ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология и патогенез шизофрении стали предме­том специального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу Э

Этиология и патогенез шизофрении стали предме­том специального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функции половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие и в других последую­щих исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывалось с нарушением белкового обмена и накоп­лением в организме больных азотистых продуктов распада. И в сравнительно недавнее время идея о токсической природе шизофрении была представлена попыткой получить в сыворотке крови у больных с этим заболеванием специальное вещество — торак-сеин. Однако идея о наличии у больных шизофренией какого-то специфического вещества не получила даль­нейшего подтверждения.

В сыворотке крови больных шизофренией присут­ствуют токсические продукты, но они не отличаются особой специфичностью, свойственной только больным шизофренией. Они присутствуют и у других психиче­ски больных и при некоторых состояниях у здоровых лиц. Вместе с тем степень их выраженности находится в зависимости от злокачественности шизофренического процесса. Эти токсические вещества обладают рядом свойств. Они характеризуются мембранотропным дей­ствием, повреждая мембраны клеток. В эксперименте выявляется также тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной ткани эмбриона. Нарушение развития ЦНС отмечено и у эмбрионов, получаемых при искусственном прерывании беременности у женщин, страдавших шизофренией. Повреждающее действие так называемого активного

фактора при шизофрении клеток нервной системы приводит к образованию мозговых аутоантигенов и аутоантител. Степень присутствия их находится также в соответствии со злокачественностью болезненного процесса. Эти данные свидетельствуют об определен­ных биологических нарушениях, возникающих в дея­тельности организма больных шизофренией. Однако нет достаточной ясности в понимании механизмов, формирующих эти нарушения, и условий, способствую­щих их возникновению.

В последние годы были достигнуты определенные успехи в биохимическом изучении шизофрении, поз­воляющие сформулировать биохимические гипотезы ее развития.

Наиболее представительными являются так называ­емые катехоламиновые и индоловые гипотезы. Пер­вые основаны на предположении о роли дисфунк­ции норадреналина и дофамина в механизмах нару­шения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией. Сторонники индоловых гипотез считают, что поскольку серотонин и его метаболизм, а также другие индоловые производные играют важную роль в механизмах психической деятельности, то дисфункция этих веществ или компонентов их обмена может при­вести к возникновению шизофрении. По сути близка к описанным выше концепциям и идея о связи шизо­френического процесса с нарушением функций фер­ментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов.

Установлена роль наследственной патологии в воз­никновении шизофрении. Наследственная отягощен-ность у больных шизофренией этим же заболеванием в несколько раз выше, чем среди обычного населения, причем в характере наследственной отягощенности обнаруживается определенная закономерность. При шизофрении у родителей риск заболеть для пробанда шизофренией во много раз выше, чем при наличии этого заболевания у более далеких родственников; достоверна связь развития шизофрении у лиц с их биологическими родителями, а не приемными и т. д. Установлена также определенная связь между типом проявления цшзофрении у пробанда и его родственни­ков, включая и родителей. Кроме того, исследованиями последнего времени установлены некоторые общие ха­рактеристики обменных процессов и интеллектуальных

особенностей больных шизофренией и их близких род­ственников, особенно родителей.

Однако отсутствие конкретных характеристик, оп­ределяющих возникновение и формирование биологи­ческих расстройств при шизофрении в сочетании с типичными психопатологическими проявлениями, соз­дает возможность для построения различных умозри­тельных концепций о природе шизофрении. Так, среди многих зарубежных психиатров, основывающихся на прагматических или идеалистических философских взглядах, используются фрейдистские методологиче­ские положения для объяснения сущности шизофре­нии. Шизофрения рассматривается ими "как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможности полноценного приспособления объяс­няют особой дефектностью личности, сформированной в результате неправильных интерперсональных внутри-семейных отношений в раннем детском возрасте. Такие соображения о природе шизофрении были опро­вергнуты. Показано, что риск возникновения шизофре­нии у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутри-семейных отношений в них, а наследственной отяго-щенностью.

Настоящие данные позволяют сформулировать с достаточным основанием теорию о природе шизофре­нии как о полигенном заболевании с предрасположе­нием к своеобразной форме нарушений деятельности организма, реализующимися в условиях взаимодей­ствия со средовыми факторами.

ДИАГНОСТИКА

Шизофрения отличается большим спектром клини­ческих проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагно­стическими критерями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстрой­ства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных прояв­лений, нарушение мышления и межличностных отно­шений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от

экзогенных, аффективных психозов, в частности мани­акально-депрессивного психоза, а также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в свя­зи с определенными вредностями (токсический, инфек­ционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преоб­ладанием галлюцинаторных и чаще зрительных расст­ройств.

При аффективных психозах не наблюдается изме­нений личности, свойственных шизофрении. Психопа­тологические'проявления исчерпываются главным об­разом аффективными расстройствами. В процессе ди­намики заболевания не наблюдается усложнения синдромов. Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении (периодическая форма, так как с этой формой шизофрении приходится проводить дифферен­циальную диагностику) имеется тенденция к усложне­нию приступов, т. е. аффективные приступы в даль­нейшем трансформируются в аффективно-бредовые, кататоно-онейроидные и т. д.

