружно дистанционного облучения или путем введения радиоактивного йода (I). Последний метод показан у боль­ных с отдаленными метастазами. Предварительно должна быть выполнена тиреоидэктомия. Лечение радиоактивным йодом эффективно при опухолях фолликулярного и папиллярного строения.

Химиотерапия дает временный эффект. Часто используют доксорубицин и эпирубицин, которые приводят к ремиссии в среднем у 30-35% больных. Менее эффективны цисплатин и блеомицин. Лечение другими противоопу­холевыми препаратами безуспешно. Комбинация доксорубицина с цисплатином имеет преимущество перед назначением одного препарата.

Гормонотерапия используется в качестве заместительной терапии после удаления щитовидной железы. Она также применяется при запущенных формах или при появлении метастазов после специального лечения. Направ­лена на подавление продукции тиротропного гормона. Назначают левотироксин, тиреокомб и другие синтетические гормональные препараты.

Отдаленные результаты лечения

Результаты лечения рака щитовидной железы в целом благоприятны. Де­сятилетнего выздоровления удается достичь у 85-93% больных папиллярным и у 75-85% фолликулярным раком. Отдаленные результаты при отсутствии регионарных метастазов благоприятны при всех типах операций.

Результаты лечения больных медуллярным раком хуже. В течение 10 лет в живых остается немногим более половины заболевших. Лечение недиффе­ренцированного рака щитовидной железы еще менее эффективно. Большин­ство больных погибает в течение ближайших 1-2 лет после лечения.

Диспансерное наблюдение

Больные, перенесшие тиреоидэктомию или субтотальную резекцию щито­видной железы, нуждаются в заместительной терапии тиреоидином на про­тяжении продолжительного времени. Других реабилитационных мер обычно не требуется.

Диспансеризация излеченных. Своевременное обнаружение рецидива ра­ка щитовидной железы позволяет добиться излечения или значительного продления жизни больных с помощью повторной операции или лечения ра­диоактивным йодом.

Запомните обязательно!

Больных, излеченных от рака щитовидной железы, сле­дует предупредить о необходимости незамедлительного обращения к врачу при появлении любых уплотнений или безболезненных узелков на шее.

Больные раком щитовидной железы подлежат пожизненному диспансер­ному наблюдению. В течение первого года после излечения осмотр больного проводят через каждые 3 месяца. В течение второго года - 1 раз в полгода. Начиная с третьего года осмотр проводится ежегодно.

Для диагностики рецидива проводят физикальное обследование, ультра­звуковое сканирование шеи и рентгенологическое исследование грудной клетки. У лиц, излеченных от папиллярного и фолликулярного рака, иссле­дуют содержание тироглобулина в сыворотке крови, у оперированных по поводу медуллярного рака - концентрацию кальцитонина.

Пациенты, получающие заместительную терапию, за 1 мес. до обследова­ния прекращают прием гормонов. Высокая концентрация гормонов в сыво­ротке крови служит основанием для сканирования с ^Ш1.

При обследовании излеченных подозрение на рецидив рака возникает в случае обнаружения узлового образования в области щитовидной железы, увеличенных лимфатических узлов на шее или округлых теней на рентгено­грамме легких. Такие больные подлежат срочному направлению в онкологи­ческий диспансер.

Вопросы тестового контроля

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: