| Дата: число, месяц, год
|
|
| Дорога
|
|
| Перегон или станция
|
|
| № поезда
|
|
| Сообщение поезда
|
|
| Общее время задержки
|
|
| Филиал формирования, количество вагонов, населенность поезда/вагона
|
|
| Номер вагона (вагонов), приписка, (указать номер вагона по порядку с головы поезда)
|
|
| Виды, сроки и место ремонта
(КВР, КР, ДР) и ТО-3
|
|
| Тип локомотива, депо приписки, Ф.И.О. машиниста
|
|
| Источник задымления
|
|
| Степень повреждения вагона
|
|
| Кем (чем) выявлена неисправность
|
|
| Хронология событий
| - время обнаружения
- принятые меры
- расцепка состава
- вызов пожарного поезда (расчётов)
- локализация очага возгорания
- подача напряжения
- объединение состава
- и т.д.
|
| Вероятная причина возникновения задымления
|
|
| Вагон отцеплен (не отцеплен)
|
|
| Принятые меры для устранения неисправности
|
|
| Последняя станция ПТО, расстояние до неё (км)
|
|
| Материалы расследования (акты, объяснительные, протоколы, хронологии, фото при наличии)
|
|
| Время прибытия поезда на следующую по ходу движения поезда станцию ПТО
|
|
| Время и дата отправления поезда из пункта формирования/оборота
|
|
| Время и дата прибытия поезда в пункт оборота/формирования
|
|
| Ф.И.О. ЛПН, номер телефона
Ф.И.О. ПЭМ
Ф.И.О. проводника
|
|
| Ф.И.О. лиц проводивших расследование
|
|
| Ф.И.О. и должности выехавших на расследование
|
|
| Дополнительная информация
(вся информация не указанная в пунктах таблицы)
|
|