Дифференциальная диагностика шизофрении с не­врозами и психопатиями необходима при вялом, неактивном течении шизофренического процесса. Здесь помогает выявление наличия шизофренического типа изменения личности, особенностей неврозоподобных или психопатоподобных расстройств. Психопатоло­гическая симптоматика при психопатиях связана с межличностными отношениями, в то время как психопатоподобная симптоматика определяется прогре-диентным процессом. При неврозах имеются опреде­ленные психогенные вредности, обусловливающие их возникновение. Динамика невроза также отлична от динамики неврозоподобного проявления шизофрении.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время имеются большие возможности для лечения больных шизофренией. Большой арсенал психотропных средств с широким спектром действия позволяет проводить дифференцированную терапию с учетом особенностей проявления заболеваний. При выраженных психотических расстройствах с преобла­данием бредовых и галлюцинаторных расстройств,

состояний возбуждения применяются такие нейролеп-тики, как тиопроперазин, галоперидол и т. д., с пре­обладанием кататонических расстройств — этапера-зин, френолон и др. Следует остановиться на лечении острых состояний шизофрении, протекающих с повы­шенной температурой тела, т. е. фебрильных присту­пов. Для лечения больных с фебрильными приступами применяют аминазин в высоких дозах и электросудо­рожную терапию. Другие нейролептики не рекоменду­ются. Некоторые больные плохо переносят аминазин, в этих случаях целесообразно вместе с этим препа­ратом назначать внутривенно сибазон. При неэффек­тивности указанных мер при дальнейшем повышении температуры тела и признаках нарастания отека мозга необходимо переходить к электросудорожной терапии.

В тех случаях, когда в картине заболевания пре­обладают негативные расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимули­рующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует наз­начать антидепрессанты. При сложных психопато­логических синдромах возможна комбинация препара­тов, включающая различные нейролептики, антидеп­рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традицион­ных методов, как инсулиношоковая и, в крайних слу­чаях, электросудорожная терапия. Инсулиношоковая терапия показана больным с острыми проявлениями шизофренического процесса и соматически ослаблен­ным, электросудорожная — больным, резидентным к терапии другими методами, и с хроническими депрес­сивными состояниями.

Важная роль в возвращении больных шизофре­нией к полноценной жизни советскими психиатрами отводится социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи преду­смотрены различные формы лечебно-трудового и соци­ального воздействия на больных шизофренией.

Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных пред­приятий. Остальные преимущественно инвалиды II и реже I и III групп. Больные, имеющие III группу инвалидности, работают в специализированных цехах, а больные II группы — в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Подбор видов

труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней про­фессиональной подготовки. При невозможности зани­маться прежней работой больной может пройти про­фессиональное обучение и овладеть новой специаль­ностью.

ПРОФИЛАКТИКА

Вопросы профилактики шизофрении составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточ­ность знаний об этиологии шизофрении не позволяет разработать эффективные меры первичной профилак­тики заболевания. Первичная профилактика шизофре­нии в настоящее время ограничивается пока медико-генетическими консультациями. Специалисты инфор­мируют супругов, в роду которых были психически больные или один из супругов страдает шизофренией, о риске возникновения шизофрении у их будущих де­тей. Для мероприятий вторично и третично профи­лактики применяются как медикаментозные, так и реабилитационные средства. При раннем выявлении больного, своевременном его лечении с назначением поддерживающей терапии можно не только предупре­дить развитие выраженных психических расстройств, но и сохранить возможность для больного пребывания в обществе и семье. Для обеспечения стойкости и эффективности социально-профессионального приспо­собления больного в жизни необходимы меры социаль­ной реабилитации.

Решение вопроса о реабилитации представля­ет определенную сложность, связанную в первую оче­редь с крайним полиморфизмом шизофрении, наличием различных форм течения и стадий заболевания. В связи с этим подход к реабилитации больных шизофренией должен быть индивидуальным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитацион­ные мероприятия проводятся в госпитальных или во внебольничных условиях.

К вариантам госпитальной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальней­шим возможным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в днев-

ные стационары. Целесообразно проведение реабили­тационных мероприятий по методу единой комплексной программы, особенно в тех случаях, когда больному необходимо привить какие-либо новые трудовые навы­ки, например производственные или сельскохозяйст­венные, если речь идет о сельской местности.

Большая роль в проведении амбулаторной (вне-больничной) реабилитации больных шизофренией принадлежит врачам районного психоневрологическо­го диспансера. Хорошо зарекомендовали себя также психиатрические кабинеты, открытые на базе медико-са­нитарных частей крупных промышленных предприятий, где работают и больные шизофренией. Реабилитация, проводимая на производстве, позволяет значительно сократить число социально дезадаптированных больных шизофренией. Однако успех реабилитационных меро­приятий во многом зависит от сочетания трудовой активности и регулярного проведения поддерживающей терапии.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА Больные, страдающие шизофренией, как правило, в связи с неспособностью отдавать отчет в своих по­ступках или руководить своими действиями признают­ся невменяемыми и направляются в психиатрическую больницу на лечение. К разряду исключений относятся случаи приступообразной шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа многолет­ней глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание боль­ного вменяемым. Значительную сложность вызывает экспертиза малопрогредиентных, вялотекущих случаев и постпроцессуальных психопатоподобных состояний. Оценка дееспособности больных шизофренией при совершении гражданских актив (заключение брака, имущественные сделки, завещания и т. д.) определяг ется главным образом психическим состоянием больно­го в момент совершения этих актов. Гражданские акты, совершенные больным в- психотическом состоя­нии или пациентом с выраженными изменениями лич­ности, юридической силы не имеют. В других же слу­чаях возможно признание больного дееспособным.

Больные шизофренией признаются негодными к не­сению воинской службы.

Глава 25

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: